慢性肾脏病医学知识培训内容.ppt

慢性肾脏病医学知识培训,肾脏基本知识,CKD临床表现和诊断,CKD定义和发病机制,CKD的治疗,大纲,肾脏位于在脊柱两侧，腹膜后间隙内,肾脏实质分为皮质和髓质两部分,间质区是指肾脏血管和肾小管间的区域，为疏松的结缔组织构成,肾单位的组成（每侧肾脏约有100万个肾单位）,肾单位是肾脏的结构和功能基本单位,肾脏血流丰富,1.流量大，但分布不均1200ml/min占心输出量1/51/4皮质：94%分布外髓：5%6%内髓：1%2.两套毛细血管网肾小球毛细血管网：压力高，利于滤过肾小管周围毛细血管网：压力低，利于重吸收,系膜系膜基质系膜细胞,肾小球通过三层滤过膜发挥滤过作用,肾小管具有重吸收和排泌作用,调节,排泄,内分泌,1,2,3,肾脏有排泄、调节和内分泌三大功能,尿液生成和排出与肾脏功能密切相关,CKD定义和发病机制,大纲,CKD诊断标准（以下任一表现持续3个月）,2012KDIGO指南重新修订CKD定义和分期,慢性肾脏病（CKD）的定义,NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.,慢性肾脏病（CKD）的分期,修正后的分期（CGA）,慢性肾脏病（CKD）的分期,我国肾脏疾病具有高患病率，低就诊率的特点,全球性公共卫生问题,中国CKD患病率为10%13%，病人总数多达1亿多人，而对肾脏病患病的知晓率不过10，50%患者错过治疗最佳时机。截止2010年12月31日登记血透患者221628人。,2002年美国肾脏病基金会（NKF）慢性肾脏疾病进展的检测和防治指南肾脏病病人生存质量指导（K/DOQI）；中华医学会王海燕教授组织的北京地区慢性肾病流行病学研究结果；2011年南京肾病年会陈香美,2002年CKD全球患病率11%2009年美国人群CKD患病率11.5%2009年日本20岁以上人群CKD患病率13%,Lancet2012;379:815822,我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%;而慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%。经济快速发展的农村地区居民成为慢性肾脏病的高发人群，推测与高血压、糖尿病等代谢性疾病的激增及医疗保健欠完善有关。北部和西南地区CKD患病率更高。,2012年统计结果中国CKD患病率10.8%,2011年南京肾病年会陈香美,原发性肾小球肾炎仍是我国CKD主要病因,我国CKD病因构成,*目前我国CKD病因构成资料主要来自透析登记和肾活检.,残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,CKD发病机制：（一）“三高学说”,蛋白尿和CKD：肾小管上皮细胞溶酶体破裂肾小管上皮细胞引起炎性浸润，释放炎性因子与T-H蛋白相互反应，阻塞肾小管补体成分增加，活化补体尿中转铁蛋白释放铁离子产生致纤维化因子,（二）尿蛋白是肾脏损伤的独立危险因子,肾脏富含RAAS成分，A含量比血液循环中高1000倍。A可上调多种细胞和生长因子的表达，促进氧化应激，细胞增殖，ECM积聚和组织纤维化。,转化生长因子（TGF）肿瘤坏死因子（TNF）血管细胞黏附分子（VCAM）-1核转录因子（NF）kB血小板源性生长因子（PDGF）成纤维细胞生长因子（bFGF）胰岛素样生长因子,（三）RAAS系统的活化,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是人体内重要的体液调节系统。,肾小管高代谢耗氧量增加氧自由基Na+-H+和细胞内Ca2+流量肾小管、肾间质损伤,1、肾小管萎缩导致肾小球逐渐萎缩；2、肾小管周围毛细血管床减少，引起毛细血管内压增高3、浸润的炎症细胞炎症因子加重肾组织炎症和纤维化4、上皮细胞转分化5、球管失衡，肾小球滤过率降低,（四）肾小管间质损伤,肾间质炎症、缺血及大量蛋白尿均可以损伤肾小管间质，可以引起：,慢性肾脏病患者常常因钠水潴留、RAAS激活以及交感神经系统兴奋而合并高血压。血压升高可增加肾小球内毛细血管压力，促进肾小球硬化；长期高血压引起的肾血管病变，导致的肾缺血性损伤也可加快肾组织的纤维化进程。,（五）高血压导致CKD恶化及各种并发症,氧化脂蛋白,系膜细胞,系膜细胞增殖基质增多,肾小球硬化,单核巨噬细胞,泡沫细胞,细胞因子炎症介质,（六）脂质代谢紊乱,在肾功能完全正常的情况下，蛋白质负荷可使肾小球滤过率增加2030。饮食中蛋白质负荷可：加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化；增加尿蛋白排泄而加重损伤作用。,（七）饮食中蛋白质负荷,RAS异常活化,免疫炎症细胞增殖,终末期肾病,肾脏固有细胞,肾脏间质,间质纤维化,肾小球硬化,血管病变,积聚,正常,细胞因子化学因子生长因子粘附分子硬化因子,凝血纤溶异常活化,氧化应激及代谢紊乱,致病因素进展因素,遗传+环境,肾小管萎缩,早期干预可以使病情逆转后期干预效果很差,慢性肾脏病的进展机制,CKD临床表现和诊断,大纲,神经系统：记忆力下降、头痛、四肢发麻、情绪低落,消化系统：厌食、恶心、呕吐,血液系统：贫血、出血,心血管系统：高血压、心功能不全、心包炎,呼吸系统：过度换气、胸膜炎,其它：脂质代谢紊乱、肾性骨病、皮肤病,临床表现：（一）各系统的并发症,尿毒症患者血浆中有200多种代谢产物或毒性物质,其中很多可以引起尿毒症症状,因此统称这些物质为尿毒症毒素尿素蓄积可导致：乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。胍类蓄积可导致：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。