肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七.ppt

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,目的要求,【掌握】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证论治。【熟悉】肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机及相互关系。【了解】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的概念与合篇意义。【背诵】条文：1、5、6、10、11、12、13、14。,概说,1、概念,肺痿肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。,肺痈肺脏发生痈脓的疾病。以咳嗽、胸痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。,咳嗽上气以咳嗽气喘为主症的疾病。,2、与现代医学的关系,3、合篇意义,原文讲解,（一）成因、脉证与鉴别,肺痿,原文问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一）,讲解,1肺痿（虚热性）的成因：,重亡津液,汗出,呕吐,消渴，小便利数,便难，被快药下利,肺脏气阴受损,全身阴虚，虚火上炎,肺气痿弱不振,热在上焦,肺气上逆,久咳,肺痿,（2）脉证,寸口脉数肺热咳热邪熏灼，肺气上逆浊唾涎沫邪热灼津，化为痰涎,讲解,2肺痿、肺痈的脉症,脉寸口脉数（数虚）必数而无力。证咳，口中反有浊唾涎沫。,肺痿,肺痈,脉反滑数必数而有力。证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳唾脓血.,3从脉象上鉴别诊断,肺痿阴虚有热虚热脉数而虚肺痈实热蕴肺实热脉数而实,提要指出虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别,（二）虚热肺痿证治,1.虚热肺痿？火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（十）麦门冬汤方：麦门冬七升半夏一升人参甘草各二两粳米三合大枣十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。提要咳喘因于虚火上炎的证治。,讲解,1虚热肺痿的证候特点：,上气,咽喉不利,咳吐浊唾,2病机：“大逆上气”。,3治法：清养肺胃，止逆下气,4方药；麦门冬汤,半夏用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤正。人参、甘草、粳米、大枣益胃气，滋化源，生津液。,火逆上气肺胃津耗，虚火上炎咽喉不利虚火上炎，肺胃津伤，津不上承（咽中有痰，干、痰稠难咯）治法：清养肺胃，止逆下气,麦冬润养肺胃，泻火生津，祛痰参、草、米、枣益气生津半夏豁痰降逆,方解,治疗痨嗽、胃虚呕吐、病后虚喘、梅核气、胃溃疡、肺不张、萎缩性胃炎及各种干咳等属虚火上炎的病症。,临床应用,讨论,（1）虚热肺痿的辨证要点是什么？咳吐浊唾，或阵发性呛咳、刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中有异物感而吭喀动作，欲得凉润等症，且每因食辛辣刺激性食物而诸症加重，或舌红少苔、脉数虚等。病程较长，病势较缓，多见虚证，亦可见虚中夹实之证。,（2）麦门冬汤临床如何加减运用？,谨守肺胃阴虚有热的病机。临证津伤甚者，可加沙参、玉竹、以养肺胃之阴；咳嗽重者，加川贝母、瓜蒌壳以清热化痰止咳；大便干者，加火麻仁润肠通便；若有潮热，则酌加银柴胡、地骨皮、白薇以清虚热。,杨某，女，44岁，素患“慢性咽炎”，近两月来咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，尿黄便秘，脉细数略滑，舌质嫩红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。曾服养阴清热剂如玉女煎、增液汤而效不佳,病案举例,证属肺胃阴伤，虚火上炎，宜麦门冬汤。处方：麦冬70克，半夏10克，党参12克，山药15克，生甘草10克，大枣12枚。服三剂，诸症悉减，再3剂悉减，以麦冬泡水代茶饮，巩固疗效。,原文肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（五）甘草干姜汤方：甘草四两，（炙）干姜二两，（炮）上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。,2.虚寒肺痿的证治,讲解,1虚寒肺痿的成因：,是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和输布津液，故频吐涎沫。,2证状特点：,吐涎沫不咳，不渴遗尿，小便数头眩,3治法：温肺复气,讲解,4方药：甘草干姜汤,炙甘草（甘温）补中益气炮干姜（辛温）温复肺气之阳,二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。,伤寒论中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。,讨论,（1）虚寒肺痿的辨证要点是什么？多唾涎沫、口淡不渴、小便频数或遗尿，病程较长，病势较缓，多为虚证。