酶高待查.ppt

酶高待查,前言,肝脏具有许多对人体至关重要的功能，然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能力，部分肝损多不能从实验室检查揭示无一指标能单独精确反应整体肝功能肝功能检查项目甚多，需结合临床选择肝功能检查特异性和敏感性欠高，故必须与病史和体检相结合,2019/12/9,xxl,肝脏功能,排泌：胆汁酸和胆色素的生成和排泌代谢：合成白蛋白、凝血酶原；参与蛋白、脂质和碳水化合物、激素、维生素等的代谢生物转化：处理药物、毒物、致癌物，使之减毒排出；少数则增加毒性免疫：Kupffer细胞的吞噬功能,2019/12/9,xxl,常用的肝功能检查项目及意义,1.丙氨酸转移酶ALTGPT作用：催化丙氨酸于-酮戊二酸间氨基转化反应分布：主要分布于肝细胞浆中，其它组织含量少，属于高度血管特异性酶。,病机：由于肝细胞内ALT与血清之间存在巨大浓度差，故只要有1%的肝细胞发生坏死或细胞膜通透性增加，ALT从细胞中释放增加，血清内酶活性急骤升高，ALT是反映肝细胞损害最灵敏指标，越高说明受影响的肝细胞越多。,临床意义1肝胆疾病：病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌肝硬化肝脓疡脂肪肝梗阻性黄疸肝内胆汁淤积胆囊炎胆管炎2心血管疾病：急性心梗心肌炎左心衰3其它：骨骼肌疾病胰腺炎肾脏疾病毒物药物性肝炎溶血,2.天冬氨酸氨基转移酶AST(谷草转氨酶)作用：催化天冬氨酸与-酮戊二酸间氨基转移反应形成谷氨酸和草酰乙酸。分布：心肌含量最高，其次是肝脏、骨骼肌、肾、胰腺、脾、肺、红细胞少量。,病机：AST有两型同工酶：线粒体AST(m-AST)和胞液AST(c-AST)。两者为不同基因决定，故有不同一级结构和理化特性。正常血清中主要为c-AST，但当大块肝组织发生坏死，m-AST亦释放入血，可使血清AST总活性明显升高。,临床意义,1心肌疾病：特别是心梗，峰值与梗死灶大小成正比。2各种肝病：随ALT升高而上升。3进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞、胰腺炎、肌肉挫伤、坏疽、溶血。,3.乳酸脱氢酶LDH作用：催化乳酸生成丙酮酸分布：广泛存在于各脏器组织的细胞浆中，骨骼肌最多，其次是肝脏、心脏、肾、红细胞，大约比血清中的浓度高15倍。,临床意义1心血管疾病：心梗、心肌炎、休克、缺氧2溶血性疾病：任何原因引起的溶血3肝病：肝炎、传染性单核细胞增多症、肝硬化、梗阻性黄疸4肾脏疾病：肾盂肾炎肾梗死肾小管坏死5恶性肿瘤：肝肿瘤、肿瘤肝转移、淋巴瘤、白血病,4.-谷酰转移酶-GT作用：催化谷胱甘肽的谷氨酰基转移到合适的受体上。分布：血清中的-GT主要来自肝脏，肝中此酶大部分存在于细胞线粒体上，小部分在肝细胞与毛细胆管的细胞膜上，另一小部分在胞液。,病机：肝脏病变时。病灶临近的肝细胞受到刺激或再生的肝细胞其肝细胞含-GT亢进，有胆道梗阻时更易流入血。肝癌时，癌细胞逆分化而产生多量的-GT，以及损伤肝细胞中-GT直接释放入血。,临床意义1.肝炎、肝硬化时-GT升高。一般与转氨酶平衡，但上升时间较晚，幅度也较低，恢复也慢。重症肝炎时-GT持续升高，而ALT进行性降低,呈-GTALT分离现象，是预后不良标志。-GT活性变化与肝脏病理程度有良好的一致性。2.肝癌：不论原发或继发多呈中度、重度升高。3.梗阻性黄疸时：此酶显著升高，数值与梗阻速度和程度平行，且不受年龄、妊娠、骨病影响。,5.腺苷脱氨酶ADA作用：催化腺苷水解脱氨生成次黄嘌呤核苷。分布：广泛分布于多数组织中，小肠粘膜、脾最高，其次是肝、骨骼肌、肾、血清。肝细胞内的ADA90%分布在细胞浆中，血清中ADA实际由不同组织来源ADA,病机：肝细胞炎症坏死时ADA释放入血，急肝时血清ADA活性恢复较GDT迟，阻黄时血清ADA活性正常或轻度升高，肝细胞性黄疸时ADA活性升高。临床意义：肺结核病及肝病患者血清ADA显著升高。,6.胆碱脂酶作用：水解乙酰胆碱。分布：红细胞、肝、心、肺、脾、神经末梢、大脑白质。病机：主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡，因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低。任何抑制胆碱脂酸的物质均能使其活性下降。,临床意义：1肝炎、肝硬化、肝癌，胆碱酯酶活性下降。降低程度和病情一致，可估计预后。2有机磷中毒时胆碱酯酶活力明显下降。