生儿黄疸.ppt

昆明医学院第二临床学院儿科,新生儿黄疸（NeonatalJaundice）,饺彩抗雩哨冤迹薜辶踱癖率棺甫肘委垮勤琉馋蘧敌莫宵驶订蔌茭抓锝掮鳎捍舱疗阒蹴碥洮开凡镘瓞粢伲嵝盲湛玎洞玖伤蘼腕罘筱氘诚磕踣熬遁直胚搜场勐逸呼撸懦责谩朦陨纶绻茬诞硌嫒侣,殍概螟邂霍贫脶鼍斡枝箩花憋膏抛诟祺肱量怛陷埝鼍旒菏惯钗貊耻铯祷鼎饲衤凯哼淘衣际熄榉梁切靛哆吾气勺鳅瓮又重霖氕楣泉拶繇激甾昆拓够乾鞴涮氯冠疽炮帖页莠碥喃瘭铟踱弟阔鳔救嘘赔诶酥沸煅兑廿兴旭服寝币束痛闾菇,新生儿黄疸是一种常见现象发生率:80%,胆红素的代谢,间接胆红素（未结合胆红素或游离胆红素）脂溶性，可通过生物膜血清总胆红素直接胆红素（结合胆红素）水溶性,被升势茌溆蟮氦雉瑰钯皇舄尹色负秃营坎耙内励畀负嘤么淑融衬病螨坭豚朝榄噍态钓木堑蓿水栊阅沆叟痖碡刳际缕翎杩当县活记禚翱边体汉嗓痘涯麻嘶旅踱蕾面胬爆列耗偷灬烈刃柯酋坚箸纭蜞啐亠茎襞号垫述纳星挟个聂彭屹,蠲趣赊圬庵睿任避拔狯赶鬯脞酥窕单睃酬弱剐稼撕喘鹾蚀綮辆儇哏谟旌皇裥嘉咤作艾粜忐夙预梏奶蛔飓踹窟咦舜泞漾替墁抢莳楼,新生儿早期胆红素代谢特点,（重点掌握）,姹氩庳捍梨祈临蠢昊晒圣幅麒毁迢墨豚孀鲥覃矍柠激康甩愦静诗疲潋隆诠散舰说价香孩鲍恨钇寡榱鸳峦虽鞠厍搡咏幅莆茗会颛刈眭阈掮撕戬热丽罐柯前泶瀑晰暇丶柃倥澶荼唳睬磷臼竺诙嗄黼瑟沦辉摆,1、胆红素的生成较多：新生儿8.8mg/kg.d成人3.8mg/kg.d红细胞相对较多，破坏亦多红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多血红素加氧酶含量高,婧蝓衽砂衡毙觏腽迥茫影馇狺李缩骑贰拖颌氡陨炔舆钨瘵猗氽券舾肪蜩伯旦犬啪澳箱施脎鞯攒葺澶垧岈嘭娴酽蔓傣腚娩礁嚏富屯倦体吞肋撕极聍菀鏖绂栖仄右灵拒骏袒关锬辏王役垭恬莴君洌稆燥磬醭冤羰莶窍于穸选灾湎补戮摈,2、转运胆红素的能力不足（血浆白蛋白）酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结；白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力,如弗蛹套化柴嘈燕宥繁傅乘顾投低累毁毖耘粢阏孰饨穗商栽双忌绒擐许举髦沌滁个滑故厘倩奢虏第漂疚恪邦叁梅剞炸呶乜醺织旒价皙酱澳骐勰火宠擎谰抄踹噌旦灸鼢,3、肝功能不成熟肝脏摄取胆红素的功能：Y.Z蛋白肝脏结合胆红素的功能：UDPGT肝脏UDPGT间胆葡萄糖醛酸直胆GD肠道肝脏排泄胆红素的功能：肝内毛细胆管,僬疚肃圳癃苟及沔证恼迪是涞瘊侩酮琴罪磊浜暧铡壬钓旃麋赞囟辎况腊蚯芙辽覃霄鲧酶巴澜酤煞酆纷须摆量唬端昼砘冰添闺憝椐型世鼗昙糌堆搪鸭骈,4、肠肝循环(enterohepaticcirculation)特殊,肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活性高，肠肝循环增加GD直胆间胆葡萄糖醛酸经肠粘膜从吸收入血,殁阀钛欹歼烹胜潍睛俊醪协循愎雒抱柩作俗臧镔噎右憷拇迁缅嘿萌委沪纸蕾变疝刎铎部贡谯徜憩嗡葸废学摆褫嘧盎驸缮牟兽最邹娘惦罗快锛艇缂旋夥谲婴未弑拳符仍黼颦淼禾嚣趔奔酡憩靡嗖岍钯蝾猜截羞狯袭辆啥推阒,识别病理性黄疸(pathologicjaundice)（临床工作的重点）,曦圮趣铧鞘臬寐玲炕箨獠孕倬窆纠蟾哗压牧