其病因有二：一是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷。病机为“上焦阳虚，肺中冷”，肺失治节，肺气痿弱不振。,（2）小便异常如何从肺论治？,小便异常多从肾及膀胱论治。临床上小便异常的证治，还应从肺着手。虚证者，当温肺复气，恢复肺的治节通调功能，不治水而水病可愈。实证者，如肺气壅塞不通，可导致小便点滴而下，其治之法，当用麻黄汤或桑白皮、桔梗、杏仁等开宣肺气的“提壶揭盖法”来治疗。,讨论,（3）运用甘草干姜汤临证依据是什么？,谨守证属肺中冷，中阳虚的病机。,讨论,刘君，30岁，小学教师，患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而用桂附地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎，或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤，其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效或不效，久则依然。,病案举例,吾细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔，口淡，不咳，唾涎，胃纳略减，小便清长，大便溏薄。审系肺脾肾三脏之病。但补肾温脾之药，服自屡矣，所未服者肺经之药耳。肺为水之上源，水不从于气化，下注于肾，脾虚而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要。遂以甘草干姜汤：炙甘草24克，干姜（炮透）9克。每日2剂。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服5日而诸症尽除。然以8日服药16剂，竟愈此难治之症，诚非始料所及。,临床应用甘草干姜汤除治疗虚寒肺痿外，还用于治疗虚寒性出血、胸痛、胃痛、痛经、泄泻、劳淋、眩晕、遗尿、过敏性鼻炎等虚寒证。,肺痿分型,虚热证-麦门冬汤-润养肺胃,下气化痰（10）肺痿虚寒证-甘草干姜汤-温肺复气（5）,【附方】【原文】外台炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳中。【重点难点提示】虚热肺痿的证治。【知识点精析】肺气萎弱不用，津液不布，故涎唾多；津聚扰胃，故心中温温液液。治用炙甘草汤。本方即桂枝汤去芍药加人参、地黄、阿胶、麻仁、麦冬而成，以生津润燥为主，可治虚热津伤肺痿。大量滋润养阴药中稍佐以辛温之品，取其阳生阴长之意。,【原文】千金甘草汤：甘草上一味，以水三升，煮减半，分温三服。【重点难点提示】虚热肺痿轻证的治法。【知识点精析】此方原出肘后，甘草一味，能清热、润燥、止渴、下气，可用于治疗肺痿轻症。,【原文】千金生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。生姜五两人参三两甘草四两大枣十五枚上四味，以水七升，煮取三分，分温三服。【重点难点提示】肺痿气津两虚的证治。【知识点精析】肺气萎弱不振，津液不布，聚而成涎，随肺气上逆，故咳唾涎沫不止；肺之津液不足，不能上润，故咽燥而渴。故治用生姜甘草汤益气生津宣滞。方中甘草、人参益气养阴，扶脾胃而生津液；大枣、生姜调和营卫，使脾胃中津液，上输于肺，以治肺痿。,【原文】千金桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫。桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十枚皂荚一枚(去皮子，炙焦)上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。【重点难点提示】痰涎壅遏之虚寒肺痿的治法。【知识点精析】本方补中兼攻，以桂枝汤去酸敛阴柔之性芍药，加皂荚利痰涎通气道；桂枝调和营卫。,二、肺痈,（一）病因病机、脉证及预后【原文】问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。(2),【知识点精析】1肺痈的起因是外感风热之邪。其病变过程，大致可分为三个阶段：即表证期、酿脓期和溃脓期。初起，风热袭表，卫表不固，腠理疏松，见自汗出、发热恶寒、寸口脉浮而数等风邪侵袭卫表症状。此时是”风中于卫”、”风伤皮毛”的阶段，即表证期。宜以清热解表法。正气不敌，风热之邪深入，壅滞在肺，肺气不利，气不布津，痰涎内结，瘀热成痈。症见咳嗽口干，喘满，咽燥不渴，胸痛，咳吐臭痰，时时振寒，脉象滑数或数实。此时是“风舍于肺”阶段，即酿脓期。宜以解毒散结法。,风热毒邪壅聚，深入营血，热毒炽盛，血瘀痰阻，腐血败物，痈脓溃破，症见咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥。此时是“脓成”阶段，即溃脓期。此时当解毒排脓，禁用止咳之剂。,2条文中“呼气不入”、“吸而不出”、“脓成则死”，说明肺痈病初起时病邪中于卫，尚易驱出；化脓后热入于营，病邪已经深入，治疗就比较困难了，预后不好。3“脓成则死”。“成”古与“盛”通，“脓盛则死”，与理较切。,（二）证治1邪实壅滞肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。(11)葶苈大枣泻肺汤方：葶苈(熬令黄色，捣丸如弹子大)大枣十二枚上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙方见咳嗽门中。