颅底凹陷护理查房.ppt

一例颅底凹陷症患者围手术期护理暨浅谈护士在合理用药中的作用骨二王娅莹2017.1,定义,颅底凹陷症，别名基底凹陷症；颅底陷入症；颅底内翻或颅底压迹。是临床常见神经系统发育异常性疾病本病是以枕骨大孔为中心的颅底骨组织、寰椎及枢椎骨质发育畸形，寰椎向颅腔内陷入枢椎齿状突高出正常水平进入枕骨大孔使枕骨大孔狭窄后颅窝变小，从而压迫延髓小脑及牵拉神经根产生一系列症状同时可有椎动脉受压出现供血不足表现。,特点,枕大孔周围的颅底结构向颅内陷入,齿突高于正常,枕骨大孔前后径缩短,颅后窝狭小,结果：延髓受压，局部神经受牵拉.,病因及发病机制,本病可分为两类：原发性：又称先天性颅底凹陷症。为先天发育异常所致，多合并其他畸形，如小脑扁桃体下疝、扁平颅底、中脑导水管闭锁、脑积水及寰枕融合等。继发性：又称获得性颅底凹陷症，较少见，常继发于佝偻病、骨软化症、畸形性骨炎(Paget病)、类风湿性关节炎及甲状旁腺功能亢进等疾病。,临床表现,1、婴幼儿期：颅底、颈椎骨未骨化，组织弹性好，无症状。2、成年：筋膜、韧带、硬膜、蛛网膜增厚，瘢痕粘连，损伤，神经血管受损，颈神经、尾组颅神经、延髓、小脑功能障碍，颅内压增高。3、颈粗短，发际低，头颈歪斜缓慢进行性加重。,诊断,1、颅颈交界X片：1）Chamberlain线：硬腭后缘枕大孔上缘连线，齿突高于3mm可确诊。2）Booggard线：颅前窝底-斜坡夹角，115145度，大于145度为扁平颅底2、MRI：显示颈髓受压、下疝畸形、脊髓空洞症等-有助于制定手术方案,并发症,原发性常合并其他畸形，如扁平颅底、中脑导水管闭锁、小脑扁桃体下疝畸形、脑积水、延髓和脊髓空洞症等。继发性有骨软化症、佝偻病、成骨不全和类风湿性关节炎等临床表现。,治疗,手术是本病唯一的治疗方法。X线平片及MRI显示畸形但无临床症状或症状轻微者，可观察随访。临床症状明显且进行性加重、脑脊液循环通路受阻、颅内压增高者，X片示合并寰枢椎脱位者是本病的手术适应证。手术可解除畸形对延髓、小脑或上位颈髓的压迫，重建脑脊液循环通路，加固不稳定的枕骨脊椎关节等。,简要病史,37床患者刘波波，男，31岁，以颈部疼痛伴左侧肢体麻木无力活动受限半年为主诉入院，外院颈椎MRI提示（2016-11-03）：1、考虑颅底凹陷，寰枕关节畸形，致平面脊髓受压，2、延髓及C7以上脊髓变性，伴脊髓空洞，3、考虑左侧椎动脉于延髓管关系密切，该平面延髓受压。4、C2/3，C3/4，C4/5，C5/6椎间盘膨出，今患者为求进一步治疗来我院就诊，2016-12-8门诊以“颅底凹陷症”收入住院。患者11年前于蚌埠二院行“阑尾切除术，三年前车祸受伤，具体不详。患者诊断诊断明确，有明显神经压迫症状和明显手术指征，完善术前各项检查后于12.15在全麻下行“颅底凹陷症前路松解+齿状凸切除术+颈椎后路切开减压+植骨融合+钉棒系统内固定术，术后安返ICU病房治疗，术后第8天病情平稳转入我科，来时患者神志清楚，颈部颈托制动，右侧鼻腔少量血性干痂，气管切开处敷料干燥，氧气5L/min经气管切开处吸入，气道湿化持续应用中，留置导尿管通畅，胸部散在红色皮疹，双上肢及左下肢肌力4级，右下肢肌力2级。患者五风险提示：压疮17分，管道：14分，DVT：15分，疼痛：1分，床边备吸痰盘、负压吸引器，医嘱予以抗生素、护胃、脱水剂应用，百普力鼻饲，口咽部伤口按时执行口腔护理，肺部CT结果提示：两肺炎症，右上肺团块状软组织影，心影增大，两侧少量胸腔积液及胸膜增厚。考虑肺不张，按时协助患者左右翻身坐起后拍背咳痰，积极控制肺部感染。病程中体温最高升至40度左右，2017.1.6患者突发烦躁伴意识不清，给予急查头颅MRI:双侧额颞叶片状异常信号，考虑脑水肿改变。幕上脑室系统扩大，两侧脑室后角及三脑室信号异常。急请ICU、感染科、神经外科、神经内科急会诊。考虑患者病情较重，急查头胸部CT、CSF相关指标排除颅内感染可能。再次转入ICU治疗，现仍在ICU治疗中。,护理,我们重点学习一下该患者的护理,术前护理,1术前相关技能训由于大多数病人合并高位颈脊髓损伤，咽后壁有手术切口，术后有可能气管切开并使用呼吸机，病人的呼吸功能极易受影响，因此改善通气功能指导病人呼吸的训练犹为重要。指导患者进行张口训练，防止术中颞下颌关节损伤腹式,编唇呼吸训练张口训练咳嗽训练吹气球练习练习闭气,术前护理,2卫生宣教由于吸烟可增加呼吸道分泌物引起咳嗽加重术后伤口疼痛。