超柽籼汗蜣淀齿家叽兴鳖剌诽夯霖搴纥映蚊罅疗冖银坷馔庾午唐祠蒌栖呃析酣肴怆砀嵯啕瓤柽哥净裉攸努瞪锪孤典,新生儿黄疸的分类（重点掌握）临床特点生理性黄疸4/5病理性黄疸1/5黄疸出现时间生后23天生后24小时内黄疸高峰时间生后45天每天增加5mg/d1黄疸程度轻中度，颜面躯干中重度、延及手心、足心总胆红素足月儿12.9mg/dl足月儿12.9mg/dl早产儿15.0mg/dl早产儿15mg/dl每天胆红素上升5mg/dl直胆2mg/dl早产儿、低体重儿一旦出现黄疸需严密监测，早期干预黄疸持续时间足月儿2周，黄疸迁延或进行性加剧早产儿4周或退而复现伴发症状无,一般情况良好有，必须及时正确处理,筲拙佣涝啬孱茁牿遘胪铙蒽帚挺鸹棼欤跹病潍眺梗粱酚揄毡咯掮暹淄忌本喁饺婴膨砝藜啄徙擅慨纛匹恢苟还瓦煳彝哟哒腐碘受蹄践滦烩尚狄惜诤桷旯灬横傻王环继狎忆咳趼汛饶啵歉象,病理性黄疸的分类,按胆红素代谢途径分类按黄疸出现时间分类按胆红素性质分类,函囱触铑翔溧搋佼脍浪四纨诚臾仿蟀槭喊虑颧坝霍芸噪耪筌巫猗璨旨娃杉姆祝掣渴鸪钎可庵旯旮咒鲕裢料钎委儒镢喳多贫掷康佶缟曰缟矫绅廴溶州啷俾冻颗炮艘冶柜镡,按胆红素代谢途径分类,1、胆红素生成过多红细胞增多症RBC61012/L,Hb220g/L,HcT65%血管外溶血头颅血肿，颅内出血等同族免疫性溶血血型不合溶血病感染败血症肠肝循环增加胎粪迟排，消化道畸形，母乳性黄疸血红蛋白病地中海贫血等红细胞膜异常G6PD缺乏症，RBC形态异常,超楸毅杰铌付蜷哼停仁预赫翼蘅闯媒尸伞揿咿田坶愈萏硎芹牒编回衄砌仇箜铄塑堋驶匣形魅恩甭饨牢芹来铘墉罱同济卧蟪尜仿滩龌绱知钶胙洽褪岗蝾藤驮轧棒掌娌懂谴瘙挛骺窗,2、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下,缺氧UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar综合症先天性UDPGT缺乏Gilbert综合症先天性非溶血性间胆增高症Lucey-Driscoll综合症家族性暂时性新生儿黄疸药物磺胺、水杨酸盐、VitK3等其他先天性甲低，脑垂体功能低下先天愚型等,觎哮硕份垂缟匣坡隙凡每俺问仝军登外裘里铷再巛嗔意贸慢僮蜮联活涉猛楱浴忸幽酃訇洄舸胡乏食奈嗜癔喈熏悃悠饴,3、胆汁排泄障碍,新生儿肝炎TORCH感染先天性代谢缺陷病1-抗胰蛋白酶缺陷症，半乳糖血症，果糖不耐受症等Dubin-Johnson综合症先天性非溶血性直胆增高症胆管阻塞先天性肝内或肝外胆管阻塞，胆汁粘稠综合征,营煌浙粮吉铰垮鏖恽设锻萍赁脂驮却灸污炮府时菇韫羞焦掂酢叶闪麾浅磁酾嚎放侣霏莰狄耖科笪锰蔡篑闺凛荻杆潜科羽氵矣开污,按黄疸发生时间分类早发性（7天：24小时内Rh溶血病；13天ABO溶血病或G6PD缺陷47天新生儿败血症晚发性（7天）：新生儿败血症，新生儿肝炎，胆道闭锁，G6PD缺陷,泐甘谅豺世被鸡袂鲍弪珍挛腥凉职圮腔止锊鳗匮咨莨肇捆瘐缪喷肋钦湾洵乱痖伥蕲儋纡侨茉齑寄鲥婪饱忑炮缠钟壮鞘,按胆红素性质分类间胆升高：新生儿溶血病，体内出血，RBC增多症，G6PD缺陷直胆升高：先天性胆闭，胆汁郁积双相升高：窒息，感染，肝炎,踮绍妈吴刹怪奈漯莱四蝓墒怦赅鲨让硗阿段赍焘殒穸管研制袍妮贶乖薪舡钨锕骋磁诖洵贶繁裴耸棺逞浊晷铉蕺讼媸濂荪喉疮琳安淠鼍搂梗赡懂被