（社会保障专业论文）中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究.pdf

摘要 摘要 本文选择以中国城镇职工基本医疗保险制度作为研究对象，广泛收集了大 量有关医疗保险的理论研究资料和国内外学者们的调查数据，以及国内相关部 门的统计数据。综合运用了定性分析、定量分析、逻辑分析和思辨研究等研究 方法。在严谨仔细分析的基础之上提出了作者自己的一些观点。 首先，文章从医疗保障制度应该具有的几项功能入手，提出了目前中国城 市居民需要的是一个公平、高效的基本医疗保险制度，并以此为准绳，衡量现 行基本医疗保险制度的成功与失败之处。最终得出了现行制度存在着制度错位 与制度缺位的结论。其中，制度错位体现在原本采用社会医疗保险模式的基本 医疗保险制度却带有明显的就业关联性；医疗保险个人账户与养老保险个人账 户不同，它不仅是积累账户，更是支出账户；供方诱导的过度需求是引起医疗 费用上涨的主要原因，但基本医疗保险制度针对供方的费用控制机制却十分薄 弱。制度缺位主要体现在医疗保险机构未能履行第三方购买者的职责；以预防 保健为主的公共卫生服务被剥离在基本医疗保险制度之外。另外，医疗卫生服 务领域存在的问题也在定程度上阻碍了医疗保险制度改革与发展的进程。主 要体现在医疗卫生机构市场化、自主化的改革倾向使医疗资源配置发生了扭 曲，医院的功能由促进健康转变为追求经济效益，服务重心也转变为“重医疗、 轻预防”，初级医疗卫生服务缺乏。除此之外，中国医疗卫生服务领域缺乏三 级医疗卫生服务之间明确的分工。初级医疗卫生服务整合在大型的综合医院之 中，不利于参保者基本医疗保障待遇的落实。 文章在指出现存问题的同时又进一步分析了各个问题的根源。究其根源来 看，既有医疗保险改革与执行过程中的偏差，也有医疗卫生服务领域的不足与 缺陷。针对这些亟待解决的问题，作者在文章的第四部分提出了几点政策建议。 具体包括扩大基本医疗保险的覆盖范围，逐步将非正规就业者和职工家属纳 入；调整个人账户制度，扩大账户资金的使用范围：强化供方控制，适时采用 按诊断病种分类付费和按人头付费等支付手段；医疗保险机构要充当起强有力 的第三方购买者的角色：同时，做好医疗卫生服务领域的配套改革，将社区卫 生服务中心建设成为初级医疗卫生服务和公共卫生服务的骨干组织。 关键词：城镇职工基本医疗保险制度，问题，政策建议 a b s t r a c t a b s t r a c t t h i st h e s i sr e s e a r c h e so nt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw i t ht h e c o m p r e h e n s i v ea n a l y s i sm e t h o d s ，s u c ha sq u a l i t a t i v ea n a l y s i s ，q u a n t i t a t i v ea n a l y s i s ， l o g i ca n a l y s i sa n ds oo n a r o u n d t h es u b j e c t ，t h ea u t h o rh a sc o l l e c t e dal a r g ea m o u n t o ft h e o r yr e s e a r c hd a t u m ，a sw e l la sag r e a tm a n yo fs t a t i s t i c a ld a t am a d eb y i n t e r r e l a t e dg o v e r n m e n ts e c t i o n sa n df o r m e rr e s e a r c hw o r k sm a d eb yd o m e s t i c s c h o l a r s f i n a l l y , s o m ep e r s o n a lv i e w p o i n t sh a v eb e e np r o p o s e dt h r o u g hp r e c i s e l y s t u d y b yt h ea n a l y s i so nt h ef u n c t i o no fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，w ec a nd r a wa c o n c l u s i o nt h a tc h i n e s eu r b a nr e s i d e n t sn e e di u s tt h ef a i ra n dt h ee f f i c i e n ts y s t e m n o w a d a y s s ow et a k et h ef a i ra n dt h e e f f i c i e n ta st h es t a n d a r dt oe x a m i n et h e c u r r e n ts y s t e m t h e ns o m ep r o b l e m sh a v eb e e nf o u n d m e a n w h i l e ，f u r t h e ra n a l y s i s h a