(15),【知识点精析】1此二条论述肺痈邪实壅盛的证治。肺痈，浊唾涎沫壅滞于肺，故胸胀满而不能平卧；肺气被阻，宣降失调，故喘咳，喘鸣迫塞；肺失通调，水津不布，故一身面目浮肿；肺窍不利，故鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛。属于邪实气闭的实证。治用葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐邪，开宣肺气。,2葶苈苦寒，能开泄肺气，具有泻下逐痰之功，治实证有捷效。又恐其泻之力过猛而伤正气，故佐以大枣之甘温安中，缓和药性，使泻不伤正。现代临证，本方常用于治疗渗出性胸膜炎、心包炎、心包积液、肺源性心脏病心力衰竭、风湿性心脏病心力衰竭、肺脓疡等证属邪实壅滞，气机阻遏，喘息不能平卧者。,【附方】【原文】千金苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈。苇茎二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。【重点难点提示】肺痈脓已成的证治。,【知识点精析】本方是治疗肺痈要方，具有清热化痰、活血排脓功效。方中苇茎清肺泄热；薏苡仁、瓜瓣理气排脓，善消内痈；桃仁活血祛瘀。本方治疗肺痈脓已成或未成均可使用，同时可加入鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、银花、连翘等以增强清热解毒、消散之力；或加桔梗、甘草、贝母等以增强化痰理肺之效。,2血腐脓溃【原文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。(12)桔梗汤方：亦治血痹。桔梗一两甘草二两上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。,【知识点精析】1热毒壅肺，肺气不利，故咳而胸满；邪热盛，正邪交争，故振寒脉数；热邪入血分，故咽干不渴；热毒蕴蓄，腐血败肉酿成痈脓，则时出浊唾腥臭，吐如米粥之状。治以桔梗汤排脓解毒。2桔梗汤中桔梗理肺开结，祛痰排脓；生甘草清热解毒生肌。是肺痈脓溃的主治方。现代临证，单以原方药少力薄，常与苇茎汤相合使用，或加败酱草、鱼腥草、瓜蒌、苡仁、银花等清热解毒排脓之品，疗效更显著。,【附方】【原文】外台桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。桔梗贝母各三分巴豆一分(去皮，熬，研如脂)上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。【重点难点提示】肺痈脓成重证而正气能支的证治。,【知识点精析】本条与桔梗汤证同,方即伤寒论太阳病篇三物白散。桔梗汤治肺痈轻症，本方治肺痈重证。方中桔梗宣肺排脓，贝母清热化痰散结，巴豆泻下脓液秽浊，以毒攻毒。适用于肺痈已成而正气能支者。用量要少，以三厘至五厘为度。,咳嗽上气,一、辨证及预后,原文上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。（三）上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。（四）,提要论述上气证虚实两种病情上气虚证：面浮肿肾阳虚衰，水气上泛肩息肾衰不能纳气脉浮大虚阳外越下利阴竭于下，阴阳离决,上气实证：肺胀邪客于肺，肺气胀满欲作风水水饮内停，外感风寒，肺气胀满，风遏水阻，将溢肌表发汗则愈水饮与外邪从汗而解,虚喘实喘的鉴别,二、证治,咳嗽上气,原文咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（六）射干麻黄汤方：射干十三枚一法三两。麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏(大者，洗)八枚一法半升。上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。,讲解,1症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。,咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声,还可见发热恶寒之表证,3治法：散寒宣肺，降逆化痰,2推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。,讲解,4方药：射干麻黄汤,射干辛苦微温，开痰利气麻黄宣肺平喘半夏生姜细辛散寒化痰逐饮款冬花紫菀温肺止咳五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过散大枣安中扶正，调和诸药,治疗哮喘、小儿外感咳嗽、小儿支气管炎、百日咳、上呼吸道感染等属寒饮者。,临床应用,讨论,（1）寒饮郁肺之咳嗽上气证的辨证要点是什么？喉中痰鸣、胸中满闷、咳喘，一般咳痰色白、质较清稀、苔白滑或白腻。由于肺气郁闭，痰气搏击气道，故呼吸不畅较为明显。,（2）射干麻黄汤临床如何运用？,本方临床常用于治疗哮喘、肺胀等肺系病证，临床以咳喘、喉中痰鸣、咳痰色白为使用依据，若咳痰色黄当慎用或加减运用。若病人胸膈满闷较重，可加杏仁、厚朴；若痰涎壅盛，可加苏子、贝母；喘甚不能平卧，可加葶苈子；兼见水肿可加桑白皮、葶苈子；汗多可加白芍；痰黄、口渴、舌红苔黄去干姜、细辛，加黄芩、桑白皮。