原醛症PPT课件.ppt

原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。,1,继发性高血压的患病率是多少？,从上个世纪60年代的1.0升高到1985年4.4，近年有报道10.0。教科书及高血压专著认为约5%Mossol报道一组患者，期高血压中，原发性醛固酮增多症发病率占7，期占8，期占13。真实数据无人知道！全国患病率达18.8%（约1.6亿）统计时如何进行高血压鉴别诊断？具体到每一位患者鉴别原发、继发是很不容易的。推测：继发性高血压的患病率肯定高于文献记载。,2,继发性高血压的常见病因,肾实质性高血压肾血管性高血压内分泌性高血压主动脉缩窄药物诱发的高血压机械性血流障碍外源性妊娠高血压综合征睡眠呼吸暂停综合症,3,内分泌性高血压的常见病因,甲状腺甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症,肾上腺原发性醛固酮增多症库欣氏综合征嗜铬细胞瘤先天性肾上腺增生性异常综合征糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进肾上腺转移癌,甲状旁腺甲状旁腺功能亢进,垂体肢端肥大症,4,原发性醛固酮增多症（简称原醛症）,原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。,5,组织学,皮质：由外内球状带：盐皮质激素束状带：糖皮质激素网状带：氮皮质激素髓质：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素（85%）,6,1.肾上腺醛固酮腺瘤,发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤，即经典的Conn综合征。是原醛症主要病因，临床最多见的类型，占65%80%，以单一腺瘤最多见，左侧多于右侧；双侧或多发性腺瘤仅占10%；个别患者可一侧是腺瘤，另一侧增生。瘤体直径12cm之间，平均1.8cm。重量多在36g之间，超过10g者少见。肿瘤多为圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织有明显边界，切面呈金黄色，腺瘤主要由大透明细胞组成，这种细胞比正常束状带细胞大23倍。光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞，以及大小不同的“杂合细胞”。“杂合细胞”表现了球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状，显示球状带细胞的特征。醛固酮瘤的成因不明，患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。,7,2.特发性醛固酮增多症,简称特醛症，即特发性肾上腺皮质增生，占成人原醛症10%30%，而占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加趋势。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性。增生的皮质可见微结节和大结节。增生的肾上腺体积较大，厚度、重量增加，大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节都无包膜，这是病理上和腺瘤的根本区别。光镜下可见充满脂质的细胞，类似正常束状带细胞。结节大都呈散在分布，也可呈簇状。特醛症的病因还不清楚。特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加。有的学者认为，特醛症的发病患者的球状带对AT的过度敏感，用ACEI类药物，可使醛固酮分泌减少。还有的学者提出特醛症发病机制假说：中枢神经系统中某些血清素能神经元的活性异常增高，刺激垂体产生醛固酮刺激因子（ASF），-内腓肽（-END）和-黑色素细胞刺激激素（-MSH）过多，致使肾上腺皮质球状带增生，分泌大量的醛固酮。研究还发现，血清素拮抗药赛庚啶可使此种类型患者血中醛固酮水平明显下降，提示血清素活性增强，可能与本症的发病有关。但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原（POMC）产物在特醛症患者血循环中达到可刺激球状带细胞功能的浓度。特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显，其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行。