sb e e nm a d eo nt h es o u r c eo fs u c hp r o b l e m s u l t i m a t e l y , w ef o u n dt h a tt h e r ea r e s e v e r a l i n s t i t u t i o n a lf l a w sa n di n s t i t u t i o n a lm i s t a k e s f i r s t ，t h ei n s t i t u t i o n a lf l a w sa r ea sf o l l o w ：b a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ， w h i c h a d o p t e d t h es o c i a li n s u r a n c e p a t t e r n ，a p p e a r se m p l o y m e n t l a s s o c i a t e d c h a r a c t e r o b v i o u s l y ；d i f f e r e n t f r o mt h ei n d i v i d u a la c c o u n tu n d e rt h eo l d - a g e i n s u r a n c es y s t e m ，t h ei n d i v i d u a la c c o u n tu n d e rt h em e d i c a li n s u r a n c ei sn o to n l ya s a v i n ga c c o u n t ，b u ta l s oap u t o u ta c c o u n t ，h o w e v e r , c u r r e n ts y s t e mh a sp u tm o r e e m p h a s i so ni t sa c c u m u l a t i v ef u n c t i o n ；a tf a c t ，t h et r a n s i t i o nn e e d si n d u c e db yt h e m e d i c a ls e r v i c ep r o v i d e ra r et h em a i nr e a s o nt ot h ee x p a n s i o no fm e d i c a le x p e n s e s ， b u tt h em e c h a n i s mo fe x p e n s ec o n t r o lt o w a r d st h ep r o v i d e r si sn o tv e r ye n o u g ha n d n o tv e r ye f f e c t i v es e e m i n g l y s e c o n d ，t h ei n s t i t u t i o n a lm i s t a k e sa r ea sf o l l o w ：m e d i c a li n s u r a n c ei n s t i t u t i o n s d on o tp e r f o r mt h er e s p o n s i b i l i t yo ft h et h i r d - p a r t yb u y e r ，b u tj u s ta c ta st h ep a y e ro r t h ep r o t e c t o ru n i l a t e r a l ；p u b l i ch e a l t hs e r v i c ew h o s eb o d yi st h ep r e v e n t i o nc a r eh a s b e e ns e p a r a t e df o r mt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ；a d d i t i o n a l l y , i nt h ef i e l do f m e d i c a ls e r v i c e ，t h e r ea r ea l s os o m ep r o b l e m st h a ti n t e r f e r et h er e f o r ma n dt h e t 1 a b s t r a c t d e v e l o p m e n to ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，o n ei st h a tp r i m a r ym e d i c a lh e a l t hi s l a c ki no u rc o l l n l r y ，t h eo t h e ro n ei sl a c k i n gt h ee x p l i d td i v i s i o no f l a b o rb e t w e e nt h e t h r e e l e v e lo fm e d i c a lh e a l t hs e r v i c e t h e s ei s s u e sh a v eb a