,尿毒症毒素,消化系统,神经系统,临床表现：（一）各系统的并发症,免疫系统：营养代谢失调,蛋白质降解增加合成减少摄入量不足胃肠道功能障碍,营养不良,免疫球蛋白降低并发感染,临床表现：（一）各系统的并发症,内分泌异常,促红细胞生成素缺乏贫血活性维生素D3和PTH缺乏肾性骨病胰岛素、胰高血糖素代谢失调葡萄糖耐量降低,临床表现：（一）各系统的并发症,临床表现：（一）各系统的并发症,血液系统（一）,血管脆性增加,临床表现：（一）各系统的并发症,血液系统（二）,贫血,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CKD,EPO,临床表现：（一）各系统的并发症,1,25(OH)2D3钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢,纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,骨骼系统,临床表现：（一）各系统的并发症,肾小球滤过率下降，酸性代谢产物在体内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。,代谢性酸中毒,临床表现（二）：水、电解质及酸碱平衡失调,正常肾脏可以对水代谢进行较大范围的调节。肾衰时由于浓缩功能不良，夜尿、多尿，加上厌食、呕吐、腹泻，易引起失水。由于肾排水能力差，多饮水或补液不当，易发生水潴留，表现为水肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重后果。,失水或水中毒,临床表现（二）：水、电解质及酸碱平衡失调,由于呕吐、腹泻，钠丢失过多，肾小管对钠重吸收减少，易发生低钠血症，表现为乏力、厌食，重者发生低血压甚至昏迷。如突然增加钠摄入时，易出现水钠潴留，发生高血压，水肿和心力衰竭等。,低钠与高钠血症,临床表现（二）：水、电解质及酸碱平衡失调,肾衰少尿钾排泄减少.机体分解代谢增加，代谢性酸中毒，钾离子向细胞外转移，使用潴钾利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂等，可导致严重高钾血症。表现为嗜睡，严重心律失常，甚至心跳骤停。如果进食少、钾摄入不足，恶心.呕吐、腹泻及长期应用排钾性利尿剂.易发生低钾血症。表现为乏力、肌无力、腹胀、肢体瘫痪.重者发生严重心律失常和呼吸肌麻痹。,高钾与低钾血症,临床表现（二）：水、电解质及酸碱平衡失调,肾衰时肾组织不能生成活性维生素D3，钙从肠道吸收减少，从而发生低钙血症。一般很少出现症状.只是在用碳酸氢钠纠正酸中毒时可降低游离钙而促发手足抽搐。肾单位减少磷排泄出现高血磷。高磷血症可使血钙磷乘积升高.低血钙使PTH分泌增加，易发生肾性骨病、转移性钙化等。,低血钙与高血磷,临床表现（二）：水、电解质及酸碱平衡失调,肾衰时由于肾排镁减少，而肠道对镁的吸收仍正常，可致高镁血症，表现为乏力、皮肤潮红、灼热感等。严重高镁血症可能出现呼吸及心肌麻痹等严重症状。,高镁血症,临床表现（二）：水、电解质及酸碱平衡失调,血常规血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。血小板偏低或正常，但功能减退。血生化检查血浆蛋白降低，白蛋白降低明显血钙偏低，血磷高,实验室检查,尿液检查,尿渗透压和尿比重降低；尿量减少或无尿；尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型。,实验室检查,正常人每天尿中排出的蛋白质一般为40-80毫克，上限为150毫克，称为生理性蛋白尿。由于量少，常规化验检测为阴性，超过150毫克/日，即属于异常蛋白尿。,粗略供参考的相关性：+=0.21.0g/24h；+=12g/24h；+常大于3g/24h,尿蛋白,实验室检查,一、肾小球滤过率（GFR）二、肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率（Ccr)血尿素(Urea)、血肌酐(Cr)血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C测定(CystatinC)血尿酸(Uricacid，UA),肾小球功能检测,实验室检查,44,血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）,1.原理血清肌酐(Scr)主要通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，当肾小球滤过功能下降时，Scr上升。血尿素氮（BUN)为蛋白质代谢终产物，全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收。在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而Scr却正常。当GFR下降到正常的50%以上时，Scr才开始迅速上升，因此当Scr明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。,.参考区间Cr：正常男性血肌酐为53106umol/L，女性为44.297.2umol/L。BUN：BUN3.5614.28mmol/L,实验室检查,45,肾小球滤过率（GFR）,定义：单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，是评价滤过功能最重要的参数。,肾血浆清除率（Clearance）,单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）,实验室检查,目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft-Cault公式计算GFR（eGFR），这些公式计算中参考了受试者年龄、体重性别、种族等因素。