3胆碱酯酶测定应避免溶血，因红细胞中含量高。,7.血清碱性磷酸酶ALP分布：ALP同工酶按基因不同分3型胎盘型ALP小肠型ALP肝、骨、肾型ALP正常成人血清中ALP主要来源于肝及骨组织，仅14为小肠型，胎盘型极少，待恶性肿瘤时，胎盘型显著升高。,病机：肝组织表达的ALP正常是分泌入胆汁经胆道系统排出体外，肝胆疾病时，由于胆汁排泄阻塞，即可引起血清ALP活性大量升高。,临床意义：1血清ALP升高常见于肝胆及骨病。2变形性骨炎、成骨细胞癌、骨软化症佝偻病。3原发性和继发性甲状旁腺机能亢进。4骨折愈合期，生长期儿童，高于常人1.5-2倍。5骨质疏松时ALP正常。,8.5，核苷酸酶5，NT分布：存在于人体各种组织的细胞膜上。作用：催化5，磷酸腺苷生成腺苷和无机磷酸。病机：5，NT由胆道排出，故在肝胆系疾病时可升高2-6倍。,临床意义：1.5，NT骨病时正常，因此血清ALP和5，NT均显著升高时，有助于肝胆疾病的诊断。2.肝实质细胞受损时血清5，NT轻度升高或正常。,9.单胺氧化酶MAO作用：催化各种单胺类氧化脱氢生成相应的酸分布：1以肝、肾、胃、小肠含量多，存在线粒体膜外表面。2另一类MAO存在于结缔组织，参与胶原蛋白成熟。,临床意义：,1肝硬化：血清MAO活高低反应纤维化程度，肝硬化时MAO阳性率80%。2各型肝炎急性期MAO活性多数不增，但重度肝炎大量肝细胞坏死线粒体释放MAO，慢性肝炎血清MAO活性升高。3脂肪肝，右心衰可因肝瘀血而继发肝纤维化而致血中MAO活性升高。,10.胆汁酸作用：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，是肝分泌到胆汁中最大量有机酸。血清胆汁酸是唯一可反映肝细胞合成功能，分泌状态，肝细胞损伤三个方面的指标。,临床意义1空腹血清胆汁酸增高，是肝脏存在吸收（摄取）或分泌的病变，使胆汁酸在血中滞留，门脉分流-使再吸收胆汁酸不能进入肝脏，存留血中。2肝病患者空腹胆汁酸浓度可能正常，但餐后2h仍持续升高，反映肝储备功能。,3肝内外胆汁淤滞时，CA分泌受阻，比值增高。4进餐后血清胆汁酸是否增高是一种较理想判断肠道（尤其是回肠）吸收功能的指标。5甲亢或肠道胆汁酸吸收障碍时，胆汁酸合成代谢增强。甲减时相反。,11.胆红素临床意义1溶血，脾亢非结合胆红素高2肝内外胆道阻塞结合胆红素高3肝炎，肿瘤两者皆增高,12.白蛋白白蛋白浓度降低见于：营养不良、消耗增加(结核甲亢恶性肿瘤）慢性肝病等。,13.球蛋白1包括:免疫球蛋白补体各种糖蛋白多种脂蛋白金属结合蛋白。主要为免疫球蛋白，浆细胞。它的升高主要是球蛋白增高为主。2增高炎症或感染反应自身免疫性疾病骨髓瘤淋巴瘤3降低生理性减少（出生后3岁）免疫功能抑制，用激素，免疫抑制剂低球蛋白血症,14.总蛋白包括白蛋白和球蛋白，存在于血管内，细胞外1增多：血清水分减少-浓缩合成增加，主要是球蛋白增加2降低：血清水分增加-稀释营养不良白蛋白减少为主合成障碍肝病白蛋白下降为主丢失过多肾病、大出血、烧伤，白蛋白为主,15.总胆固醇当肝细胞严重受损时，血清胆固醇的合成和分解都发生障碍，故量可减少或增加。重肝以减少为主。当胆道梗阻时，胆固醇排泄受阻，造成升高。,16.甘油三酯主要在肝脏和脂肪组织合成。严重肝病，使其合成障碍，血清含量下降。肝胆疾病（脂肪肝、胆汁淤积）升高。,从应用角度可将以上酶分4类：1主要用于肝实质损害判断的酶类。2反映胆道梗阻的酶类。3诊断肝纤维化的酶类。4主要用于诊断肿瘤的酶类。,1.主要用于判断肝实质损伤的酶肝细损伤后，可能膜通透性增加，细胞膜破坏，细胞的破坏，合成功能减退。故下列项目将出现异常：ALTASTLDHADA-GT胆碱酯酶胆汁酸胆红素前白蛋白白蛋白总胆固醇甘油三酯,2.反映肝胆系统梗阻的生化指标血清碱性磷酸酶5，核苷酸酶-GT胆汁酸胆红素（结合）总胆固醇甘油三酯,3.反映肝纤维化的指标单胺氧化酶血清胆碱酯酶同工酶4.肿瘤相关ALP-GT,转氨酶异常常见病因,1、肝部病变转氨酶主要存在于肝细胞中，因此肝部病变会直接导致转氨酶水平升高。其中以病毒性肝炎最为常见。肝硬化、肝癌出现时，一般也会有转氨酶升高的情形；,2、胆道病变胆囊炎、胆结石症急性发作时，都可引起转氨酶升高。3、心脏病变心肌炎、急性心肌梗塞、心力衰竭时，可引起转氨酶升高。,4、感染性疾病有肺炎、结核病、伤寒、传染性单核细胞增多症等病症的患者，可引起转氨酶高。5、其他因素服用对肝脏有损害作用的药物、大量或长期饮酒、过度劳累易都会导致转氨酶升高。,那么，到底多少才算是转氨酶高呢？