2016版GOLD的指南.ppt

2016版GOLD指南更新,2016年1月,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订,GOLD简介,是一个策略工具不仅仅是指南定期修订2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订GOLD2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症之后2013，2014，2015，2016逐年更新,GOLD2006-2011关于COPD定义的更新,2011版定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律的治疗。,何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。,COPD的病因,世界范围内，COPD最常见的风险因素是烟草烟雾。其他类型的香烟（如旱烟、雪茄、水烟）和大麻也是COPD的风险因素。在许多国家，室外污染、职业暴露、室内生物燃料污染，也是引起COPD的主要风险因素。未吸烟者也可罹患慢阻肺。已被证明的遗传性风险因素是遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏。这为其它影响COPD的遗传因素提供了模板。COPD风险与一生当中吸入颗粒物的总量负担相关。另外，妊娠期和儿童期任何可能影响肺部发育的原因（低体重，呼吸道感染等）也是可增加罹患COPD的危险因素。,COPD的诊断,1.任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及COPD风险因素暴露史的患者，都应考虑COPD的诊断。,COPD的诊断,2.肺功能检查是确诊COPD的必备条件:使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70确定存在持续性气流阻塞，即COPD。所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治时，应参考肺功能结果。3.鉴别诊断：主要的鉴别诊断是哮喘。对一些慢性哮喘患者，通过现有的影像学和生理学检查技术并不能将其与COPD进行清晰的鉴别。对于此类患者，治疗方法与哮喘相似。其他的鉴别诊断通常易与COPD进行区分。,COPD的鉴别,COPD的评估,COPD评估的目标是明确疾病的严重程度，对患者健康状况、未来风险事件发生（急性加重，住院和死亡）的影响，以指导治疗。应分别从疾病的以下方面进行评估：症状：如COPD评估测试（CAT）或临床COPD问卷（CCQ）对症状进行全面评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表仅评估呼吸困难。气流受限的程度（肺功能检查）：基于使用支气管扩张剂后的FEV1值。对于FEV1/FVC80%预计值GOLD2:中度50%FEV180%预计值COLD3:重度30%FEV150%预计值GOLD4:极重度FEV11次考虑为高风险）,CAT10mMRC1,（B）低危较多症状,慢阻肺综合评估,1.症状：症状较少（mMRC0-1或CAT55%）的证据。机械通气支持：对于某类患者，尤其是有日间高碳酸血症的患者，联合使用无创通气以及长期氧疗也许有效。可以提高生存率，但无法改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）可依改善生存率和减少住院风险。外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格高昂。对于合适的、特定的、极重度的COPD患者而言，肺移植术能够改善生活质量和功能状态。、姑息治疗、终末期护理和临终关怀：COPD疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。COPD急性发作入院的患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期COPD患者治疗的重要组成部分。,COPD急性加重期的管理,COPD急性加重的定义为患者呼吸道症状加重，超出了日常变异，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。如何评估急性加重的严重程度动脉血气分析（院内）：当呼吸室内空气时，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO26.7kPa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。胸片有助于排除其它替代性诊断。心电图有助于诊断合并存在的心脏疾病。其它实验室检查全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。急性加重期脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。不建议在急性加重时，对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。,治疗,氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为88%-92%。支气管扩张剂：急性加重治疗首选短效吸入2受体激动剂，联合或不联合短效抗胆碱能受体拮抗剂。系统性糖皮质激素：系统性糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐：泼尼松40mg/天，疗程5天。抗生素：以下患者应使用抗生素：有以下三种基本症状的患者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气的患者。辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因COPD急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险；因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。,COPD和合并症,COPD经常与其他疾病并存（合并症），合并症对COPD预后产生重要影响。通常来说，合并症的存在不应改变COPD的治疗，而合并症治疗也不应受到COPD的影响。心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：是COPD的主要合并症，也是COPD最常见和最重要的合并症。心脏选择性受体阻滞剂不应在COPD患者中禁用。骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：是COPD的主要合并症。但是这些合并症常常诊断不足，并与身体状况不佳和预后不良相关。肺癌：在COPD患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度COPD患者最常见的死亡原因。严重感染：特别是呼吸系统感染，在COPD患者中很常见。代谢综合症和糖尿病常见于COPD患者中，合并糖尿病对患者的预后产生影响胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，可能对肺部病变产生影响。随着CT在COPD患者中应用越来越广泛，不少既往通过X线检查而被漏诊的支气管扩张症得到了明确诊断。合并支气管扩张可能与COPD急性加重病程延长、死亡率上升相关。,2016版GOLD更新说明,2016年在GOLD2015修订版的基础上再次进行性了更新，已在1月GOLD官方网站公布。该更新主要参考了从2014年7月1日至2015年6月30日发布在PubMED上发表的文献，共计173篇，其中的15篇对GOLD（2016更新版）产生影响。GOLD2016更新版，延续了GOLD2015修订版的框架和中心内容。,2016版GOLD更新说明,症状与评估,长效2激动剂,激素的使用,康复治疗,症状与评估,慢支,COPD及病死率上升,肺功能下降,粘液高分泌,PutchaN,etal.COPD2014Aug;11(4):451-8.,慢性咳嗽咳痰与轻中度慢性阻塞性肺疾病患者死亡率增加相关！,症状与评估CCQ评分,CCQ：ClinicalCOPDQuestionnaire与慢阻肺评估测试CAT，圣乔治呼吸问卷SGRQ，慢性呼吸疾病问卷CRQ评分相比，在评估MCID方面，精度最佳(-0.4)。CCQ评分可以很好的用来衡量康复治疗的效果MCID,KonSS,etal.Thorax2014;69(9):793-8.,症状与评估CCQ评分,新的吸入药物评估,维兰特罗糠酸氟替卡松/维兰特罗（FF/VI）100/25gQd和氟替卡松/沙美特罗（FP/SAL）250/50gBid相比一种ICS/LABA联合制剂一天一次给药，与一天两次给药相比，在疗效方面未显示差异。奥罗达特罗新版2016GOLD指南新增药物，长效2激动剂,DransfieldMT,etal.RespirMed2014;108(8):1171-9.,激素,吸入激素在急性加重低风险的慢阻肺患者中，撤除ICS而继续保留长效支气管舒张剂维持治疗，可能是安全的OPTIMO研究,RossiA,etal.RespirRes2014Jul8;15:77.,激素,全身激素AECOPD治疗过程中全身激素的使用已经被证明可以改善症状、肺功能、减少治疗失败率以及缩短住院时间。经研究还能够对继发的加重有预防作用，并减少30天内因急性加重再住院应用全身糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重（AECOPD）超出30天治疗窗后，未显示仍具有预防急性加重作用单独使用雾化吸入布地奈德，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重,CrinerGJ,etal.Chest.2015Apr;147(4):894-2,康复治疗,肺康复治疗的好处增加活动耐力减少呼吸困难提高生活质量减少住院天数减少焦虑抑郁增强肢体肌力后续获益提高生存率增强呼吸肌功能促进急性加重后恢复增强长效支气管