简化MDRD公式计算肾小球滤过率:eGFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性),儿童肾小球滤过率公式：,中国人简化的MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=175(Scr)-1.234(年龄)-0.179(0.79女性)注：SCr单位为mg/dL，SCr：lmg/dL=88.4umol/L,实验室检查,47,1、原理外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。,内生肌酐清除率（Ccr),2、临床意义判断肾小球损害的敏感指标；反映肾小球滤过功能损害的程度；指导治疗：,Ccr,尿肌酐浓度尿量（mlmin）,血肌酐浓度,参考值80120mlmin,实验室检查,血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（cystainC）,特点：有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定,可自由通过肾小球滤过膜途径：cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。,临床意义判断肾小球滤过功能（灵敏，轻度损伤时即可出现升高血CysC升高，提示GFR降低）由于其分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响，有成为首选常规指标的趋势。,实验室检查,laboratorydiagnosis(tangmin),49,1.原理体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，90%在肾小管重吸收回血，小部分可通过肾小管排泌。,尿酸（Uricacid，UA）,2.临床意义血清中UA:GFR生成(痛风等）UA：肾小管重吸收生成（严重肝实质受损）,实验室检查,laboratorydiagnosis(tangmin),50,肾小管功能检查,一、浓缩稀释试验二、尿渗量三、自由水清除率(CH2O)四、其他,实验室检查,影像学检查双侧肾脏对称性缩小,1.系膜增生性肾炎（包括IgA肾病及非IgA肾病）2.系膜毛细血管性肾炎。3.膜型肾病。4.局灶性节段性肾小球硬化。5.增生硬化性肾小球肾炎。,肾脏活体组织病理检查目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”。,实验室检查,CKD的治疗,大纲,CKD具有患病率高、知晓率低、预后不良、医疗费用大的特点，现已成为全球性的公共健康问题。CKD是常见的、有害的、可以防治的。CKD早期症状少、晚期并发症多。,LeveyAS,etal.AnnInternMed.2003;139:137-147.,对慢性肾脏病的共识,不可控性的因素,不可控性的因素包括遗传、种族、年龄和性别等。原发肾脏病的类型及肾脏本身的不可控性的因素，如球性硬化和肾间质纤维化。基础肾功能水平。,MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005;365:331-40,可控性的进展因素,高血压蛋白尿低蛋白血症高凝血症糖尿病血脂异常肥胖妊娠,HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:181835.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:8594.BonnetF,etal.AmJKidneyDis2001;37:72027.,高蛋白饮食吸烟不良的生活习惯尿毒症毒素细胞增殖炎细胞浸润其他因素,1肾脏原发疾病的复发或急性加重；2严重高血压；3急性血容量不足；4肾脏局部血供急剧减少；5重症感染；6尿路梗阻等；7组织创伤或大出血；8其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）；9肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素B）的使用不当；10造影剂的使用不当；11其它药物（如非甾体类药物、环孢霉素等）使用不当。,CKD恶化的危险因素,CKD的发展模式及管理,RAS异常活化,免疫炎症细胞增殖,终末期肾病,肾脏固有细胞,肾脏间质,间质纤维化,肾小球硬化,血管病变,积聚,正常,细胞因子化学因子生长因子粘附分子硬化因子,凝血纤溶异常活化,氧化应激及代谢紊乱,致病因素进展因素,遗传+环境,肾小管萎缩,早期干预可以使病情逆转后期干预效果很差,慢性肾脏病的进展机制,治疗时机,凝血纤溶异常RAS异常活化,ECM积聚肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化肾血管硬化,免疫炎症细胞增殖氧化应激代谢紊乱,1.激素2.免疫抑制剂3.抗氧化剂,新疗法2：尿激酶联合ACEI,4.抗血小板聚集抗凝促纤溶5.ACEI/ARB6.中医中药,减轻免疫炎症抑制细胞增殖减轻氧化应激,抗凝促纤溶抑制RAS活化调节代谢,慢性肾功能不全尿毒症,减少毒素的产生促进毒素的排泄,减少并发症的产生提高患者生活质量,根据疾病进展机制指导临床治疗,延缓CKD进展的主要措施,延缓CKD进展的主要措施,延缓CKD进展的主要措施,腹膜透析血液透析,透析治疗,肾移植,高血压靶目标：130/80-85mmHg（尿蛋白1g/d)降压药物选择原则：对肾脏毒副作用小对左心室肥大有恢复或抑制作用对肾功能恶化有延缓作用,心血管病并发症的治疗,药物:限制钠水摄入；利尿剂；ACEI/ARB;钙通道阻滞剂,蛋白尿不仅是肾损害的标志物，它对鉴别诊断、预后判断和CKD治疗都有指导意义。治疗上除对原发病治疗外，目前K/DOQ1推荐的仍是AC