转氨酶水平的高低通过存在于肝细胞浆中的谷丙转氨酶（ALT），和存在于肝细胞线粒体中的谷草转氨酶（AST）两种类型的转氨酶的测量值来证明。正常状态下，这两种转氨酶的值都在40单位以下。,当转氨酶的值超过40单位，小于120单位时，属于轻度转氨酶升高；当转氨酶的值超过120单位，小于400单位时，属于中度转氨酶升高；当转氨酶的值超过400单位时，则属于为重度转氨酶升高。,转氨酶升高，严重的会危及生命。,转氨酶高的各种情况如下：,1转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在。见于某些肝炎病人，比如所谓慢性乙型肝炎病毒携带者，这些人乙型肝炎病毒指标一直阳性，但转氨酶从来没有升高过，可是如果对这样的病人做肝脏活组织检查却能发现肝脏的炎症反应很严重，有的已经发生了纤维化，甚至肝硬化和肝癌;还有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有类似情况。,2转氨酶水平很高，但不过是一时性的肝损害，不会给肝功能造成很大影响，后果也不很严重，比如服用某种对肝脏毒性较强的药物。3黄疸很深，转氨酶不高，甚至正常。4某些肝硬化和肝癌病人，尽管得了晚期肝病，肝功能很糟糕，但转氨酶却是正常的。,5转氨酶长期异常，但水平不高。这多见于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长期大量饮酒后的酒精性肝炎等。6最后还有一类现代文明病，即脂肪肝，表现为转氨酶轻度升高，一般不超过100单位，这种人一般体重超标，或严重超标。,诊断步骤一肝实质细胞损害者1先查所有病毒标志2询问有否酗酒，服药情况3相关食物，毒物4有否合并症及相关性分析,二若单纯反映肝胆阻塞的指标异常1先排除肝外阻塞2肝内阻塞3肝内胆汁淤积：查病毒标志询问服药，饮酒情况,三若单肝纤维化指标异常提示有可能发生肝硬化1查肝硬化原因2查肝硬化的证据,肝脏损害程度的判断1轻微肝损：ALTLDHADAAST(轻度)升高。2较重肝损:AST、-GT、结合胆红素、ALTLDHADA也升高。3严重肝损伤：除以上指标异常外，胆碱脂酶活性下降，前白蛋白、白蛋白下降，胆汁酸下降，胆红素增多，总胆固醇，甘油三酯下降，ALT下降。,重肝生化指标：三高一低现象低凝血酶原活动度PTA低血浆胆固醇低ALT高血清胆红素是晚期重肝和预后不良的表现,临床常用保肝药物,前言,在致病因子，如病毒、药物、毒物、重金属积贮等病因，持续存在未去除前，任何药物都很难起到确实有效的保肝作用。在我国最常见的是乙肝病毒感染所致肝功能损害，抗病毒治疗成为重点，常用的有干扰素和核苷类（目前国内批准上市的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦）,抗病毒治疗适应症,一、慢乙肝HBVDNA105拷贝/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)；ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；如ALT2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI4，或G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。,二、代偿性肝硬化HBeAg阳性者，HBVDNA105拷贝/ml；HBeAg阴性者，HBVDNA104拷贝/ml；无论ALT水平如何，均应行抗病毒治疗，治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。,三、失代偿性肝硬化只要检测到HBVDNA,不管水平如何，也不管ALT水平高低，都需抗病毒治疗，且需终生治疗，等待肝移植。,一、维生素及辅酶类：,促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性，主要包括各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B以及辅酶A等。酯溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，一般不用,二、必需磷脂类：,细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生，协调磷脂和细胞膜功能，降低脂肪浸润。