,刘某，男，15岁，自幼几个月时就患哮喘，近两年来加重，遇冷就发，发时，呼吸迫促，胸闷喘咳，痰多，咳甚则吐，头面汗出，不能安卧，不思饮食。脉滑，舌苔白。,病案举例,此乃寒饮客肺，久留不去，病发哮喘。拟温肺散寒，祛痰行水：射干9克，五味子9克，麻黄3克，细辛2克，半夏9克，干姜6克，杏仁9克，贝母9克，茯苓15克，莱菔子9克，厚朴9克。连服两剂，喘定咳轻，痰已大减，亦能卧睡。加减又服两剂。诸症基本解除。,2.痰浊壅肺,原文咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。（七）皂荚丸方：皂荚八两(刮去皮，用酥炙)上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。,讲解,1证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。,咳：咳逆连连痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减喘：但坐不得卧,2治法：宣壅导滞，利窍涤痰,皂荚宣壅导滞，利窍涤痰酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气,3方药：皂荚丸,中风口噤、喉闭、肺痈等痰壅气闭之证。或加减用以减肥、高脂血症等。,临床应用,某女，50岁，患支气管哮喘40余年，入冬即发，现咳嗽气急，咯痰频作，痰白而粘稠，脉细滑，苔白腻。辨证属痰浊阻肺，治以泄肺化痰。取大红枣500克，蒸熟去皮，捣烂成泥加入炙皂荚末90克，泛水为丸。日服三次，每次3克，一周后哮喘渐平，咯痰略减，3个月后，诸症皆除。随访两年未复发。,病案举例,3饮热迫肺【原文】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。(13)越婢加半夏汤方：麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。,病机：饮热郁肺，热重于饮治法：宣肺泄热，降气平喘方药：越婢加半夏汤,麻、石辛凉发散风热，宣肺降气平喘姜、夏化里饮降逆气草、枣安中调和诸药,治疗慢性肺系疾病的急性发作。加味治疗急性肾小球肾炎。,临床应用,熊某，女，28岁，素有哮喘病历史，某夏，旧恙复发，脉象浮数，头痛，发热恶寒，微汗出，舌苔黄燥，喉鸣如锯，声达户外，胸逼气逆，难以名状，不得平卧五昼。,病案举例,法当清里解表，涤痰降逆，予越婢加半夏汤：麻黄5克，生石膏、海浮石各9克，半夏6克，甘草3克，生姜3片，红枣4枚。服一剂寒热退，喘平，能着枕，再剂恢复正常。,4寒饮夹热【原文】咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。(8)厚朴麻黄汤方：厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。脉沉者，泽漆汤主之(9)泽漆汤方：半夏半升紫参五两一作紫菀。泽漆三斤(以东流水五斗，煮取一斗五升)生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两上九味，父咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至尽。,【知识点精析】1脉浮主表，而病邪在上之脉亦浮。以方测证，本证由外寒内饮郁而化热，三焦气机受阻，饮邪夹热上迫于肺所致。症见咳嗽、喘逆、胸满、烦躁、不能平卧，脉浮、苔滑等。治宜散饮降逆，止咳平喘。方用厚朴麻黄汤。2方中麻黄、杏仁宣利肺气，以开上焦；干姜、厚朴、半夏辛温化痰，止咳降逆，温中除满；石膏清热除烦；细辛温肺肾之气以化痰，五味子温敛上冲之肺气；小麦清心养阴，扶正安中。本方所治病邪偏上。,3后条咳而脉沉，沉为在里，亦主水饮，故本证病机为水饮内停，上迫于肺。症见喘咳外，因水饮外溢肌表，还可见身重肢浮。治宜逐水消饮，止咳平喘。方用泽漆汤。4泽漆汤中，泽漆泄水逐饮；紫参清热利二便以逐水；生姜、半夏、桂枝温阳化饮，降逆平喘；白前平喘止咳；并用人参、甘草扶正培土，标本兼治；因水饮久留，挟有郁热，故用黄芩之苦寒以清热，且有抑肝扶脾之功。,5类方类证鉴别：厚朴麻黄汤证与泽漆汤证均为寒饮迫肺，而夹有郁热。症状均以咳嗽为主，但因其病位病机的差异，故在治疗和用药上又有区别。病机：前者为寒饮夹热，上迫于肺；后者为水饮内停，上迫于肺。病位：前者偏于表、偏于上；后者偏于里。主症：前者为咳嗽胸满、烦躁、脉浮；后者为咳嗽、胸胁引痛、脉沉、身肿、小便不利。治则：前者宣肺散饮、止咳平喘；后者逐水消饮，止咳平喘。,【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。(14)小青龙加石膏汤方：千金证治同，外更加胁下痛引缺盆。麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。,讲解,1.病因：,内因“心下有水”，上逆干肺。外因“脉浮”，感受寒邪。,2.病机：,饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。,脉浮风寒袭表烦躁而喘饮邪郁而化热，热扰心神,3.证状：,讲解,4治法：,解表化饮，清热除烦,5方药：,小青龙加石膏汤,麻黄桂枝解表散寒，宣肺平喘干姜细辛半夏温肺化饮芍药五味子收敛肺气，以防宣散太过甘草调和诸药石膏清热除烦,有关肺系疾病，急性支气管炎、病毒性肺炎、肺气肿、哮喘以及