延缓伤口愈合术中又有咽后壁切开，术后可能气管切开，吸烟会延长气管堵管时间，增加呼吸道感染的机会，因此，对吸烟患者要劝其立即戒烟，术前剪鼻毛，抗生素滴鼻，有利于手术区黏膜清洁。为术区清洁准备，术前3天剪鼻毛，并用05氯霉素液滴鼻，每日4次。3口腔清洁准备口腔是呼吸、饮食通道，经口咽入路手术切口无法包扎，周围很难保持无菌环境，预防切口感染特别重要。术前l周开始浓替硝唑漱口，每日5次，即晨起、饭后，睡前各一次。,术前护理,4饮食与活动术前加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，对于体质虚弱者可给予静脉营养支持，以提高对手术的耐受力。此病患者均有不同程度的四肢活动障碍，嘱患者行走及外出时需家属陪同，防止跌倒,术前心理护理,患者入院后，医护人员应用通俗易懂的语言与患者及家属沟通，耐心讲解疾病的相关知识，向其解释针对手术时或术后需行气管切开术，术后护患交流受限，拔管后康复也需较长时间详细的告知患者及家属，保证手术的顺利进行，训练患者学会手势或写字交流，以便及时了解患者所需。减轻患者的紧张情绪，树立战胜疾病的信心。介绍相关检查的目的，常规进行鼻腔、鼻窦、牙科检查，诊断有无鼻窦炎、牙龈炎、咽喉炎等口腔疾病等，需戒烟半月以上,术后,患者术后转ICU治疗，术后第八天转回骨科病房，下面我们再共同学习一下患者转回病房后的护理要点,基础生命体征的观察,给予心电监护，密切观察生命体征的变化，每15分钟监测一次生命体征。经口咽前入路减压术磨除齿状突或枕骨大孔前缘，可使颅颈区失稳导致颈、延髓的受损突发呼吸困难或呼吸骤停而危及患者生命，我们需重点观察患者SPO2的变化，床头常规备负压吸引器、吸痰管、氧气、气管切开包等抢救用物；同时需观察患者四肢末梢温度、感觉及手指、足趾运动情况，如有感觉缺失、肌力下降或麻木加重等异常情况及时报告医生,体位,术后患者平卧，可轻度抬高床头，保持颈部中立位，戴颈托或颈部两旁置沙袋，禁止点头、摇头等动作。2小时翻身一次，侧卧、平卧交替进行，利于排痰和预防褥疮。翻身时需佩戴颈托，并轴线翻身。指导患者及家属学会颈托的使用，告知他们术后在寰枢关节骨性融合前，正确的颈托固定保护十分重要。颈托松紧适应，以能张口为宜，戴颈托时里面可放置小毛巾增加舒适度，平卧时可摘去颈托，使颈部皮肤得以休息，预防器械性压疮及颈后伤口皮缘坏死,口咽部的护理,由于手术切口在咽后壁，术中器械的牵拉使患者术后口腔软组织充血、水肿。口腔内分泌物和切口渗血积留在口腔内，易使细菌滋生，可形成咽后壁脓肿。除常规每天口腔护理外，应及时清除口腔切口渗血和分泌物，保持口腔清洁,气管切开的护理,1.气道内给氧：按医嘱给予低或中流量氧气吸入。2.气道湿化：用微量泵持续泵入0.45%NACL溶液,速度为4ml/h,痰液粘稠度和吸引畅通是衡量湿化的可靠标准:痰液稀薄,能顺利通过吸引管,说明湿化满意;痰液过分稀薄,频繁咳嗽需经常吸引,说明湿化过度。,气管切开的护理,3.保持呼吸道通畅及时吸痰,及时吸痰。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作;吸痰时要密切观察患者的呼吸频率及节律、口唇颜色、面色及血氧饱和度等变化;每次吸痰不超过15S,并注意吸出物的颜色、性质和量。鼓励患者咳嗽咳痰，2小时给予翻身叩背一次，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。雾化吸入tid雾化穿透力强，水蒸气能直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的,气管切开的护理,4.防止发生脱管首先气管套管上的系带要松紧适宜，能松松的容纳一根手指为宜。为防止因渗液浸湿而经常更换系带，可以在系带外串上止血带，这样有利于擦拭，减少更换系带引起脱管。还应避免术后病人剧烈咳嗽和打喷嚏，引起脱管,气管切开的护理,5.气管切口的护理由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以至皮肤长期受刺激产生糜烂。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。气管垫具有止血、抗感染的作用。,脑脊液的观察预防及护理,口咽入路手术脑脊液漏的原因是术中硬膜破裂后修补不完善所造成。术后及时向术者了解有无硬膜破裂，以便有目的的观察。