院感防控警钟长鸣.ppt

2019/12/9,院感防控警钟长鸣,扬州市江都人民医院ICU殷传慧,概念,医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,我院ICU2019年9-10月感染现状,院内感染的主要类型,泌尿道40%外科伤口25%肺炎25%菌血症10%,ICU医院感染的病原菌,革兰氏阴性菌和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌，真菌，病毒等。最常见的：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，白色念珠菌，光滑假丝酵母菊及曲霉菌。,ICU医院感染的传播,医院感染的传播途径接触传播：间接，直接，飞沫空气传播水和食物传播医源性传播-生物媒介传播,导管相关性血流感染呼吸机相关性肺炎尿路感染,ICU医院感染目标性监测,2019/12/9,导管相关血流感染CLA-BSI,2019/12/9,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染,2019/12/9,血管相关性感染诊断标准（中华医院感染管理学会）,初步诊断（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)3.发烧38，无其他原因解释确定诊断管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,2019/12/9,预防CR-BSI,留置导管术时采用大手术铺巾洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管插管后的护理,更换给药装置,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每周更换一次。关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,2019/12/9,呼吸机相关肺炎VAP,2019/12/9,cissy,20,VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动呼吸机24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。,2019/12/9,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,135101520,链球菌,流感杆菌,金葡菌MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2019/12/9,22,发病机制与危险因素,口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒,2019/12/9,cissy,23,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,2019/12/9,美国目前推行的预防VAP,床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引,2019/12/9,cissy,25,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,2019/12/9,导尿管相关尿路感染CR-UTI,2019/12/9,病原体,革兰阴性杆菌80，半数为大肠杆菌，其余病原菌为变形杆菌、沙雷杆菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌及克雷伯杆菌等革兰阳性球菌20，以肠球菌、D组非肠链球菌和葡萄球菌多见白色念珠菌、热带念珠菌等真菌比例明显增加,2019/12/9,发病机制,细菌入侵：污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜,2019/12/9,预防与控制方法（1）,感控教育：只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手,2019/12/9,预防与控制方法（2）,导管插入：插管时必须严格无菌操作技术；戴无菌手套、手术布单，仔细消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤；正确固定导管，避免滑动或牵拉,闭式引流：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统；导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换,2019/12/9,预防与控制方法（3）,冲洗：尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取,2019/12/9,预防与控制方法（4）,尿流：应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本；任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平护理：每天用温水清洗两次尿道口换管：留置导尿管不要定期更换细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生,2019/12/9,多重耐药菌感染MDROs,让我们头痛的多重耐药菌有哪些？,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠艰难梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉菌,2019/12/9,35,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,2019/12/9,cissy,36,2019/12/9,2019/12/9,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费,2019年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfectionsmediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuriesfractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,手卫生,拯救生命：从清洁双手做起,无生命的环境是病原体的储存库！inanimateenvironmentisareservoirofpathogens,尤其是手频繁接触的地方,卫生洗手指征,接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；处理药物及配餐前；手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后。,卫生手消毒指征,检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；需双手保持较长时间抗菌活性时；为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。接触被传染性致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。,卫生手消毒,WHO推荐酒精类手消毒剂如手部无可见的脏物及上述洗手指征时，应使用含酒精手消毒剂进行常规手部消毒。如不可得到，则使用肥皂和水洗手。,优点,比洗手有更高的依从性比洗手更有效：快速、广谱、出色的杀菌活性，无耐药性比洗手对手部皮肤伤害少比洗手浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,合格了吗？,实验研究发现用1ml洗手液洗手或乙醇类擦手液比使用3ml的产品降低的对数值要低。不管哪种洗手液，必须洗手30秒才能彻底从手上去除微生物。使用酒精性揉搓液应该反复揉搓到酒精挥发完全。如果揉搓双手10-15秒后双手感觉干，说明使