de f f e c to nt h e i m p l e m e n t a t i o no fm e d i c a li n s u r a n c et r e a t m e n t a tl a s t ，t h ea u t h o r p u t s f o r w a r ds o m ep o l i c y s u g g e s t i o nf o rs o l v i n gt h e s e p r o b l e m s f i r s t ，e n l a r g i n gt h ec o v e r a g e t h es y s t e ms h o u l dc o v e rp e r s o n se n g a g e di n f l e x i b l ee m p l o y m e n ta n dt h eh o u s e h o l do ft h ee m p l o y e e si nu r b a na r e a s e c o n d ， a d j u s t i n gt h ei n d i v i d u a la c c o u n ts y s t e ma n e w w i d e nt h ep a y m e n ts c o p eo ft h e a c c o u n t t h i r d ，s t r e n g t h e n i n gt h ec o n t r o lo v e rt h eh e a l t hs e r v i c ep r o v i d e r s r e p l a c e t h et r a d i t i o n a lp a y m e n tm e t h o d f e ef o rs e r v i c ei t e mw i t ht h em e f l r o do fa d v a n c e p a y m e n to nt o t a la m o u n to rt h em e t h o do fd i a g n o s i sr e l a t e dg r o u p s f o u r t h ，t h e m e d i c a li n s u r a n c ei n s t i t u t i o ns h o u l dt a k eo nt h er o l eo ft h e t h i r d - p a r t yb u y e r e f f e c t i v e l y f i n a l l y , i no r d e rt os u p p o r tt h er e f o r mo ft h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e m ，t h ec o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c ec e n t e rs h o u l db ef u r t h e rd e v e l o p e d i nf u t u r e w ew i l lc o n t r i b u t et h e s eh e a l t hs e r v i c ec e n t e r st ob et h eo r g a n i z a t i o n st h a tp r o v i d e p u b l i ch e a l t hs e r v i c ea n d t h ep r i m a r ym e d i c a lh e a l t hs e r v i c em a i n l y k e yw o r d s ：b a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，p r o b l e m ，p o l i c ya n ds u g g e s t i o n n i 东北财经大学研究生学位论文原创性声明 本人郑重声明：此处所提交的硕士学位论文中国城市基本医疗保险制度改 革与发展研究，是本人在导师指导下，在东北财经大学攻读博士硕士学位期间 独立进行研究所取得的成果。据本人所知，论文中除已注明部分外不包含他人已 发表或撰写过的研究成果，对本文的研究工作做出重要贡献的个人和集体均已注 明。本声明的法律结果将完全由本人承担。 作者签名 亲嘲 日期：沙甜年月吕日 东北财经大学研究生学位论文使用授权书 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究系本人在东北财经大学攻 读博士硕士学位期间在导师指导下完成的博士硕士学位论文。本论文的研究成 果归东北财经大学所有，本论文的研究内容不得以其他单位的名义发表。本人完 全了解东北财经大学关于保存、使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关部 门送交论文的复印件和电子版本，允许论文被查阅和借阅。本人授权东北财经大 学，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文，可以公布论文的全部或部分 内容。 