若患者突然出现烦躁、不自主的吞咽动作、稀薄痰液突然增多时，可考虑脑脊液漏，用干燥无菌纱布堵塞口咽后壁证实有无脑脊液漏。对出现脑脊液漏的患者，抬高床头15-30度，及时通知医生,饮食,除每日常规肠内营养液1000ML外，可给病人适量鼻饲米汤、蛋羹等易消化的食物，慎喂牛奶，豆浆等易引起腹胀腹泻的食物。鼻饲注入速度宜慢，防止误呛，鼻饲前注意鼻肠管位置刻度。术后714天切口愈合后，病人可试行经口进食。可先嘱病人带管喝无菌生理盐水及或进食糊状食物（如香蕉等），嘱病人细嚼慢咽，进食前多做空咽动作，吞咽时要用力，努力使喉口抬高，协调各吞咽肌的功能。进食时调整好头部位置，多加体会，找出适合进食的最佳体位。吞咽时食物量要少，次数要多，循序渐进。如出现剧烈呛咳，则不要急于经口进食，应将呛咳食物吸引干净，预防吸入性肺炎和其他并发症的发生，应注意每日进水量及有无电解质紊乱的发生,功能锻炼,护士指导肢体功能锻炼。进行时操作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理允许活动幅度，指导其家属用推、拿、捏等手法被动练习，34次/d,1530min/次,逐日增加。以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。动作由粗向细锻炼过度,以增强肌力,并发症感染,患者现持续高热，血常规检查示WBC高于正常，已经出现了感染的症状，感染的原因是什么呢？患者感染部位首先考虑与颈椎手术紧密相关的中枢神经系统感染；其次该患者昏迷，神经反射差，抵抗力低下，易并发肺部感染；在应用气管插管、导尿管和深静脉导管情况下，需要警惕导管相关性感染如呼吸机相关性肺炎、尿路感染、血行感染等,重症感染是导致死亡的重要原因，病死率高达3070，病原学确诊后，可根据药敏试验结果，选用合适的“靶向”抗菌药物，对严重感染或需要立即控制的感染，通常采用“重拳出击”的策略，待感染控制后，行降级处理。在重症感染获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗菌药物联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌。要考虑到抗菌药物的药效学和药动学特点、药物组织分布和常见的药品不良反应，选用安全合适的治疗方案。最初经验性抗菌药物治疗覆盖面不足，是影响预后最重要的独立危险因素之一，可能会增加病死率,替加环素的问世,多重耐药菌感染的治疗带来的变化1、为部分无药可用的细菌感染提供了有效治疗药物2、为多重耐药菌混合感染提供了更有效的药物3、为脏器功能患者提供了高安全性药物,静脉应用替加环素100mg后1h，Cmax：0.85-1mg/LAUC0-：4.2-5.8mg.h/L半衰期：1624h替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织根据临床研究观察(0.1至1.0g/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%,护士在合理使用抗菌药物中发挥作用,随着抗菌药物在临床上的广泛应用，也出现了诸多滥用现象，如无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等，为了确保抗菌药物的治疗水平和用药安全，减少不良反应，护理人员有着举足轻重的作用，在临床应用抗菌药物时，护士不仅是医嘱的执行者，更是监督、监测和医生的配合者。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求去合理的选择给药时间、次数和给药速度，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。因此建立完善的规章制度，积极开展知识培训，充分发挥护士的主观能动性，不仅能促进临床合理应用抗菌药物，还可以及时预防毒副作用，不仅能促进临床合理应用抗菌药物，还可以及时预防毒副作用的发生，提高抗菌药物的治疗水平。,静脉滴注速度控制的必要性,输液反应是输液疗法中常遇到的问题,其中输注速度不当是一个重要的因素。1、输注速度过快,可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年、胸部外伤、心力衰竭和肺水肿患者更易发生，可成为致命的严重反应。