,8,3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症GSH又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症。4.原发性肾上腺皮质增生约占原醛症的1%。5.醛固酮生成腺癌它是肾上腺皮质腺癌的一种类型，约占原醛症的1%2%。可见于任何年龄段，但以3050岁多发。,9,10,肾上腺皮质,ALd,Na+H2O潴留,高血压,H+丢失,代碱,K+丢失,低血K+,低钾性肾病,多饮多尿,肌无力周麻,吞咽或呼吸困难,低血钙,心律失常,肺换气不足,恶心腹胀,左室肥大,心力衰竭,肾脏,11,不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。原醛症的发展可分为以下阶段：早期：仅有高血压期，此期无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统活性受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升，利用此指标在高血压人群中进行筛查，可能发现早期原醛症病例；高血压、轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿剂、或因腹泻）出现低血钾；高血压、严重钾缺乏期：出现肌麻痹。,12,低血钾在高血压病例中伴有自发性低血钾，且不明原因尿钾异常增高者，应首先考虑原醛症的诊断。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80%90%患者有自发性低血钾，部分患者血钾正常，但很少4.0mmol/L，进高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后，诱发低血钾发生。,13,1.一般检查（1）低血钾大多数患者血钾低于正常，多在23mmol/L，也可低于1mmol/L，低钾呈持续性。（2）高血钠轻度增高。（3）碱血症细胞内pH下降，细胞外pH升高，血pH和二氧化碳结合力在正常高限或轻度升高。（4）尿钾高与低血钾不成比例，在低钾情况下每天尿钾排泄量仍25mmol。胃肠道丢失钾所致低钾血症者，尿钾均低于15mmol/24h。（5）尿比重及尿渗透压降低：肾脏浓缩功能减退，夜尿多大于750ml。,14,.血浆醛固酮（PAC）、肾素活性（PRA）测定及卧、立位试验北京协和医院测定血浆醛固酮、肾素活性的方法是：于普食卧位过夜，次日晨8时空腹卧位取血后立即肌注速尿40mg，然后立位活动2h于上午10时立位取血，分别用放射免疫分析法测定血浆醛固酮、肾素活性浓度。血浆醛固酮正常值卧位58.2376.7pmol/L、立位91.4972.3pmol/L，血浆肾素活性正常值卧位0.21.9ng/（mlh）、立位1.56.9ng/（mlh）。原醛症患者卧位血浆醛固酮水平升高，而肾素活性受到抑制，并在活动和应用利尿剂刺激后，立位的肾素活性不明显升高。,15,因为原醛症和原发性高血压患者的血浆醛固酮水平有重叠，目前大多数学者提出用血浆醛固酮与肾素活性的比值（PAC/PRA）来鉴别原醛症与原发性高血压，若PAC（ng/dl）/PRA（ng/mlh）25，高度提示原醛症的可能，而PAC/PRA50则可确诊原醛症。,16,尿醛固酮水平测定正常人在普食条件下尿醛固酮排出量为9.435.2nmol/24h，原醛症患者明显升高。,17,生理盐水滴注试验患者卧位，静脉滴注0.9%生理盐水，按300500ml/h速度持续4h正常人及原发性高血压患者，盐水滴注4h后，血浆醛固酮水平被抑制到277pmol/L（10ng/dl）以下，血浆肾素活性也被抑制。原醛症，特别是肾上腺皮质醛固酮瘤患者，血浆醛固酮水平仍大于277pmol/L（10ng/dl），不被抑制。但肾上腺皮质球状带增生患者，可出现假阴性反应，即醛固酮的分泌受到抑制。但应注意对血压较高及年龄较大、心功能不全的患者应禁做此试验。,18,卡托普利（开博通）试验正常人或原发性高血压患者，服卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L（15ng/dl）以下，而原醛症患者的血浆醛固酮则不被抑制。,19,安体舒通试验（螺内酯）醛固酮增多症患者，一般服药1周以后血钾上升，血钠下降，尿钾减少，症状改善。继续服药23周多数病人血压可以下降，血钾基本恢复正常，碱中毒纠正。此试验只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多，而不能鉴别醛固酮增多是原发还是继发。