作者签名：珠幽日期：协6 年，月富日 导师签名 乡l j 嚏釉 日期：舢彳年，月扩日 前言 前言 2 0 0 5 年7 月国务院发展研究中心在提出的一份研究报告中指出中国的医疗 体制改革“基本不成功”。这一结论使“医改”成为舆论关注的焦点，引发了 一场对“医改”的反思热潮。医疗保险改革是医疗卫生体制改革的一部分，“医 改”基本不成功的结论也引起了国内学术界对城镇职工基本医疗保险制度的重 新认识和大讨论。在这样的情况下，本文选择以城市基本医疗保险为研究对象 并不是对这一热点问题的盲目跟从，而是基于对中国城市社会和城市居民发展 现实及真实需要的了解和判断，以及对基本医疗保险制度发展现状及存在问题 的了解和判断。 首先，近年来，城市居民的医疗卫生状况堪忧。不论我国的医疗卫生体制 怎样改，不论城市基本医疗保险制度怎样推广实施，总的来看，城镇居民“看 病难、看病贵”的情况并没有从根本上得到很好的缓解。所渭“看病难”就是 医疗卫生服务的可及性、公平性存在问题，许多低收入人群在生病时不能够得 到及时、适当的医疗服务。所谓“看病贵”则意味着医疗费用的上涨超过了民 众的收入水平，或者说超出了民众的负担范围。 其次，现阶段完善城市基本医疗保险制度具有重要性。中国共产党第十六 次全国人民代表大会提出了全面建设小康社会的发展目标。小康社会的基本条 件是“居有其所、饥有所食、老有所养、病有所医”。其中“病有所医”突显 了医疗保障制度在建设小康社会中的重要性。随着市场经济体制的建立，城市 原有的公费、劳保医疗制度被社会医疗保险制度所取代。在这个过程中，城市 医疗保障制度的改革具有明显的问题应对式的特征。即新制度( 城镇职工基本 医疗保险制度) 在制度设计上更多的是针对旧制度( 公费、劳保医疗) 曾存在 的问题。从而导致了新制度只是部分的取代了旧制度，自费医疗群体的比重有 增无减。旧制度下曾经存在的问题虽得到缓解，但新制度的问题又重叠出现e 虽然目前全国大部分城市都推行了基本医疗保险制度，但制度自身的缺陷严重 的影响了制度良好初衷的实现。 为此，本文选择城市基本医疗保险制度的发展和完善作为研究对象，围绕 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究 着中国城市需要一个什么样的医疗保险制度，现行制度存在着哪些问题，问题 的根源是什么以及如何对现有制度进行完善等问题进行研究，并在严谨仔细的 分析和辩证的基础之上提出了一些自己的观点。 第一节理论与概念准备 一、理论准备 本篇论文的写作深得诸多优秀论文和论著的影响及启迪。这些已有的研究 成果不仅是我重要的资料来源，也是我研究引证的重要理论依据。它们给与我 很多思想思路，视野视角以及表述方式上的启悟。让我能够站在一个更高的位 置上进行学习和思考。 从八十年代中期国家对医疗保障制度进行改革开始，特别是1 9 9 4 年个人 账户与社会统筹相结合的“两江试点”开展以来，医疗保险改革引起了国内学 术界的普遍关注。国内学术界也相继出版了一些以医疗保障制度为研究对象的 论著。 郑功成的论中国特色的社会保障道路( 1 9 9 7 ) 在制度结构、基本内容 以及制度特点等方面对传统的医疗保障制度作了比较系统的表述和客观的评 价。指出了建国后实行的公费、劳保医疗制度在全面保障城市居民身体健康， 提高国民身体素质等方面的积极作用。并指出了这一制度存在的诸如医疗费用 急剧上涨，企业和国家负担沉重以及医疗卫生资源的畸形分布等方面的问题。 这些都对我了解和把握中国传统的医疗保障制度提供了丰富翔实的资料。 自1 9 9 8 年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定发布以 来，全国各地结合实际情况积极组织实施，建立了新型的筹集机制和统筹基金 与个人账户相结合的管理模式。随着新制度的逐步展开，国内学者开始对新制 度的运行成效和可能存在的问题进行进一步的思考。 其中，王延中的中国劳动与社会保障问题( 2 0 0 4 ) 一书指出了“新型 医疗保险制度的实施使大多数职工的就医心理和对待基本医疗保险制度的心 理发生了明显的改变，基本医疗保险支付的医疗费用增长过快的势头得到了 前言 初步的遏制一。但是城镇职工基本医疗保险的覆盖面过窄并由此严重的影响了 制度的公平性。个人账户的作用也不大，且管理复杂，成本高昂。此外医疗卫 生体制改革的不配套导致了医疗保障制度难以发挥最大的作用。 郑秉文的社会保障体制改革攻坚( 2 0 0 4 ) ，将西方发达国家医疗保险制 度建立与发展的经验总结成为三条发展规律，四大改革趋势和四大基本经验。 在分析国外经验的基础之上提出了完善基本医疗保险制度的思路和几点建议。 其中特别强调了医疗保险要和以预防保健为重点的公共卫生紧密结合，由此才 能充分发挥有限医疗卫生资源的最大效用。与其它学者不同的是，作者认为鉴 于人口老龄化对医疗保障制度的影响，应重新考虑和研究退休人员缴费的政 策。另外，医疗保险的主要功能就是化解大额医疗费用的风险，因此应该取消 基本医疗保险统筹基金实行的最高支付限额的作法。 张惠的医疗保障：缺口大且公平性不足( 2 0 0 5 ) 一文从覆盖率的角度 进行分析，提出了极低的医疗保险覆盖率和医疗费用的超常快速增长使看病就 医成为大多数城乡居民心头挥之不去的痛和忧。把研究的视野扩大到体验百姓 的生活和感受。胡苏云的健康与发展：中国医疗卫生制度的理论分析( 2 0 0 5 ) 一文明确地指出了个人账户制度有着明显的健康与资金支出两个方面的负面 作用。 