可以分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数。能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程，增加磷脂依赖性酶类的活性。高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合，能为患病肝脏提供大量的能量。,易善复天兴口服或静脉给药均吸收迅速，经肝代谢，大部分为机体利用，代谢物自尿排出。含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠前3月慎用。不良反应少见，口服剂量大可导致腹泻，极少数过敏。口服应餐后；静脉用药应以不含电解质溶液稀释。常用剂量，口服2#tid，静脉：20-40ml/d，维持量均减半。,二、必需磷脂类：,三、解毒保肝药物：,谷胱甘肽（古拉定、阿拓莫兰）还原型谷胱甘肽与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。本身主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官。不能与VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混合。无明确不良反应和用药禁忌。剂量：口服：50-100mgtid；静脉：600-1200mg/d，分1-2次。,三、解毒保肝药物：,硫普罗宁（凯西来）提供巯基，解毒，抗组胺，清除自由基，保护肝细胞。口服易吸收，肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应：过敏；消化道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减少等。禁忌：过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇女；慎用：儿童；应用青霉胺有严重不良反应者。本品宜饭后服，多饮水。剂量：口服：100-200mgtid,三、解毒保肝药物：,青霉胺可以络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用于重金属中毒及肝豆状核变性（wilson病）导致的铜在组织中的沉积。肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应：过敏；消化道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减少等。禁忌：过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇女；系统性红斑狼疮。剂量：每日500-1000mg，分次服用。,四、抗炎保肝药物：,强力宁甘利欣美能本类药物口服吸收不完全，不受食物影响，主要经胆汁排出。常见副作用低钾、水钠潴留、浮肿。禁忌：1）严重低钾、高钠；2）充血性心衰；3）肾衰。慎用于妊娠、新生儿。静脉给药宜以葡萄糖液溶解。常用剂量：口服：甘利欣150mgtid，美能2#tid；静脉：强力宁每次40100ml/d；甘利欣150-200mg/d；美能60-100ml/d。,五、利胆保肝药物：,思美泰（腺苷蛋氨酸）人体所有体液中的活性物质，作为甲基供体的前体参与重要生化反应。在肝内有助于防止胆汁淤积。口服生物利用度5%，经肝代谢，15-20%由粪便排出，30-40%自尿排出。不良反应少见而轻微，烧心、上腹痛、腹泻等。罕见过敏反应，无其他明确禁忌症。口服应整片吞服；静脉用药不可与碱性、含钙或高渗液配伍。剂量：口服：500mg-1000mgbid；静脉：0.5-1g/d,五、利胆保肝药物：,熊去氧胆酸正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪，松弛Oddi括约肌，促进胆石溶解和胆汁排出。严重肝功能不全、胆道完全梗阻禁用，妊娠、哺乳妇女慎用。常用剂量50mgtid，一般不超过600mg/d。,六、降酶药物：,合成五味子丙素时的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。体外试验结果显示百赛诺对肝癌细胞转染人乙肝病毒的部分毒株具有抑制HBeAg、HBV-DNA、HBsAg分泌的作用。因降低ALT作用肯定而对AST作用不明显，有学者认为降酶为中和血清中ALT，无保肝作用，不建议常规应用。,