CAP起始治疗无反应的诊断及应对ppt课件.pptx

社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对,.,CAP治疗反应,治疗天数,012345678930,微生物应答,临床应答,免疫应答,1,2,3,A,1.肺泡内细菌数量,2.免疫反应水平,3.症状和体征的严重度,细菌清除的天数不同的病人并不相同,肺炎严重程度,影像反应,4,4.肺内炎症病灶的清除,AlibertiS,etal.SeminRespirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.,如何定义治疗反应,时间点,判断标准,判断表述,1天,3天,7天,2周,一月,1.临床症状和体征,2.理化指标,3.影像学表现,治疗失败,病情进展,无反应,吸收延迟,2,早期临床恶化,早期临床起效,晚期临床起效,无反应肺炎,晚期临床恶化,3,4,1,5,2,B,A,ATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001,(天),肺炎的治疗转归,3,疾病严重程度,正常CAP的治疗反应(2007ATS指南),4,临床恢复(肺炎链球菌)退热24天白细胞正常4天罗音消失7天2040%治疗的3个阶段起效期：13天，2472h是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期：3天后，临床症状和体征开始好转恢复期：临床症状和体征开始消失,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,临床稳定定义,NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.,CAP临床稳定时间,HalmEA,etal.JAMA.1998May13;279(18):1452-7.,6,住院CAP症状稳定的时间,一项前瞻性多中心队列研究。于3个大学和1社区教学医院，686个住院CAP患者；评价住院CAP的症状恢复时间结果：平均2天心率和血压恢复正常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常,Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.,7,CAP症状改善时间,在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗2周和6周评估原来的症状改善64%的患者1CAP相关临床症状,MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.,患者临床症状比例(%),正常CAP的治疗反应(2007ATS指南),影像学恢复50岁以下肺炎链球菌肺炎，4周，完全恢复仅60老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸收25肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,肺炎吸收相关的因素,10,单叶和多叶段肺炎的吸收时间,MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.,持续存在影像学异常可能性,诊断后时间(周),单叶段多叶段,Kaplan-Meier预测肺炎患者影像学恢复的时间的关系,单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关,持续存在影像学异常可能性,时间(周),持续存在影像学异常可能性,时间(周),MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.,不同病原体CAP的吸收时间,ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2):224-9.,在不同病原体下，测定肺功能的影像特征的比例,临床不稳定的分类标准,判定无反应、恶化、不吸收的标准临床表现：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、呼吸频率、啰音理化因素：白细胞、CRP、PCT影像学：进展、不吸收、吸收慢判定的时间点？进展或无反应：24h、48h、72h、5d、7d不吸收或吸收延迟：2周、4周、12周,治疗失败：Treatmentfailure(TF)进展性肺炎：短期，2448h治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克无反应性肺炎：临床症状体征，37d给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。治疗10以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润不吸收的肺炎：影像学的改变。24W经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收,14,治疗失败的预后,Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-60,15,多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入住ICU情况，总体死亡率都显著增加,所有比较差异均具有统计学意义,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),起始的治疗不足：没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况少见病原体感染并发症非感染性疾病,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况治疗不正规，没有按照指南要求耐药:DRSP、起始敏感变为耐药病原体估计不足：未覆盖常见致病菌,17,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎病原菌,18,Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998),一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究，共纳入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情况等,肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体,170/390,62/390,39/390,17/390,病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%),肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%,CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.,19,我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位,2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多,刘又宁等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8,病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%),CARTIPS监测研究提示：我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重,一项调查2009-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原菌,2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测结果显示社区呼吸道感染致病菌耐药严重呼吸氟喹诺酮类莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119.,各种抗菌药物的耐药率(%),我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%我国成人呼吸道感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94.,儿童呼吸道感染患者,成人呼吸道感染患者,肺炎支原体耐药率(%),少见病原体感染结核、真菌、伊氏肺孢子菌、肺吸虫等详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,并发症感染相关的并发症脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎脓胸非感染并发症肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、ARDS、急性心肌梗塞,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),24,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,非感染性疾病肺栓塞、充血性心功能不全、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、炎症性肺疾病：BOOP、Wegeners肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),25,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题,确认治疗无反应是否观察时间不够?是否有些指标在好转？确认是否按照CAP指南用药?是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能，剂量是否足够是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素?,JooGonalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315,CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题,是否是特殊病原体?病毒、结核、真菌、PCP有否机械性的因素？有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫?是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿?是否是类似肺炎的非感染性原因?,JooGonalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315,类似肺炎的疾病,无反应性肺炎的处理,确定治疗无反应确认治疗合理评价肺炎诊断寻找原因,29,根据再评估结果，针对无反应性肺炎给予特定的治疗：特殊病原体的针对性治疗非感染性因素的处理并发症的处理,CAP诊断微生物：血、痰、尿影像学重复胸片CT,并发症脓肿、脓胸阻塞性因素医院内感染器官功能衰竭,非感染性因素炎症性疾病药物热肿瘤,1条或多条：持续发热新的浸润影C-反应蛋白或PCT持续升高新的器官功能衰竭,重新评估诊断,CAP治疗无反应,CAP治疗无反应后，应再次评估,JooGonalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315,为降低无反应肺炎的发生，改善患者预后，早期初始选择适当的药物治疗更为重要,31,CAP初始治疗兼有诊断作用,肺炎的诊断是临床诊断必须有治疗反应来确认诊断从极端的角度来讲：肺炎事实上都是回顾性的诊断肺炎的治疗都是诊断性治疗初始治疗的正确与否影响CAP诊断,32,Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572,CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类,氨基糖甘类+其它抗生素,无抗假单胞活性的3代头孢,无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类,2代头孢+大环内酯,氟喹诺酮,0.00,0,入院天数,校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析,33,常见方案,静脉内酰胺类联用静脉注射大环内酯类口服或静脉注射呼吸喹诺酮类,单用内酰胺类口服或静脉,不覆盖非典型病原体,单用大环内酯类口服或静脉,耐药,一项关于：阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌引起CAP的临床失败研究,一项关于：大环内酯类耐药肺炎链球菌引起CAP的综述,Meta分析：治疗失败与耐药大环内酯类关系,Meta分析:与大环内酯类相比，临床治疗CAP更倾向于选择氟喹诺酮类药物治疗,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611618.,与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同，初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611618.,与常见抗菌治疗方案相比，初始使用莫西沙星治疗失败率低,P0.001,死亡率(%),住院期间共88例CAP患者(7.1)死亡。既往治