这些专家和学者的研究为我提供了一个个新鲜的视角，在全面了解现行医 疗保险制度的同时启发我对制度本身进行反思。 2 0 0 5 年7 月国务院发展研究中心提出的一份研究报告指出中国的医疗体制 改革“基本不成功”。这一结论使“医改”成为舆论关注的焦点，引发了一场 对“医改”的反思热潮。医疗保险改革是医疗卫生体制改革的一部分，“医改” 基本不成功的结论也引起了国内学术界对城镇职工基本医疗保险制度的重新 认识和大讨论。顾听，高梦涛，姚洋所著的诊断与处方：直面中国医疗体制 改革( 2 0 0 6 ) ，通过对医疗保险的低覆盖率，医疗机构第三方购买者角色的缺 失，以及现行制度侧重雇员保险等现象进行分析，得出了中国基本医疗保险制 度存在制度缺失和制度错位的结论。顾昕的中国医疗体制改革：现状与挑战 ( 2 0 0 5 ) 一文指出医疗保险覆盖率过低是导致医疗费用超常快速增长，广大百 姓“看病贵”的一个重要因素。从中长期来看，“全民医保”是中国医疗保障 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究 制度发展的目标。 二、相关概念准备 以下是在文章论证过程中经常使用和出现的几个主要概念，为了明确对各 个概念的理解和认识，先在此作一下简单的介绍。 ( 一。) 公共卫生事业 公共卫生是指由政府或公共部门筹资，向一个社区、地区乃至全国居民提 供的免费的或是低费的卫生服务项目。目标是通过健康维护、健康促进和疾病 预防等项目延长社会成员预期寿命，提高生命质量。公共卫生涉及社会群体健 康和国家公共安全，具有很强的正外部性。但是公共卫生并不属于纯公共产品 的范畴。更多的公共卫生服务是属于具有非排他性与竞争性的公共资源以及具 有排他性与非竞争性的准公共产品。 从世界范围来看，早期的公共卫生事业主要是为了控制大规模传染病的传 播，后来逐步转变为慢性病的防治。不论是发达国家还是发展中国家都十分重 视公共卫生的投入。世界各国因为经济发展水平和卫生保障体系的差异，公共 卫生事业的发展状况有所不同。发达国家医疗保障总体费用较高，除了承担国 民部分或全部的医疗费用之外，还承担起了公共卫生服务项目的费用，建立了 由国家财政支持的全民医疗保健计划。发展中国家尽管医疗保障体系相对比较 薄弱，经济发展水平较低，但也越来越重视公共卫生事业。我国由政府和公共 部门提供的公共卫生项目比较完备，具体包括改善环境卫生条件，预防控制传 染病和慢性非传染病流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗卫 生服务等等。总的来看，近年来，我国的公共卫生工作取得了很大的成就，极 大地提高了人们的健康水平和预期寿命。 ( 二) 供方诱导的过度需求 医生承担着患者的治疗顾问和医疗服务提供者的双重角色。医疗服务行业 的专业化程度高，医生作为这方面的专家通常对疾病有着比较完备的理解，而 患者对于诊断、治疗所需要的服务数量以及服务价格通常都是一知半解或是根 本一无所知的。从卫生保健经济学的角度看，当医生与他所提供的那些医疗服 务有着经济上的利害关系时，医生极有可能会利用这种双重角色和医患之间的 4 前言 信息不对称诱导患者接受各种额外的医疗服务，比如开大处方、采用昂贵的或 进口的处方药、进行不必要的检查，延长住院时间，甚至不必要的外科手术等 等，这就是通常称之为“供方诱导过度需求”的现象。 “供方诱导过度需求”是世界各国普遍存在的现象，在我国现行的医疗体 制下也同样存在，甚至更加严重。几乎每一个病人在就医问药的时候都会面临 由医生引导的一些不必要的医疗开支。这种诱导需求现象越是在医患双方信息 不对称严重的领域越是明显。供方诱导过度需求的直接后果就是个人及社会医 疗费用的上涨，根据1 9 9 3 年、1 9 9 8 年、2 0 0 3 年卫生部全国家庭卫生服务调查 的资料显示1 9 9 2 - - 2 0 0 2 年十年间全国医疗总费用增长了四倍，城市医疗费用 增长率超过了全国水平，同期增长7 3 9 倍“。“供方诱导过度需求”还是对原 本有限的医疗资源的浪费，逐年上涨的医疗费用开支并不是用在改善社会成员 的福利上，而是作为额外的不必要的医疗服务被白白的浪费掉了。 ( 三) 第三方购买者 如果没有医疗保险制度，那么医疗服务市场上只有医生和患者两方，患者 是医疗服务的购买者，是买方；医生是医疗服务的提供者，是卖方。引入医疗 保险制度之后，医疗保险管理机构就成为市场上的第三方，他们可以运用集体 的力量通过各种手段制约医疗服务的提供者，病人加入医疗保险制之后，就医 时就只需掏自付的部分，剩余的部分由医疗保险管理机构与医疗机构进行结 算。 ( 四) 三级医疗卫生服务体系 在医疗卫生政策的文献中，医疗卫生服务通常被分为初级、二级和三级医 疗卫生服务。初级医疗卫生服务主要是针对一些非急性的疾病提供的一般门诊 服务。在英国等发达国家全科医生往往是初级医疗卫生服务的承担者，同时他 们还承担着守门人的角色，如果得不到全科医生的转诊，门诊病人一般无法接 触二级和三级医疗卫生服务。这种守门人制度对于合理利用医疗资源，控制医 疗费用有很好的作用。二级医疗卫生服务也就是专科医疗服务，主要针对急诊 和需要专科医生治疗的疾病以及需要住院治疗的疾病，服务由专科医院提供。 三级医疗卫生服务则是针对一些特殊的疾病，由医院提供专业化的特殊护理。 