2、输注速度过快还可导致药物的血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄（氨茶碱或地高辛等）、毒性作用大的药物。,输注速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗的效果。-药物较长时间滞留于液体中，药效降低。过低的血药浓度导致细菌和病毒耐药产生。对很多药物而言,血药浓度是药物起效与否、是否产生不良反应或毒性反应的决定因素。,速度过快,病例患者，女，8岁，行“右踝疤痕切除+取植皮术”。术后第3d右踝伤口局部有绿色渗出,给予“万古霉素0.5g”溶于0.9%生理盐水100mL中静滴(输液速度为60滴/min),qd。第2d输注5min后患者立即出现头面部、颈部、胸部等皮肤潮红,伴瘙痒感,脉搏112次/min、呼吸17次/min。立即停药,给予地塞米松5mg静注,2L/min吸氧,后症状逐渐好转。,万古霉素说明书中明确提示：每次静脉滴注时间要求在1小时以上或应以不高于10mgmin的速度给药,病例某患者静脉滴注左氧氟沙星04g加入生理盐水100ml,滴速为50滴min-1,导致用药后患者出现较为严重的恶心、呕吐症状。,左氧氟沙星说明书中明确规定:04-06gd-1,用5%葡萄糖或09%氯化钠100mL稀释后静滴,时间为100mL至少60min,即不得超过33滴min-1,速度过快,滴速调节,高渗药、钾盐、升压药、降压药慢滴利尿剂、脱水剂快滴,成人4060滴/分儿童2040滴/分,年龄,药物,年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者宜慢休克、脱水、脑水肿者快速,病情,静脉滴注时应减慢滴速的药物,静脉滴注时应减慢滴速的药物,氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注或弹丸静脉注射，可引起严重低血压；依替米星、奈替米星100ml静脉滴注时间为1h；有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30min内滴完，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100ml静脉滴注时间要求1530min内滴完。,病例患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉滴注（12mg/ml），输注后约1小时，患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐为459.5umol/L(44-133)，诊断为急性肾功能衰竭。,克林霉素说明书中有关药液配制明确提示：药物浓度不超过6mgml!,静脉输液时的最高浓度（1）,0.1mg/ml两性霉素B中心静脉时为0.25mg/ml0.2mg/ml米诺环素1mg/ml庆大霉素2mg/ml环丙沙星、氟康唑、夫西地酸钠、喷他脒2.5mg/ml阿米卡星3mg/ml奈替米星4mg/ml齐多夫定5mg/ml阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素6mg/ml咪康唑、利福平、奎宁10mg/ml氟胞嘧啶、更昔洛韦、林可霉素,6mg/ml克林霉素20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林、双氯西林、美洛培南30mg/ml替考拉宁、替卡西林-克拉维酸40mg/ml头孢他啶50mg/ml头孢孟多60mg/ml青霉素（注：60mg相当于10万u）80mg/ml哌拉西林225mg/ml哌拉西林-他唑巴坦引自澳大利亚抗生素治疗指南,静脉输液时的最高浓度（2）,25mg/ml异烟肼40mg/ml妥布霉素、庆大霉素50mg/ml磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml多粘菌素E100mg/ml奈替米星、头孢匹罗、头孢曲松、头孢孟多、头孢唑林、双氯西林、氯霉素、氨苄西林160mg/ml头孢吡肟200mg/ml头孢噻肟、头孢西丁、拉氧头孢、哌拉西林、替考拉宁、头孢他啶、氨曲南300mg/ml青霉素,静脉输液时的最高浓度（3）,常用输液溶媒的pH范围,稀释剂及静脉最高浓度,各类抗菌药物静脉给药速度的选择与注意事项,(一)基本原则1、注射剂多以注射用水为制剂溶媒,少部分以非水溶媒作溶剂。