生命体征概述.ppt

生命体征的评估及护理,学习目标,1.熟悉正常体温、脉搏、呼吸、血压及生理变化2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的护理及注意事项3.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量技术4.掌握体温计消毒与检测法5.学会体温单绘制与填写,生命体征是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)的总称，是衡量机体身心状况的可靠指标。,生命体征的评估与护理,体温的评估与护理脉搏的评估与护理呼吸的评估与护理血压的评估与护理,体温的评估与护理,体温的评估与护理,体温的产生及生理调节正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量,体温的产生及生理调节,体温的概念：是指机体内部的温度，也称为体核温度机体温度分为体核温度和体壳温度。体核温度比体壳温度高且相对稳定。临床上测量体壳温度代表体核温度,体温的产生及生理调节,体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量而产生，机体的产热是细胞新陈代谢的过程，主要的产热部位是肝脏和骨骼肌生理性调节：下丘脑体温调节中枢体温的调节行为性调节：环境、感觉,机体散热的形式(散热方式)(1)辐射：热量由一个物体表面传到另一个不接触的物体表面。在低温环境中，它是主要的散热方式。身体辐射散发的热量与辐射面积成正比(2)对流：通过气体或液体的流动来交换热量。散热量与流动速度、温差大小成正比(3)蒸发：由液体变为蒸气，带走热量的方式，在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如乙醇擦浴(4)传导：通过直接接触使热由一物体传到另一物体。如高热时用冰袋、冰帽降温。,正常体温及生理变化,正常体温：健康人不同部位的平均温度生理变化：体温存在波动，幅度在0.51.0C之间影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食等,生理变化(1)昼夜时间：一般清晨2点6点体温最低，下午2点8点最高，变动范围约在0.51之间。(2)年龄差异：新生儿其体温调节功能尚未完善，体温易随环境温度而变动；儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人；老年人代谢率低，体温偏低。(3)性别差异：成年女性较男性稍高0.3，在经期前和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻度增高。而排卵前较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。(4)其他：情绪激动、精神紧张、运动、进食可使体温一时性的增高。安静、睡眠、饥饿体温略有下降,异常体温的观察与护理,体温过高,体温过高,稽留热,体温持续在3940达数天或数月，24小时的波动范围不超过1。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,弛张热,体温在39以上，24小时内的温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,间歇热,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇又反复发作，即高热期和无热期交替出现，常见于疟疾。,不规则热,发热无一定的规律，且持续时间不定，见见于流行性感冒、癌性发热等。,异常体温的观察与护理,异常体温的观察与护理,体温的测量,体温计的种类和构造体温计的消毒和检查测体温的方法,体温计的种类和构造,水银体温计(分口表、肛表、腋表三种）电子体温计（电子感温）可弃式化学体温计（化学单位）红外线测温仪下页请看图,玻璃汞柱式体温计,电脑数字式体温计,可弃式化学体温计,电子体温计,可弃式体温计,测体温方法,口腔测温法,腋下测温法,直肠测温法,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者刚进食饮水或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温,注意事项,腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者坐浴或灌肠者须待30分钟后测温,消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多，以及腋下有炎症、创伤或手术的患者；沐浴后或腋下局部冷热敷，须待30分钟后测温,不宜测口温不宜测肛温不宜测腋温复测体温不慎咬破体温计甩体温计,发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查,应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