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究 第二节个人立场：我们需要的是一个什么样的制度 根据元史的记载，元代沿袭南宋旧制，设立了官办的医疗机构惠 民药局。惠民药局由官府“择良医主之”，专门负责医治贫病之民。中国古代 的惠民药局也许就是中国国家对国民实行免费医疗的最初形式。到了近代，建 国之后实行的公费、劳保医疗让城市居民得到了比较完备的医疗保障。随着市 场经济体制改革的推进，这种由国家或企业埋单的免费医疗逐渐显示出极大的 不适应性。改革应运而生，新的制度城镇职工基本医疗保险制度建立起来。 根据国情，新制度坚持“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”，明确了国 家、企业和个人三方的责任和义务。新制度克服了旧制度的弊端，在实际运行 中取得了很好的效果。这些年来，基本医疗保险在弥补参保患者因疾病造成的 经济损失，以及在促进全民提高健康意识等方面发挥了积极的作用。但是由于 新制度在制度设计上的缺陷以及医疗机构、药品流通等体制改革滞后，使基本 医疗保险制度也明显暴露出很多的问题。 。近年来，个人在医疗费用中承担的比例越来越大，2 0 0 2 年个人现金卫生支 出占全部卫生总费用的5 8 3 4 2 。医疗费用的上涨增加了个人的经济负担，影 响医疗服务可及性的公平。具有同样医疗需求的人，却由于收入或医疗保障的 差异而得不到相同的医疗服务。据统计，2 0 0 3 年每五位经过医生诊断需要住院 治疗的城乡居民中就有一位因经济困难不去医院就诊。“看病难、看病贵”已 经成为当今中国严重的社会问题之一。昂贵的医疗费用使百姓不敢生病，怕生 病，并严重的损害了社会公众的社会安全感。关于如何解决这些问题，目前国 内有些学者主张恢复到传统的公费医疗状态。 以2 0 0 3 年医疗卫生开支的数据为依据，我们可以对实行公费医疗的可行 性进行估算。如果在城市仍然实行全民的公费医疗，那么，2 0 0 3 年城市医疗费 用的总支出为3 4 1 5 6 亿元，政府为满足城市居民现有的医疗服务需求，即使设 定3 0 的高自付率，公费医疗的开支仍然需要2 3 9 0 9 2 亿元，约为当年政府财 政卫生支出总额的2 1 4 倍。由此可见，哪怕是打了折扣，城市居民的全民公费 医疗也是不可行的，在一定时期内，国家财政是无力负担乌托邦式的免费医疗 体制的。因此，就城市医疗保障制度而言，进一步发展方向是坚持和完善现有 的社会医疗保险制度，做好现行制度的落实和完善，而不是进行彻头彻尾的改 6 前言 革。 在完善城镇职工基本医疗保险制度的过程中首先要明确这一制度究竟承 载着怎样的责任和功能。然后才能以此为依据分析这一制度到底在实际中存在 着哪些问题，并从根本上找出这些问题的解决之道，最终实现医疗保险制度的 健康发展。 关于城镇职工基本医疗保险制度的责任和功能，也就是，目前我国的城镇 居民究竟需要的是一个什么样的医疗保险制度，笔者认为要从以下四点去考 虑。 首先，分散社会成员的医疗风险，实现医疗费用的公平负担。 疾病风险是任何人在任何生命时段上都有可能遇到的。医疗保险制度的确 立就是要把疾病风险所带来的医疗费用开支在人们健康时段和生病时段上分 摊，同时也在社会健康人群与患病人群之间分担。按照社会医疗保险的原则， 社会成员无论生病与否都要支付一定的医疗费用，并且支付水平要与收入水平 相挂钩，收入高的人群多承担一些，收入低的人群少负担一些。通过社会成员 之间的互助互济，规避和化解疾病风险，进而实现社会的和谐与公平。 其次，实现医疗卫生服务可及性的公平。 所有的社会成员，不论收入水平的高低，在生病时都是平等的，都应该得 到及时有效的医疗卫生服务。社会医疗保险应该保证社会人员在医疗卫生服务 可及性上的公平。避免社会中的贫困阶层因为经济困难而放弃就诊，而富裕阶 层多占医疗保险报销份额的情况，也就是所谓的“穷人补贴富人”的现象。 再次，满足社会成员的基本医疗需求。 由于我国目前尚处于社会主义生产力发展的初级阶段，总体国力不强。医 疗保险的资金供方国家财政和企业的实际负担能力有限。因此，医疗保险 的水平不能与英国、瑞典等福利国家的水平相攀比，只能满足社会成员的基本 医疗需求。从这点来看，基本医疗保险制度制定可报销药品目录和诊疗项目是 十分有必要的，它既保证了参保人员的基本医疗需求，又实现了基本医疗保险 基金的收支平衡。 最后，建立强有力的第三方购买者。 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究 医疗保险机构在传统的医患关系中充当了第三方购买者的角色，以集体性 的力量取代势单力薄的单个医疗消费者。第三方购买制度通过约束和监督医疗 服务提供者的行为，可以从根本上解除“供方诱导过度需求”的诱因，维护患 者的权益，抑制医疗费用的过快增长。 综上所述，笔者认为现阶段城镇居民需要的基本医疗保险制度应该是公平 的、高效的。公平和高效也是衡量现行医疗保险制度利弊的准绳。公平就是社 会成员不管收入水平如何，社会地位如何，都可以得到合理的医疗保险待遇， 真正实现人人都能“病有所医”。高效就是指医疗保险制度要在控制医疗费用， 保障社会成员基本医疗服务的获得；以及规范医疗服务提供者的行为，保护参 保人的切身利益两个方面真正有所作为，真正做到制度的行之有效。 o 杜乐勋等主编，中国医疗卫生产业发展报告n o1 ，北京：社会科学文献出版社2 0 0 48 ，p 3 8 4 。 