粉针剂一般应先用注射用水溶解，待其全部溶解后使用或稀释后使用。若有自备溶媒则使用自备溶媒。2、配制药液尽量使其成为等渗、等张、接近体内酸碱度和体温的溶液。氨基酸注射液、多肽类、脂肪乳注射液、血浆及白蛋白，因其自身的性质不稳定，容易受各种因素影响，相互配伍使其稳定性遭到破坏，所以，一般不宜将药品溶解其中,3、为加速溶解，可采用适当振摇、加温；增加容量等方法，促进其全部溶解。若溶解后溶液出现混浊、沉淀、变色；混悬液、乳状液出现分层、油珠析出等异样，立即停止使用。4、配制药液的环境应清洁消毒。最好在层流洁净条件下进行。预先审查处方，摆好药品，同时要检查药品的外观质量是否合格；是否在有效期内、包装有无破损、安瓿是否有裂纹。还应检查大输液瓶内是否有异物：毛、点、霉团；输液瓶的胶塞是否牢固等。另外还应查患者姓名、床号、药名、规格、剂量、给药途径、给药时间、给药顺序药物配伍及相互作用。并写好药签贴于输液瓶上。以上工作需经双人核对无误后方可进行。5、配液用具应保证质量合格、无菌。针筒、针头接合处严密不漏。配液过程中，做到一药一针，不能串用。严格无菌操作。药液吸尽，全部转移，以保证剂量准确。稀释时应少量滴入输液瓶内随加药液随摇匀，以免因溶媒变化而使溶质析出。所有空安瓿和青霉素小瓶吸尽药液后，于下班时再弃去，便于查对。6、配好的药液，应尽快用完。未用完、启封了的不可放置较长时间后再用。室温不可过高，一般现用现配。对光照敏感而起变化者须用黑布包裹使用或使用黑色针管。静脉给药的环境应清洁、卫生、不可有灰尘，以免负压进气而污染药液，易出现输液反应。,7、药液的稀释浓度要符合要求。药液不可过浓，且药液量也不可过大，否则都会出现药液不稳定、降低药效、患者注射时间延长、注射疼痛增加等现象。8、肌内注射一次不宜超过5ml，否则可分左右两侧臀部注射。皮下注射一次不宜超过1ml。皮内注射一般为0.1ml。静脉推注应将原药液稀释，注射量为10ml-50ml为宜。静脉滴注药量多少不定，一般为多日给药。尽量保护静脉血管内壁，要以向心性，顺着静脉回流的方向给药，尽快以血液将药液稀释，带到全身。中心静脉及动脉输液的配制则要求更为严格。9、注射给药时，应尽量单独使用。不要几种药品同时混合在同一瓶内，以免发生肉眼观察不出来的相互作用，出现物理、化学、药理的变化。如pH值改变、减效、毒性增加或发生其他的作用。,1青霉素类稀释液：大部分药物均可选用0.9%氯化钠注射液为稀释液。如:青霉素G最适宜PH值为6.06.5,葡萄糖注射液(PH3.25.5)，二者配伍，配置时间越长,温度越高,分解越快,其效价愈降低,产生的致敏原也越多。故静滴青霉素宜选用PH值中性的氯化钠注射液来稀释。配伍：不宜与其他抗菌药物混合于同一静脉输液瓶中。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入。,抗菌药物的静脉应用,青霉素G混合于pH值为4.5的溶液中4h损失10%，在pH3.6时，1h即损失10%，4h损失40%的效价。青霉素类药物，放置时间越长，药效降低越快；应采用高浓度（10万单位/ml）、小容量及较快速度静注等方法。一般应在0.5h-1h内静滴完毕,青霉素类药物注射剂溶媒选择及其注意事项,2头孢菌素类先用注射用水溶解后，再用0.9%氯化钠注射液稀释，有的也可用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液稀释后，静注或静滴，而且配制完应立即使用。但还应掌握输注的速度，因其直接影响到临床效果。此类药物在碱性条件下可析出沉淀，所以不能与碳酸氢钠溶液混合。头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素不相溶，不能混合在同一给药系统或注射器内；在体外，与氯霉素有拮抗作用。,头孢菌素类抗生素与四环素累、红霉素、葡萄糖酸钙、氯化钙、去甲肾上腺素、间羟胺、维生素C、维生素B族、苯妥英钠等药物有配伍禁忌注射用头孢美唑钠、注射用头孢匹胺钠、注射用头孢曲松、头孢哌酮、头孢米诺、拉氧头孢等，在用药期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠如需添加利多卡因，应在注射用水溶解后加入，不可直接用利多卡因注射液溶解本品，否则会发生混浊或沉淀。本品如溶解后不透明，可适当增加稀释