出,用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂,体温表的消毒与检查,消毒消毒剂-84液、过氧乙酸、70%酒精方法消毒液浸泡5分钟清水擦干，甩至35以下浸泡30分钟清水擦干备用检查甩表35以下同时放入40（3640）水中3分钟后取出读表相差02水银柱自动下降玻璃管有裂缝水银柱自动下降,不再使用,体温曲线的绘制,将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“”腋温“”肛温“”，相邻的两次符号之间用蓝线相连物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连,习题,1、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：A.皮肤苍白、寒战B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力D.脉搏增快，面部潮红E.血压升高，皮肤潮红（B）,2、体温高低不一，日差大于1摄氏度，但最低温度仍在正常水平以上的热型，称为A.驰张热B.稽留热C.间歇热D.不规则热E.波浪热（A）,3、病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.请医生处理D.食含纤维丰富的食物E.立即饮水（A）,4、患者张某，58岁，诊断为菌痢，护士测量口温时得知其5分钟前饮过热水，为此应该A.嘱其冷开水漱口后再测B.暂停测一次C.参照上次测量值记录D.改测直肠温度E.告知患者30分钟后再测口腔温度（E）,脉搏的观察及护理,正常脉搏及其生理性变化异常脉搏的观察与护理脉搏的测量,正常脉搏及其生理性变化,脉搏：随着心脏节律性收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，动脉这种有节律性的搏动称为动脉脉搏,正常脉搏及其生理性变化,1、脉率：每分钟脉搏搏动的次数。健康成人在安静的状态下脉率为60100次/min正常情况下脉率和心率是一致的2、脉律：脉搏的节律性。正常脉搏是规则均匀的，间隔的时间相等。不规则的脉搏为心律不齐3、脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等4、动脉壁的情况：正常是光滑、柔软而有弹性,正常脉搏及其生理性变化,生理性变化1、年龄脉率随年龄增长而减慢2、性别同龄女性比男性脉率稍快5次/min3、情绪、运动4、进食饮浓茶可使脉搏增快5、药物服用兴奋剂脉率增快，洋地黄类、镇静剂脉率减慢6、呼吸正常小儿、青少年或部分成年人脉率可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢，脉搏跳动的间隔时间不等，为窦性心律不齐,异常脉搏的观察与护理,频率异常速脉（心动过速）：安静状态下，成人脉率超过100次/min，。如发热、甲亢、休克、大出血前期（发热代谢，P，T每1，成人P10次/分)。缓脉（心动过缓）：安静状态下，成人脉率低于60次/min。如颅内压增高、甲减、房室传导阻滞等,节律异常间歇脉:（过早搏动、期前收缩）：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种心脏病或洋地黄中毒，也可见过度疲劳、精神兴奋、体位改变等正常人。二联律、三联律：每隔一个(二联律)或两个(三联律)正常搏动后出现一次过早搏动。,节律异常绌脉(脉搏短绌)：在同一单位时间内脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则。特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于房颤，好转时绌脉消失)。由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只产生心音，不能引起血管搏动,脉搏强弱异常洪脉：当心输出量，动脉充盈度和脉压，脉搏强大有力(高热，甲亢、主动脉关闭不全)。丝脉：当心输入量，充盈度和脉压差，脉搏细弱无力、扪之如丝。(大出血、休克、心功能不全、主动脉瓣狭窄等)。交替脉：节律正常而脉搏强弱交替出现，是左心衰的重要体征(见于高血压性心脏病、急性心梗、冠心病)。,脉搏强弱异常水冲脉：是因脉压差增大，脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，急促有力(甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全）奇脉：是指在吸气时脉搏明显减弱或消失（缩窄性心包炎、心包积液）。是心包填塞的重要体征之一脉搏消失：常见于严重休克,动脉壁异常动脉壁的弹性减弱、变硬、弯曲、不光滑。触诊有紧张条索感，如按在琴弦上。多见于动脉硬化的患者,异常脉搏的观察与护理,护理,休息与活动观察病情准备急救药品和设备心理护理健康教育,脉搏的测量,方法解释(剧烈活动后，休息30min)。体位(坐或卧位)。