小儿机械通气.ppt

机械通气,北京儿童医院PICU高恒淼,目的,维持适当通气改善气体交换减少呼吸功,分类,常频通气负压通气正压通气正、负压通气高频通气高频振荡通气高频喷射通气高频阻断通气,分类,有创通气气管插管气管切开无创通气面罩喉罩鼻罩鼻塞,呼吸生理和病理生理,顺应性(compliance,C)C(L/cmH2O)=V/PC：NRDS、ARDS特点：FRC降低气道阻力(resistance,R)R(cmH2O/LS)=P/流速R：哮喘、毛细支气管炎特点：FRC增加,呼吸生理和病理生理,时间常数时间常数(s)C(L/cmH2O)R(cmH2O/LS)3个时间常数时，吸入或呼出VT的955个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9快肺泡和慢肺泡时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,肺容量,跨肺压,功能残气量,V,V,P,P,吸气相,呼气相,肺容量压力环,下拐点,上拐点,0,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,PAO2100mmHgPACO240mmHg,PAO2100mmHgPACO240mmHg,PAO2100mmHgPACO240mmHg,PAO240mmHgPACO250mmHg,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,心肺相互作用,常频正压通气,有创通气,正压通气工作原理,呼气阀,适应证,各种原因引起的呼吸衰竭（1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg，但上升速度10mmHg/h（2）FiO20.6，PaO20.6,PaO260mmHg脑水肿所致中枢性呼衰应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰RR正常2倍；吸气负压5cmH2OFlowrate：容量控制时与吸气时间决定潮气量压力控制时至少为分钟通气量的2倍FiO2：以最低FiO2维持PaO26090mmHg100氧不应6h,参数的复调,提高PaO2的方法1.提高FiO22.提高MAP：PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节12个参数，调节幅度：RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O,停用有创通气指征,原发病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强心血管和中枢神经系统功能稳定FiO25060mmHgIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意,撤机步骤,先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV)，逐渐降低通气条件撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约46小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管拔管后可给NCPAP或鼻导管吸氧,常频正压通气,无创通气Noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV,适应症,轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后急性呼衰PaCO245mmHgPaO2/FiO245mmHg限制性通气障碍夜间低通气,绝对禁忌症,心跳呼吸骤停昏迷自主呼吸微弱误吸可能性高者合并其他脏器衰竭面部创伤、畸形不合作,相对禁忌症,气道痰多，排痰困难严重感染严重呼衰上腹部手术后严重肥胖上气道机械性梗阻精神紧张，配合困难,与有创通气的区别,无创通气常用术语,BiPAP(Bi-levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压RR(RespiratoryRate)呼吸频率自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T),CPAP,Spontaneous(S),Spontaneous/Time(S/T),人机同步,NIPPV参考工作程序,合适的监护条件病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅）选择合适的连接器（罩或接口器等）选择呼吸机配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）开动和连接呼吸机开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,NIPPV参考工作程序,按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至10-20cmH2O）或潮气量（至10-15ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。检查漏气，必要时调整固定带的张力。有指征时加用湿化器。对躁动的病人考虑使用浅镇静剂需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,有效指征,呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO250mmHg或SaO290%心率下降,血压稳定,常见问题及解决方法:不耐受,高频通气,高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）,HFOV工作原理,HFOV通气原理,HFOV通气原理,HFOV通气原理,氧合情况FiO2MAP(Paw)通气情况DeltaP(P,amplitude)Frequency,HFOV适应症,FiekeYAMSlee-Wijffelsetal.CriticalCare,2005,9,R274OI13OI=100MAP(FiO2/PaO2)Pplat30cmH2O,FiO20.6,PaO230cmH2O严重气漏持续高碳酸血症，PaCO290mmHg,参数设置及调节-FiO2,初调与CMV时相同尽快降至0.6以下0.6后可下调MAP,参数设置及调节-MAP,MAP=CDP（continuousdistendingpressure）MAPinDAD：维持肺泡开放（open-lungstrategy）MAPinSAD：保持气道开放（open-airwaystrategy）MAPFRC,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,监测胸片，通过膈肌位置判断肺容量正常：第89后肋肺容量低：膈肌在第7后肋，常用于治疗气漏肺容量高：膈肌在第10后肋或扁平,参数设置及调节-MAP,初调：高于CMV时12cmH2O以后每次升高或降低1cmH20每次调节后应在3060分钟观察效果逐渐调节MAP至病人稳定,参数设置及调节-MAP,根据肺容量调节MAP膈肌位于88.5后肋，维持MAP膈肌在99.5后肋，下调MAP0.51cmH2O膈肌在第10后肋或呈扁平状,降低MAP12cmH2O,参数设置及调节-DeltaP,VtDeltaPCMV：肺泡通气量=FVtHFOV：肺泡通气量=FVt2DeltaP是影响PaCO2的主要参数，胸廓振荡幅度是观察Vt和DeltaP的较好体征,参数设置及调节-DeltaP,参数设置及调节-DeltaP,DeltaP随ETT阻力增加而减低气管内DeltaP与ETT管径成正比与Frequency成反比,参数设置及调节-DeltaP,提示DeltaP适当的指标：胸廓振荡的幅度：有人认为以看到大腿中段振荡为宜PaCO2,参数设置及调节-DeltaP,根据PaCO2调节DeltaPPaCO2：DeltaPPaCO2：DeltaP,参数设置及调节-Frequency,是调控PaCO2的另一重要参数Frequency随体重增加而降低，具体设置应视病情而定2000gms15Hz211Kg10Hz1214kg8Hz1519kg7Hz20Kg6HZ,参数设置及调节-I/E,%InspiratoryTime同时控制活塞的运动大多数病人需设置为33%设置为33%可保证呼气时间，避免气体陷闭,HFOV过程中需注意的问题,不断评估肺容量观察胸廓振荡幅度注意ETT的位置保持管道接近直线，不要弯曲气道管理：及时吸痰注意湿化状态断开呼吸机后，若肺萎陷则需进行肺复张对病人要适当镇静,转换为CMV或NCPAP,FiO20.4MAP20cmH20断开呼吸机或吸痰时耐受良好,机械通气对生理功能的影响,对呼吸系统的影响正面作用：改善肺通气和换气、改善通气血流比例、降低呼吸功负面作用：气压伤、VAP等对心血管系统的影响对心脏的抑制作用：回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加对心脏的支持作用：其它颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡,机械通气的并发症,与人工气道相关的并发症机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、堵