。杜乐勋等主编中国医疗卫生产业发展报告n o1 ，北京：社会科学文献出版社，2 0 0 48 ，p 3 7 1 。 o 汝信、陆学艺、李培林主编，( 2 0 0 6 ：中国社会形势分析与预测，北京：社会科学文献出版社2 0 0 5 p 2 2 1 。 “顾昕，高梦涛，姚洋著诊断与处方：直面中国医疗体制改革，北京：社会科学文献出版社，2 0 0 01 p 4 0 。 第一章改革回顾：社会医疗保险取代福利型保障 第一章改革回顾：社会医疗保险取代福利型保障 我国城市传统的医疗保障制度始建于二十世纪五十年代，由公费医疗和劳 保医疗两部分组成。其中公费医疗主要面向机关、事业单位工作人员、革命伤 残军人和大专院校在校学生，经费来源于国家的财政拨款。而劳保医疗的主要 对象则是国有企业以及部分集体企业的职工，其经费来源于企业的成本列支和 利润提成，属于典型的“单位自我保障”。职工在指定的医疗单位或企业自办 的医院中就医时享受免费医疗，职工直系亲属也可以享受半费医疗的待遇。公 费、劳保医疗虽然在实施对象、经费来源及待遇等方面存在差别，但就其性质 而言，它们均是建立在计划经济体制下的福利型保障。医疗保障实施范围内的 工作人员不需要自己缴纳任何费用就可以享受到十分优厚的保障待遇。他们可 以在医药卫生部门得到近乎免费的医疗卫生服务。另外公费、劳保医疗还都具 有明显的就业关联性，只要有工作单位就有医疗保障，并且根据职工单位性质 的不同享受不同的保障待遇。 建立在计划经济体制下的公费、劳保医疗对于历史上缺乏医疗保障的就业 人员来说是一项十分重要的制度安排。这- - n 度在中国实行了几十年，取得了 巨大的成效。首先公费、劳保医疗曾经覆盖了半数左右的城市居民，为广大城 市居民提供了完备的医疗保障，解除了职工及家属的后顾之忧。图1 - 1 给出了 公费、劳保医疗在城镇职工基本医疗保险制度设立之前历年的受益人数和覆盖 率情况。其中在1 9 9 4 年医疗保险改革之际，公费、劳保医疗的覆盖率仍有 5 1 1 。其次，公费、劳保医疗提供了包括预防保健和疾病服务在内的完备的 医疗保障，使国民素质得到了显著的提高。第三，医疗卫生服务事业发展迅速， 城镇建立了以综合医院和专科医院为骨干，包括企业、事业单位所属卫生院的 系统的医疗网。医疗卫生机构，医院床位和卫生工作人员数量大幅度增长。 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究 资料来源：中国劳动与社会保障年鉴2 0 0 0 ，p 6 8 5 。中国人口年鉴1 9 9 9 ) ) ，p 3 4 4 。 总之，可以肯定的是，建国以来，中国城市传统医疗保障制度在保障城市 劳动者及其家属的身体健康，维护社会稳定以及促进经济恢复建设方面发挥了 积极的作用。但是，这种类似国家福利的免费医疗制度同时也存在着严重的内 在缺陷。首先由于公费、劳保医疗的支付范围从门诊到住院，从小病到大病无 所不包，同时又缺乏对医疗服务提供方和需求方有效的费用控制机制，造成了 医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快。各地乱开处方，开大处方以及职工一 人看病全家吃药的现象相当普遍。据有关部门的调查，不合理的医疗费用支出 大约占职工医疗费用的2 0 - 3 0 “。其次，作为医疗费用的最后埋单者，国家 和企业对职工医疗费用包揽过多，负担沉重。全国公费、劳保医疗的费用开支 远远的超过了国内生产总值的增长速度。据统计，1 9 9 7 年全国职工医疗费用为 7 7 3 7 亿元，比改革初的1 9 7 8 年增长了2 8 倍，年递增1 9 ，而同期的财政收 入只增长了6 6 倍。许多国有企业为职工庞大的医药费用开支所累，长期亏损。 另外，劳保医疗实际上是企业的自我保障，与企业自身的经营状况密切相关。 所以在一些经济落后的地区或经济效益不好的企业，许多职工的医疗费一年仅 有几十元钱，甚至不少单位职工的医疗费长期得不到报销，很难起到保障健康 第一苹改革回顾：社会医疗保险取代福利型保障 的作用。 除了制度自身的弊端之外，随着我国经济体制改革的推进，传统的公费、 劳保医疗制度越来越表现出不适应性。一方面，由于所有制结构的变化，城镇 非公有制单位的从业人员数量增加，从1 9 7 7 年的1 5 万增长到1 9 9 7 年的3 7 5 4 万。，而这一部分相当大规模的人群却没有基本医疗保障。另方面，国企改 革使原来由企业承担的劳保医疗失去了存在的基础，国有企业职工面临着失去 医疗保障的问题。由此，对公费、劳保医疗制度的改革呼之欲出。 事实上从二十世纪八十年代以来，我国就开始对公费、劳保医疗制度进行 改革。这些改革围绕着如何控制急剧膨胀的医疗费用对原有的制度框架进行小 修小补。如受益者个人要负担一定比例的医疗费，一般为职工全部医疗费的 5 - 2 0 “；制定公费医疗用药报销目录以及诊疗项目标准；实行职工医疗费 用定额包干管理；分行业或分地区推行职工大病统筹等等。城市医疗保障制度 改革的真正转折点是1 9 9 4 年开始的“两江试验”。1 9 9 4 年底，国务院选择江苏 省镇江市和江西省九江市两个中等城市进行医疗保险改革试点。与此同时，海 南、深圳、青岛等地也在进行医疗保障的改革试点。试点中产生了不同的医疗 保障模式，如两江的三通道模式、上海的大病统筹模式、青岛的三金管理模式、 海南的板块结合模式等等。