,20,安体舒通试验,原理：拮抗醛固酮，钾排泄减少，血钾上升至正常或接近正常，血压下降。适应症：门诊筛查，但不能区别原发和继发。结果：原醛：血钾上升，尿钾减少，尿钠增加，血压下降。失钾性肾盂肾炎或肾炎患者无变化。,21,钠负荷试验低钠试验原醛患者尿钾排量明显减少，低血钾及高血压减轻。尿钠迅速减少与入量平衡，肾素活性仍然受抑制；高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化，原醛症患者血钾可降至3.5mmol/L升以下，症状及生化学改变加重，血浆醛固酮仍高于正常。,22,血浆18-羟皮质酮（18-OH-B）测定肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者血浆18-OH-B（醛固酮的前体）水平明显增高，多2.7mmol/L（100ng/dl），而特发性醛固酮增多症和原发性高血压患者则低于此水平。,23,24,低钠试验（1）,原理：1.原醛患者限钠时，抵达远曲小管的钠减少，钠钾交换减少，钾排泄减少，血钾上升。2.肾小管疾病：大量失钠、失水，继发醛固酮分泌增多，限钠后，尿钾排泄无明显减少，血钾不上升。,25,26,低钠试验（2）,结果：正常人：限钠后血钾、钠无改变；原醛：尿钠明显减少，尿钾明显下降，血钾升高；肾病：肾小管功能被破坏，不能潴钠，钠排泄不降低。,27,盐皮质激素生物合成的调控,肾素血管紧张素系统（PAS)血容量、肾动脉压、致密斑钠负荷、低血钠等肾小球旁器肾素分泌血管紧张素原（肝脏）血管紧张素血管紧张素肾上腺醛固酮分泌肾脏潴钠血容量扩张肾动脉压力或容量抑制肾素分泌,28,29,地塞米松抑制试验,目的：用于诊断糖皮质类固醇可抑制性醛固酮症（GSH）。给予地塞米松2mg/d，34w，Ald降至正常，低PRA，高血压及低血钾可恢复正常或接近正常。,30,注意细节、环节一定要严谨，临床上也应尽量避免对试验结果造成影响的因素，（如取血儿茶酚胺浓度及尿液查儿茶酚胺代谢产物前，一定避免应用某些药物及进食某些食品，包括异丙肾上腺素、甲基多巴、氯丙嗪、酚苄明、受体阻滞剂等，食品主要指酒精）。PRA-低钠膳食，Nacl(2g/d)，卧位加立位、避免冷激活。,选择特殊检查应注意：,31,由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括螺内酯和雌激素6周以上，赛庚啶、吲哚美辛、利尿剂2周以上，血管扩张剂、钙通道拮抗药、拟交感神经药和肾上腺素能阻滞药1周以上。个别病人如血压过高，在检查期间可选用哌唑嗪、胍乙啶等药物治疗，以确保患者的安全。原醛症的诊断，应首先确定原醛症是否存在，然后应确定原醛症的病因类型。,32,确诊条件如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。（1）低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查，大多数患者血钾在23mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情较轻者，血钾可在正常范围内。如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%；血钠多处于正常范围或略高于正常；血氯化物正常或偏低。血钙、磷多正常，有手足搐搦症者游离Ca2常偏低，但总钙正常；血镁常轻度下降。（2）醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。（3）血浆肾素活性降低及不受兴奋：血、尿醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变。但肾素活性易受多种因素影响，立位、血容量降低及低钠等均能刺激其增高，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度（ng/dl）与血浆肾素活性ng/（mlh）的比值（A/PRA）的单次测定结果正常，仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，体位刺激试验（PST）、低钠试验，是目前较常使用的方法，它们不仅为原醛症诊断提出依据，也是原醛症患者的病因分型诊断的方法之一。,33,34,35,继发性醛固酮增多症是指由于肾素-血管紧张素系统激活所致的醛固酮增多，并出现低血钾。应与原醛症相鉴别的主要有：（1）肾动脉狭窄及恶性高血压此类患者一般血压比原醛症更高，病情进展快，常伴有明显的视网膜损害。恶性高血压患者往往于短期内发展为肾功能不全。肾动脉狭窄的患者约1/3在上腹正中、脐两侧或肋脊角区可听到肾血管杂音、放射性肾图、静脉肾盂造影及分侧肾功能检查，可显示病侧肾功能减退、肾脏缩小。