急诊危重病情判断及方法.ppt

急诊危重病情判断及急诊工作方法,急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。急诊工作的主要内容及程序是：迅速识别稳定生命指征明确诊断急诊治疗病人处理迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。,对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，称为“潜在的危重病”,对此，急诊医师应加深认识。,急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。,急诊临床工作中的四条界限,一、濒死指征二、危重的指征三、器质性与功能性四、传染与非传染,一、濒死指征,这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。,二、危重的指征,危重指征,【意识障碍及精神症状】意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。,危重指征,【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在我急诊科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘迫为临终表现“呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死”的警语，以提示对呼吸的重视。,一、呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。,二最危急的呼吸困难是喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误吸；处理：气管插管、环夹膜穿刺。,三端坐呼吸的诊断与处理,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音.（2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。,四易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病,（一）肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；,（二）急性严重胰腺炎,急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，,（三）严重腹腔感染,(四)原因不明的呼吸困难应想到心包疾病,其他常见呼吸困难,1肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。2尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。3严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。,其他常见呼吸困难,深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。6呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉憋气。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气。,【休克】危重指征,休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克,【抽搐】危重指征,抽搐亦是一个危重急症，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜瞒目用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人。,【脑干征兆】危重指征,作为神经科专业医师，对此类症状可能是很快能意识到其严重性，但作为急诊科医师、或低年资医师往往易忽视。眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）。此外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水呛咳等。,【烦躁不安与呻吟不息】危重指征,烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。急诊科医师有相当难度，躁动病人虑见不鲜，诊断不明，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。,【血液病危象】危重指征,HB100.0109/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血；PLT5mm）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或DIC，如发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症，特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。,【腹胀】危重指征,腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。,【序贯性脏器功能衰竭】危重指征,临床上常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点，特别是大量晚期病人滞留于急诊科，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。,急诊病人处于急发、进展阶段,发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大，所以愈要严密观察。如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。脑血管病类似情况枚不胜数许多急腹症，均有演变过程，急性胰腺炎发病6小时后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔67小时后，才出现隔下游离气体，所以病情的进展性是急诊病人的特点。,疾病表现的多样性或临床表现不典型,任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。,病人与家属的心理状态变化,发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。,急诊医师应把掌握生命指征放在首位,对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。如失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。,掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,病史和体征是诊断的主要基石,收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复询问、反复查看，特别对诊断不清的病人。,应用自重到轻的诊断思路,在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏诊。,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序,胸痛：AMI，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,三、器质性与功能性,如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。,四、传染与非传染,通过非典性型肺炎,禽流感的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。肠道传染病,应用正反诊断思路,临床工作中，通常运用从资料（病史、体征及辅助检查）到疾病，然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。,实事求是与全面详尽的诊断,首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。不能明确诊断的不要勉强给以诊断，如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊断，国外专家称为“鉴别不清腹痛”或称“原因不明腹痛”。,善于和相关科室联系,一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。对其他临床科室应相互尊重。,加强心理素质的培养,急诊医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时值班，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有阿庆嫂的应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中来。,交代与解释病情及病人教育,一定要重视交代病情与解释病情工作，亦就是尊重病人的自主权与知情权，我国逐步走向法制化社会，群众的法制观念不断增强，我们要与社会同步，要把它作为自己的责任，要耐心，不要怕麻烦，不能有“这么难纠缠”的念头，只有这样才能得到病人与家属的信任。同时我们一定要客观的、如实的介绍有关检查与治疗，说明其风险与利益，供病人和家属选择。把病人教育工作当作自己责任，必能改善医患关系。在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。,急诊病历记录(法律依据),分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,急诊病历书写中存在的问题,1）封页填写不完整、不规范，缺项现象严重，年龄写错，甚至性别填错2）就诊的时间常常是医疗争议的焦点，部分医生记录就诊的时