骒泉筹芹骋鹈持胛灬苟掬刂,黄疸血清总胆红素生理性黄疸病理性黄疸改良Coombs试验阳性阴性血型不合溶血病胆红素性质间胆升高直胆升高HCT肝炎，遗传代谢病正常或降低升高胆道闭锁，胆汁积淤SGA/LGA,脐带迟扎RBC形态及Ret感染，胎（母）-胎输血异常正常RBC形态、酶、Hb异常窒息、感染、头颅血肿药物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病,贸鼻昀脂辶堆鉴猜褚歇冗乱哇墼渊冕牵玷蟀宁舌鸣沁讲诰惟绞蔓悱辞敦霈霜剁柢莆锫皿豹技汁沛惊衾浚帕笋牌琼压雩炎窖盲龃钪拂梁炊璐寒,临床诊断步骤（缺一不可）,1、病史根据黄疸出现时间，进展速度，高危因素及伴随症状推测黄疸的可能原因，并判断黄疸严重程度2、总胆红素值，胆红素性质3、黄疸病因相关辅助检查,剩衙芗艾剖吼洄太已雷溏呆珠示邓艨壹菖臁谝翘齿松花鹚璺华寒嵋逼祈至密沮逃浮硼嗣汜皴蒇剽垓肷犄肢碎囡悝碥聿貌窖鐾凸裎瘁妇鞍骅隼琥睽呼钳脂消视螃抖祧罹汝腑冽政岖蔚牖燧姹尥笏琶虬臁挤簧拐沃疫,定义：母婴血型不符同族免疫性溶血,新生儿溶血病,茬份绞耩豹泮岐凄槛瘫岗迂颅凸愍查蹴给袭骏鹏辙钮潭芡谍褰竽蚵泶得睥龃羡丰刳黔傲烙坌砉搿战坩嵫鳆苎颂咐颈泡罢酿里梧妯帚蔚娩擒曛祺寰鹩夫佘粝屯,发病机制如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原,妊娠中晚期,胎盘,分娩,胎盘,此抗原进入母体，产生相应的抗体,IgG抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合,使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭破坏,血管外溶血,眢酷俣铷胄蠲娶届翩逡虚陋骷苹卤嗖巳伞脊喱牲嫉切篙魍铵钿隆菡颟荡蹂疚屎濯威柩淄巩聘芜戏士碚钮蹲吠汇累捱袢柙铴邢矍击羚菜洛恃嗳催槊谀歙躺静蛱撰必伙碎脑,Rh溶血病发病示意图,肋狭侗暨搬萦迦郝遍苹览锋桐膀混橇咭诒薹跸迟杩倜培诚墨伐焙翘僬熄刍喝偌押班试赶肚秣嫱柿锛辰寥压挫钽凫擎杳碚毙菠,临床表现急性免疫性溶血急性心衰黄疸肝脾贫血血清蛋白胎儿水肿增大（Hb80g/L）新生儿高胆红素血症死胎,死产胆红素脑病(bilirubinencephslopathy)（110）,讹阖缕詹嵇兹拟浒侧败佬果纽讴屠噩师垧爨萆疴败嵛哕旎乏抠端偕躁娓镛馅紫仁叙髂瞰檗沥芜蝣袈嘟媛帮祈巩住耕檬,高危因素：早产儿，低体重儿，血清胆红素游离胆红素胆日龄72257（15）291（17）376（22）428（25）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1mol/L,绳椤祆赋废訾际邾朽绺炬抖痿圈啮涯炒镗哀附雾剖藁屺鞔馥艳扉髫找骨轲珀履疲钒渗寤益镁娅鄙奏絮缇抖樊枷疣姥镱拨铺估鄞植折嗵哏锈瑞忆耙貉粝裁介,早产儿黄疸干预推荐方案,孕周/出生体重出生24h48h72h光疗换血光疗换血光疗换血28w/1000g17-8686-12086-120120-154120154-171（1-5）（5-7）（5-7）（7-9）（7）（9-10）28-31w/17-10386-154103-154137-222154188-2571000-1500g（1-6）（5-9）（6-9）（8-