虽然在医疗费用偿付方式上各有不同，但核心内容 均围绕着设立个人账户、实行社会统筹等社会保险原则。改革试点也取得了初 步成效：个人账户与社会统筹实现了医疗保险基金的社会化管理和稳定的资金 来源；建立了医疗费用由单位和个人双方分担的机制，抑制了医疗资源的浪费 和医疗费用的急剧上涨；社会保险模式打破了原有的企业内部保障，形成了社 会公众分摊医疗费用的共济机制，有效的规避医疗风险，保障职工的医疗需求。 1 9 9 8 年国务院在总结改革试点经验的基础上，发布了关于建立城镇职工 基本医疗保险的决定。开始在全国范围内建立“统账结合”的基本医疗保险 制度。这一制度的基本框架可以概括如下： 1 1 氐水平、广覆盖。城镇职工基本医疗保险保障职工的基本医疗需求。城 镇所有用人单位及其职工和退休人员都必须参加基本医疗保险，包括机关和事 业单位。城镇个体经济组织业主和从业人员以及乡镇企业的雇员是否参加由地 方政府自行决定。 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究 2 双方分担机制。医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，其中用人单位 按照职工工资总额的6 缴纳，个人按基本工资的2 缴纳。 3 统账结合。设立医疗保险基金的个人账户和社会统筹账户，职工个人缴 费全部记入个人账户，单位缴费的3 0 记入个人账户，剩余部分用于建立社会 统筹基金。 4 给付结构。个人账户用于支付门诊和小额医疗费，统筹基金用于支付住 院和大额医疗费。社会统筹基金设置起付线和封顶线。分别为当地职工年平均 工资的1 0 和4 0 0 。职工住院医疗费用中起付线以上，封顶线以下的部分也 需要职工自付一部分，自付比例由地方政府自行决定。超过统筹基金最高支付 限额以上的部分可以通过企业补充保险、商业保险等各种补充医疗保险的途径 解决。 “1 胡晓义主编，中国劳动和社会保障年鉴：1 9 9 9 ) ，北京：中国劳动社会保障出版社，2 0 0 0 ，p 4 7 。 o 同上，p 4 6 。 。1 同上，p 4 7 。 “鄂功成著，论中国特色的社会保障道路，武汉：武汉太学出版社，1 9 9 78 ，p 3 3 3 。 第二章制度评价城镇职工基本医疗保险制度的发展及存在的问题 第二章制度评价城镇职工基本医疗保险制度的 第一节新制度的发展 发展及存在的问题 同任何改革举措一样，城市基本医疗保险制度的推行受到了方方面面的阻 力。传统的公费、劳保医疗造成了一部分社会成员的“刚性福利”，特别是机 关事业单位的工作人员，他们是公费医疗的受益者，所以在这些单位中医疗保 险改革进展缓慢。在一些合资企业、民营企业，以及一些经营状况不好的企业 中也普遍存在着不给职工参保的现象。尽管如此，经过7 年的大力推进，基本 医疗保险制度在国内大部分城市初步建立起来了。2 0 0 1 年底，全国已有3 3 9 个 地级以上的统筹地区和1 4 9 3 个单独统筹县( 市) 实施了城镇职工基本医疗保 险制度，分别占全国地市县总数的9 7 和8 2 “。据统计，截止到2 0 0 3 年底， 全国参加医疗保险的人数达到了1 0 9 0 1 万人，覆盖率达到了3 6 1 ，比1 9 9 8 年增长了2 8 7 个百分点，同年全国基本医疗保险基金收入8 8 9 9 6 5 2 万元，支出 6 5 3 8 7 3 6 万元。城镇职工基本医疗保险制度已经成为城镇居民医疗保障的主 体，传统的公费、劳保医疗在城镇居民的医疗保障方式中只占很小的比例。2 0 0 3 年，城市居民中享受公费医疗的占4 o ，享受劳保医疗的占4 。2 ，而加入基 本医疗保险的已经达到了3 0 4 。 新制度的实施使免费医疗的时代结束了，城镇居民的医疗保障模式由过去 的国家保障和单位保障转变为在一定区域内的职工之间共同筹资，共同分担医 疗风险与自我保障相结合的社会保险模式。城镇居民的就医心理和医疗消费行 为发生了明显的变化。城镇职工基本医疗保险制度实行个人缴费，增强了参保 人的费用和成本意识。个人账户的设置以及社会统筹账户中对起付线、封顶线 以及自付比的规定，抑制了参保职工在旧制度下曾经广泛存在的不合理利用医 疗服务的现象。度由医疗服务需求方造成的医疗费用增长过快的势头得到了 很好的遏制。 13 中国城市基本医疗保险制度改革与发展研究 为保证有限的医疗保险基金发挥最大的效用，实现基金的收支平衡，新制 度从我国的国情出发，坚持“低水平、广覆盖”，旨在满足职工的基本医疗需 求。医疗保险机构对基本医疗保险的用药范围、诊疗项目以及医疗服务设施范 围和支付标准作了明确的规定，使数量更多的社会劳动者得到基本医疗服务的 保障。此外，基本医疗保险实行定点医院、定点药店管理，在医疗服务机构中 广泛的引入了竞争机制，促进了医疗服务机构提高服务质量，改善服务态度， 医疗服务水平和医疗设备的水平也都得到了提高，切实的保障参保职工获得满 意的医疗服务。 总之，城镇职工的医疗保障由1 日制度过渡到新制度，从享受免费医疗转变 为个人需要承担缴费责任，从短期或是从表面上来看，职工的福利待遇和收入 水平似乎与改革前相比明显的下降了，但是从长远或是从本质上来看，随着医 疗保险基金统筹层次的逐渐提高，随着基本医疗保险制度的逐渐成熟完善，新 制度的实旌最终将会使国家、个人以及整个社会都受益。可以确定的是，实行 职工基本医疗保险符合我国市场经济体制改革的需要，是在总结各地医保改革 试