老年患者术后肺部并发症的危险因素及防治策略PPT课件.ppt

老年患者术后肺部并发症的危险因素及防治策略,一、PPCs的发生率二、影响PPCs发生的因素三、PPCs的危险因素评估四、减少PPCs的策略,老年患者手术后肺部并发症(postoperativepulmonarycomplications,PPCs)，包括术后肺部并发事件（肺炎、支气管痉挛、肺不张等）和呼吸功能不全。,PPCs的发生率,国外数据FilardoFdeA等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率24.4%。一项大型多中心回顾性调查表明，8930例60岁以上老年髋关节手术患者中有1737名出现PPCs,发生率为19，其中呼吸衰竭的发生率为2.6，同组患者的心血管并发症为2；伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率,105名严重COPD患者中，37%发生了PPCs。,PPCs的发生率,国内数据四个医疗中心共提交有效病例2146份其中发生呼吸功能不全为66人，发生率为3.08%。谭为民等统计4年间手术治疗的330例60岁以上结、直肠癌患者术后PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为2180，死亡5例，病死率占全组患者的151，占PPCs患者的694。PPCs发生率与高危因素相关：年龄80岁者PPCs发生率为4230；体重指数25者为2738；有吸烟史者为3700；合并COPD者为3356；上腹部手术为3739；手术时间2h者为24。,影响PPCs发生的因素,与病人相关的危险因子与治疗过程相关的危险因素,与病人相关的危险因子,年龄、慢性肺部疾患、吸烟、充血性心衰、ASA分级、肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动功能、糖尿病、HIV感染,年龄,回顾资料表明老年是PPCS发生的一个重要的危险因子，十项多变量研究年龄是一项很重要的危险因子，也是可能发生PPCS居于第二位的常见的确切重要危险因子。与60岁者相比，6069岁者的PPCS发生优势比（oddsratio）为2.09，7079岁者为3.04。,慢性肺部疾患,已有研究的多变量分析表明，慢性阻塞性肺部疾患是最常见的肯定的重要危险因子，优势比为。限制性肺疾病、神经肌肉病变、胸壁畸形如脊柱后侧凸引起的生理特性受限是否增加PPCS的发生，迄今尚无合适的研究。临床医生对此类病人是否会增加PPCS应该有严格的标准，因而本文献不适宜对此类病人发生PPCS的风险进行评估。,吸烟史,现有数据并不一致，但还是提示术前持续吸烟者PPCS的发生有些升高，吸烟者的优势比为。对吸烟者状况的评价非常重要，如果是择期手术应该尽可能早戒烟。,充血性心衰,有很好的证据表明充血性心衰是ppcs发生的一个重要危险因子，oddsratio为2.93。不能完成任何活动，生活完全不能自理者称完全依赖；部分依赖是指需要借助于设备或者别人的帮助才能完成部分日常活动。完全依赖者的oddsratio是2.51，而部分依赖者的为1.65。,ASA分级,将几种疾病的整合作为对ppcs发生潜在风险的评估，ASA分级的目的除了可预计围术期死亡率外已证明也可用来预计术后心肺合并症发生率。ASAII级或以下，与ASAII级以上相比，风险将显著越高，oddsratio为4.87，ASAIII级或以下，与ASAIII级以上相比，oddsratio为2.25。,肥胖,肥胖，甚至是病态肥胖不会增加发生PPCs的危险。肥胖是指体重指数超过25kg/m2而又未达病态肥胖标准的一种状态。肥胖病人和非肥胖病人PPCs的发生率分别为6.3%和7.0%，这些都是单变量的研究报告。,哮喘,有好的证据提示哮喘不是PPCs的危险因素。在4个针对哮喘病人PPCs发生率的研究中只有一个设有对照组，它的PPCs发生率是3%。,阻塞性睡眠呼吸暂停,阻塞性睡眠呼吸暂停可增加手术刚结束的一段时间呼吸管理的困难，而其对PPCs的影响还没有深入的研究。有一个针对髋和膝关节置换术患者的单变量研究，评估阻塞性睡眠呼吸暂停带来的危险，这项研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停患者其再插管率，高碳酸血症和低氧血症的发生率没有明显升高的趋势。这个发现提示阻塞性睡眠呼吸暂停患者PPCs的发生率可能会增加，但需要更多的研究来证实。,感觉受损，胸部检查有异常发现，饮酒和体重减轻,很好的证据显示这些情况会轻度增加PPCs的发生率。感觉受损定义为：1)一种急性的感觉混淆或躁狂，但病人对语言和/或触觉刺激有反应；2）病人出现与病情相关的精神状态的改变和/或躁狂。这个定义排除了稳定的慢性精神病或痴呆病人。,与治疗过程相关的危险因素,手术部位手术时间麻醉方法急诊手术术后镇痛,PPCs的危险因素评估,实验室检查对危险的评估肺功能检查胸片血尿素氮口咽细菌培养血浆白蛋白测量,减少PPCs的策略,术前准备麻醉及镇痛技术外科技术围术期护理,术前准备,评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状肺功测定只用于治疗目的胸片只用于评价肺部并存的症状血气分析必须尽可能早停烟治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）若需改善肺功能，则延期计划手术术前教育病人术后深呼吸的方式,麻醉及镇痛技术,考虑区域麻醉和有效镇痛减少长效肌松药使用术中局部麻醉剂浸润机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）术后硬膜外镇痛的治疗策略优于阿片类药物,围术期护理,营养支持肺动脉置管腹部手术后胃肠减压,美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPC的危险评估、处理及减少发生率的指南,推荐1：所有拟行非心血管手术者，术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素以便于术前、术后予以干预，降低肺部风险。危险因素包括：慢性阻塞性肺部疾病；年龄60岁；ASA分级II级或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危险因素包括肥胖、轻度到中度哮喘。,推荐2：患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症的危险，需评估其伴随的危险因素且予以术前、术后干预以降低术后肺部合并症。此包括：手术时间超过3小时；腹部手术、胸部手术；神经外科手术；头颈部手术；血管手术；大动脉瘤修补；急诊手术；全身麻醉。,推荐3：低血浆白蛋白（35g/L）是增加术后肺部并发症的一个重要因素。对所有临床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水平的测量。对合并一项或多项危险因素者应测定血浆白蛋白水平。,推荐4:所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人，术后应予以以下措施以降低PPCS的发生：深呼吸锻炼或刺激性肺量测定；对有术后恶心、呕吐，不能耐受经口插管者及有症状