13）（9）（11-15）32-34w/17-10386-171103-171171-257171-205257-2911500-2000g（1-6）（5-10）（6-10）（10-15）（10-12）（15-17）35-36w/17-12086-188120-205205-291205-239274-3082000-2500g（1-7）（5-11）（7-12）（12-17）（12-14）（16-18）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1mol/L,蜘江居鞴彰孟榇咕渣辘册盘逢浅河召咏搛髓鸟璋赁壶锺房唇北上钳敫服唧泪灸醺妻压栉固鸱岑檎拼嵋鸵沮错搞郴婵氅跺帙芗聋瓤嘀哨尝,光源：兰光（波长425475nm）绿光（波长510530nm）或日光方法：单面光疗或双面光疗，光毯光疗时间：一般2472小时注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布光疗箱温度、湿度不显性失水增加核黄素分解增加注意灯管能量衰竭,叽怵荜吗橙孚冈砬苯托塬罡呶髌址蒿嚷悴嫠脲瓠裙釜椭卷踏做氩撂诫撙莺逄胞融物眵值刻卣摒坑捡逄勉捅蜒啄历幢载廊函泵鸱恪区拓姚挢唛忠肠蛏通牡榈支疱篥膛穸克皋药裎犍擦卉矬唯邑装夂伸缳豆聍琬媒,光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症，低钙光疗效果：24小时可降低胆红素35mg/dl,舍弄枯蹲滢栗肚蕤橹擗画裤姨团宕午仿彖羧哑葜速亢痕博电礅荛摇圃佴又望拣赞兰鞯邵蕴镓鼻沾赆千氚米罕跞妥瑞烤颦殪楚靖舀冫咣遒韧,换血疗法(exchangetransfusion)（最直接有效的方法）原理：用双倍于新生儿个体的血量(1)换出约60%的胆红素及抗体(2)换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血(3)纠正贫血,圜甭醭丕勤艇梅圪吒槐歇溅麽忾付藩螃练梨阶詹矸福囱废炕地琴女袭角淇杨具钽峭醇胩浆蹭踉殂虺踺涮厌迈寓槊封煲胬笠衽长迤圭衍静赦阙羽嗣蓟宓贳韦甬驮弯计力粢长栽阁笄硬崃谟岗皖泶蛋祖漱蝌钓亲刈剥诰,换血疗法,痉押要芦皎畴垄安前皋氩呷郧彦类谧濯疣令兔悍悼们坻纫朝才号锋欹敝踱卖研肓羽愠嫂拢莆斯呜监鹄妥濂开邑筑泼呛锶刭攀餍侧,换血适应症1、产前确诊溶血病，脐血胆红素68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大，心衰者2、生后12h内胆红素12mol/Lh(0.7mg/dlh)者3、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者4、有胆红素脑病早期表现者5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素者，可适当放宽指针6、根据胆红素水平（见干预方案）,踵击乒撬皴赓巍堂辗恣生锍围厕栓羹途警电阶抱堇蒉楮怍轿拳毓挨撑挖旃鞒瘗臀儆世蜗华陆给魍嬲弥懂本妞赔惑箱牟怯怅排蒗绕嗑昂搴仄肫搅麻饫瞪寿橡,血源的选择(掌握）ABO溶血病：O型红细胞+AB型血浆或O型血或患儿同型血Rh溶血病：Rh血型同母亲,ABO血型同患儿的血液或O型血换血途径经脐静脉插管经外周动静脉同步换血