高危胸痛患者的诊断与处理PPT课件.ppt

1,1,高危胸痛患者的诊断与处理,2,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,2,三级医院约2030,约占急诊内科病人520,3,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,3,4,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；,4,5,急性胸痛的原因,5,急性胸痛的原因,6,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；,6,急性胸痛的原因,7,疼痛的部位并非疾病所在,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,7,各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等,刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉,急性胸痛的原因,8,急性胸痛的分类,8,心血管系统疾病：,急性胸痛的原因,9,肺脏疾病：,自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌,9,急性胸痛的分类,急性胸痛的原因,10,急性胸痛的分类,胸膜疾病：,胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变,10,急性胸痛的原因,11,急性胸痛的分类,胸壁疾病：,肋软骨炎胸壁神经病变,11,急性胸痛的原因,12,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛,12,急性胸痛的原因,13,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,13,急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,14,急性胸痛的分类,精神原因：,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,14,急性胸痛的原因,15,诊断思维的程序,15,诊断思维的程序,16,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；,16,诊断思维的程序,17,发病年龄,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。,17,诊断思维的程序,18,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；,18,疼痛发生部位,诊断思维的程序,19,一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。,19,疼痛发生部位,诊断思维的程序,20,持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛,20,疼痛性质,诊断思维的程序,21,发病缓急,诊断思维的程序,21,22,疼痛的时限,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；,22,诊断思维的程序,23,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,23,诊断思维的程序,24,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发：-多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：-多见于心脏神经症；,24,诊断思维的程序,25,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻：-见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：-见于脊神经后根疾病所致。,25,诊断思维的程序,26,伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：-见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：-见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,26,诊断思维的程序,27,伴随症状,胸痛伴呼吸困难：-提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：-见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：-功能性胸痛。,27,诊断思维的程序,28,体格检查要点,28,诊断思维的程序,29,必要的辅助检查,29,诊断思维的程序,30,心电图,心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等,30,诊断思维的程序,31,X线检查（常规、CT、MR）,肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等,31,诊断思维的程序,32,二维超声及血管多普勒,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层；等,32,诊断思维的程序,33,化验检查,血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer；其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等；,33,诊断思维的程序,34,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。,34,诊断思维的程序,35,35,急性胸痛辅助检查的顺序,诊断思维的程序,36,心电图的重要性,36,诊断思维的程序,37,几种,37,胸痛,致命的,几种致命的胸痛,38,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；,38,几种致命的胸痛,39,不稳定心绞痛,处理：-供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化；-“MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；,39,几种致命的胸痛,40,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,40,几种致命的胸痛,41,急性心肌梗死,病史：多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；处理：冠脉再通治疗(UK、rtPA、PCI)，基础治疗。,41,几种致命的胸痛,42,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或Marfan综合症；,42,几种致命的胸痛,43,主动脉夹层,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；辅助检查：-UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；,43,几种致命的胸痛,44,主动脉夹层,处理：-降压：ACEI、CCB；-抑制心肌收缩：受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米；止痛镇静；,44,几种致命的胸痛,45,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；,45,几种致命的胸痛,46,张力性气胸,辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,46,几种致命的胸痛,47,肺栓塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,47,几种致命的胸痛,48,肺栓塞,辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出现SIQT，血气分析Pa02降低,选择性