肾动脉造影可证实狭窄部位、程度和性质。另外，患者肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症相鉴别。（2）失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期常有高血压伴低血钾有时与本症不易区别，尤其是原醛症后期有上述并发症者。但肾炎或肾盂肾炎晚期往往肾功能损害严重，伴酸中毒和低血钠。低钠试验不能减少尿钾，血钾不升，血压不降。螺内酯试验不能纠正失钾与高血压。血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症。,36,37,38,卧立位实验结果评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位测醛固酮因肾相对缺血而上升，超过基础值33-50%APA醛固酮瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降IHA增生患者：基础醛固酮轻度升高，立位明显升高18-羟皮质酮结果判断：APA醛固酮瘤：升高明显，.100ng/dl特发性醛固酮增多症：升高不明显卧位Ald；IHA增生：立位Ald卧位Ald；APA腺瘤:立位Ald卧位Ald.,41,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织临床特点：血压的持续或波动、头痛、心悸、出汗、休克实验室检查：尿儿茶酚胺定性、血浆儿茶酚胺测定、定位诊断治疗：手术,42,平扫：右肾上腺类圆形低密度影，CT值为负,43,CE：无明显强化,44,45,46,47,48,左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小1.1cm,CT值-5Hu,49,增强后无强化,CT值6Hu,50,51,注意细节、环节一定要严谨，临床上也应尽量避免对试验结果造成影响的因素，（如取血儿茶酚胺浓度及尿液查儿茶酚胺代谢产物前，一定避免应用某些药物及进食某些食品，包括异丙肾上腺素、甲基多巴、氯丙嗪、酚苄明、受体阻滞剂等，食品主要指酒精）。PRA-低钠膳食，Nacl(2g/d)，基础加立位、避免冷激活。,52,原发性醛固酮增多症,“两高两低”高血压高醛固酮低血钾低肾素血压水平多呈中度升高多不伴心率增快夜尿增多及周期性麻痹史低血钾，多低于3.0mmol/L，并出现低钾性心电图表现眼底变化较轻，一般不出现眼底出血24小时尿钾多增高,PRA：低钠刺激、体位、速尿激发后PRA仍处于抑制状态PRA/PRA3;ARR升高正常膳食下的血浆醛固酮浓度一般高于正常131I-6甲基胆固醇核素显像地塞米松抑制试验CT及MRI显像检查，其他如静点盐水试验、双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法，,53,“两高两低”高血压高醛固酮低血钾低肾素血压水平多呈中度升高多不伴心率增快多于夜尿增多及周期性麻痹史低血钾，多低于3.0mmol/L，并出现低钾性心电图表现眼底变化较轻，一般不出现眼底出血尿钾多增高,PRA：低钠刺激、体位、速尿激发后PRA仍处于抑制状态PRA/PRA3;ARR升高正常膳食下的血浆醛固酮浓度一般高于正常131I-6甲基胆固醇核素显像地塞米松抑制试验CT及MRI显像检查，其他如静点盐水试验、双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法，,原发性醛固酮增多症,个别病人以上表现均正常诊断很困难,54,普通降压药不易控制的高血压,停用干扰药物平衡餐试验,血钾低,高钠试验,血钾低,立、卧位PRA-AT2-Aldo测定,Aldo增高,血浆肾素性受抑制,生理盐水滴注抑制试验或卡托普利抑制试验,醛固醇分泌不被抑制,原醛症,尿钾不适当增多,低钠试验,尿钾排出减少血钾回升,排除原醛症,否,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,排除原醛症,排除原醛症,肾性失钾,继发性醛固酮增多症,是,其他途径失钾钾摄入不足钾分布异常,是,廖二元内分泌学人民卫生出版社2001年2月第一版908-920,原发性醛固醇增多症诊断流程,55,根据血压高低对低血钾进行鉴别低血钾鉴别如下：,56,根据血压高低对低血钾行鉴别根据血低血钾压高低对低血钾进根据血行鉴别低对低血钾进行鉴别,低血钾低血钾,测血压,测血清HCO3测血清HCO3,低或正常高低高高低,消化道丢利尿剂肾小管酸中毒呕吐高醛固酮糖皮质激素分泌失摄入少应用糖尿病酸