手臂放于舒适位、腕部伸展。测脉搏将食指、中指和环指放在挠动脉表面，压力以能清楚地触及脉搏为宜一般情况测30s，测脉搏数2，异常P、危重病员应测1min.当脉搏细弱而触摸不清时，用听诊器测心率1min。,绌脉测量方法由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。由听心率者发出“开始”、“停止”口令，计数1min，分数式记录：心率/脉率，如100次/60次/min。,注意事项：不用拇指诊脉，因拇指小A搏动较强，易与病人的P混淆。患者激烈活动或情绪激动时，应休息2030min后再测偏瘫或肢体有损伤的病人测P应选择健测肢体。异常脉搏测1min；如脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟。,P的绘制及记录,P符号为脉搏“”、心率“”，相邻的P和心率用红线相连。绌脉时的P和心率用红笔划直线。T、P在T单同一点时，应先绘制蓝色体温符号，外画红圈以表示脉搏。,血压的观察与护理,BP血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。收缩压心脏收缩时，血液射入主A，此时A管壁所受的压力。舒张压心脏舒张时，A管壁弹性回缩，此时A管壁所受的压力。脉压差收缩压舒张压。,计量单位：mmHg或KPa。换算公式：Kpa7.5mmHg。mmHg0.13Kpa,血压的观察与护理,正常血压及其生理性变化异常血压的观察与护理血压的测量,正常血压及其生理性变化,正常血压:90mmHg收缩压139mmHg60mmHg舒张压89mmHg生理变化:1、性别和年龄:小儿成人，女性男性2、昼夜和睡眠：白天高于夜间，劳累或睡眠不足3、环境：寒冷，高温4、部位：下肢BP高于上肢BP5、其它：紧张、恐惧、兴奋及疼痛收缩压，舒张压一般无变化,异常血压的观察与护理,异常血压的观察高血压：成人的收缩压140mmHg,舒张压90mmHg.低血压：血压低于90/60mmHg.常见于休克、大出血。脉压异常：脉压增大：多见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等脉压减小：多见于心包积液、缩窄性心包炎等,异常血压的护理针对性的心理护理密切监测血压血压卧床休息，按医嘱给药血压取平卧位，并作应急处理,血压计的种类,常用的血压计有：汞柱式血压计表式血压计电子血压计,血压的测量,注意事项：,测量血压时做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。选择健侧肢体。排除影响因素：袖带太窄Bp偏高；袖带过宽Bp偏低；袖带过紧Bp偏低；袖带过松Bp偏高。如血压异常和血压的波动音听不清时，应该重复测量。一般连测3次，取最低值。舒张压的变音和消失音有差异时，可记录两个读数。变音(消失音)数值，如180/9040mmHg。,血压的绘制及记录,血压用蓝笔以分数式记录于T单的血压栏内。在35线以下，用蓝笔填写入水量、大便、尿量、呕吐量和体重等。,呼吸的观察与护理,呼吸的观察与护理,正常呼吸及其生理性变化异常呼吸的观察与护理呼吸的测量,正常呼吸及其生理性变化,正常呼吸正常成人在安静状态下呼吸是自发的，节律规则，均匀无声且不费力，每分钟1620次，呼吸与脉搏的比是1：41：5。通常女性胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸。生理变化1、年龄：年龄越小呼吸越快；幼儿成人老人2、性别：女性男性3、运动：运动时加快4、情绪和运动：激动、恐惧、悲伤5、其他：环境温度、海拔增加均导致呼吸加快。,异常呼吸的观察,呼吸过速（高热、缺氧、疼痛甲亢、贫血）T升高1呼吸频率增加4/min,呼吸过慢（颅脑疾病、安眠药、巴比妥中毒）,深度呼吸（库斯莫呼吸）深而有规则（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒）,浅快呼吸浅表而不规则（休克、R肌麻痹、胸肺疾病、濒死）,潮式呼吸。（陈-施呼吸）开始R浅慢，逐渐加快加深，达到高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停510s之后又出现上述状态的呼吸、周而复始，呼吸运动呈潮水涨落样。常见中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒,间断呼吸（毕奥呼吸）呼吸和呼吸暂停交替出现。有规律呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变和呼机中枢衰竭。,缺氧或呼吸中枢兴奋性降低血液中CO2通过化学感受器刺激呼吸中枢呼吸加快，CO2排出，中枢失去刺激，呼吸减弱，缺氧,根据临床表现分类：,异常呼吸的护理,密切观察生命体征：呼吸及相关体征保持呼吸道通畅指导咳痰、叩击排痰、体位引流、雾化吸入机械排痰卧床休息，调节室内温湿度，保持空气清新遵医嘱给药，观察药效和不良反应心理护理健康指导,呼吸的测量方法,用物：有秒针的表、记录本。步骤：保持体位：测脉搏后，保持诊脉手势，以免紧张观察呼吸：胸