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CRT的起搏参数的优化和程控,汪芳史浩颖上海交通大学附属第一人民医院心内科,许多早期的观察性研究和一系列的随机对照试验均充分证实了心脏再同步化治疗的安全性及其长期效果CRT是一个非常有效的治疗方法，但是有部分患者效果欠佳或未得到最大的优化因此，如何识别CRT的故障以及如何优化起搏参数是我们面临的一个很大的挑战,CRT术后必须考虑的问题,首先，患者是否对该治疗有效？（术后疗效的评价）其次，患者的血流动力学是否得到优化？舒张充盈时间有没有进行理想的调整？收缩同步性是否得到充分的提高？这包括AV间期和左右心室间起搏顺序的调整最后，CRT能否够持续起效？包括左心室能否持续夺获，有无的心房和心室感知事件？,内容,AV间期优化VV间期优化三腔起搏器的诊断和程控,为什么需要进行参数的优化？,优化起搏器设置，可以改善左室舒张充盈和收缩同步性，增加患者疗效因为：不同的病人其自身的房间传导和心房收缩情况不同需要AV优化LV起搏导线并不是在每一个患者中都植入在最理想的部位，有些LV节段可能存在传导延迟需要VV优化,优化前,优化后,为什么需要进行AV优化？,AV优化的临床证据,AV优化的原理,CRT的机制I-房室同步,AV优化的原理,最重要的概念,理想的AV间期使左房的收缩峰压出现在左室收缩开始时理想的AV间期使左室的被动充盈时间最长，而不限制左房收缩引起的主动充盈,AAIwithlongPRVDD-AVD60msVDD-AVD180ms,PeakAPinmidDinSatonsetofSEAEAfusionAA/TNLE-ADMR,AV优化的方法和相关临床研究,AV优化的方法,Ritter方法主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）二尖瓣血流的速度时间积分(EAVTI)舒张充盈时间(EA时间),Ritter方法,QAshort,QAlong,AV_long=200msQA_long=62msa=200+62=262msAVshort=50msQAshort=142msb=50+142=192msOptimalAVD=A-b+AVshort=262192+50=120ms,AtbaselineAVD=100,AVD=50QA=130,AVD=200QA=50,OptimalAVD=120,Ritter方法,存在的问题：部分患者图象信号不理想，识别QRS的起点和A波终点较为困难应用于房室传导阻滞的患者优于经验性的设置，但在CRT的患者中尚未得到有效的验证,主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）,每搏输出量左室流出道面积速度时间积分（VTI）左室流出道面积固定，VTI越大，每搏输出量就越大,不正确,正确,25mm/sec,100mm/sec,50mm/sec,扫描速度,随机、单盲、前瞻性的研究，n=40比较根据主动脉VTI进行AV优化和经验性设置AV间期120ms对心功能影响的差别（两组都为VDD模式）结果，在AV间期程控即刻，两组的主动脉VTI分别改善4.01.7cm和1.83.6cm(P0.02),EF分别增加7.86.2%和3.44.4%(P0.02)。而且，3个月后，经多普勒超声优化组的纽约心功能分级和生活质量评分的改善优于随机设置组。结论，应用主动脉VTI进行AV间期的调整优于经验性AV间期设置。,SawhneyNS,HeartRhythm.2019;1:562-7,SawhneyNS,HeartRhythm.2019;1:562-7,二尖瓣血流速度时间积分(EAVTI)左室舒张充盈时间,AVD=80ms,AVD=220ms,Truncation,Fusion,97(4):552-7.,JansenAH,AmJCardiol.2019Feb15;97(4):552-7.,JansenAH,AmJCardiol.2019Feb15;97(4):552-7.,JansenAH,AmJCardiol.2019Feb15;97(4):552-7.,JansenAH,AmJCardiol.2019Feb15;97(4):552-7.,OptimalAVDelaysCanChangeAtEveryFollow-up1,WidevariationswereseenforAVandVVdelaysbetweenimplantationandfollow-upTheAVdelaychangesfoundateveryfollow-upwerecoupledwithreverseremodelingrelatedtoCRTOptimizingAVandVVdelaysateachfollow-upmayfurtherimprovethebenefitofCRTonLVfunction,1.CinziaValzaniaM.D.CardiacResynchronizationTherapy:VariationsinEcho-GuidedOptimizedAtrioventricularandInterventricularDelaysDuringFollow-UpECHOCARDIOGRAPHY,Volume24,October2019,运动时AV间期的优化,正常房室结传导时间在活动时缩短，它保证了活动时房室收缩的同步性Scharf研究发现：通过起搏或运动增加患者的心率（36个患者），应用主动脉VTI进行AV优化，基础状态下的AV间期为9919ms，当心率增快时，增加的心率、AV间期和VTI呈线性相关心率每增加10次/分，主动脉VTI增加0.047cm/s，理想的AV间期增加20ms。因此他认为与正常起搏患者相反，CRT患者中心率增快时，理想的AV间期需要延长，因为收缩功能更依赖于前负荷的增加,运动时AV间期的优化,Mokrani的研究也证实，如果根据左室流出道VTI为标准进行AV间期优化，37%患者运动时理想AV间期比静息时AV间期短，37%患者无变化，26%患者运动时理想AV间期比静息AV间期长如果根据左室充盈时间为标准进行AV间期优化，27%患者运动时理想AV间期比静息时AV间期短，23%患者无变化，50%患者运动时理想AV间期比静息AV间期长该研究认为，由于在较高比例患者中，运动时理想AV间期较静息时理想AV间期长，运动时AV间期自动缩短不作为常规推荐,注意点：,在实际的情况下，首先优化静息时的AV间期，然后优化运动时的AV间期，记录其体表心电图以保证心室夺获多数患者最大和最小的SAV的差异是20-40ms所有的CRT起搏器都有DDDR模式，需防止由频率应答感受器引起房率增加。如果频率应答感受器过于的敏感，PAV过度的缩短，使左室起搏在左房收缩之前。谨慎的做法常把最大的感知频率设置为120bpm，最大的跟踪频率设置为220-年龄,VV间期优化,VV间期（左室先起搏）,P-wave,R-wave,A,VR,VL,LVfirst,VVdelay,VV,AV,AVdelay,VV间期AVR和AVL,P-wave,R-wave,A,VR,VL,V-Vtiming,A,AVR,AVL,AVR,AVL,VV间期优化的原理,改变CRT中左右心室电极刺激顺序进一步改善收缩同步性部分代偿电极位置的不理想使患者最大受益于CRT的治疗,传导阻滞,VV间期优化的原理,VV优化的方法和相关临床研究,如何进行VV间期的优化,M型超声主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）组织多普勒评价心室功能或同步性QRS宽度有创的方法：左室dP/dtmax,LV20,LV4,RV20,M型超声,-80-60-40-20020406080LVFirstRVFirst,RV(PulmonaryFlow),LV(AorticFlow),StrokeVolume,MaximumOutput(VTI),左室流出道速度时间积分（VTI),VV间期优化,SogaardCirculation2019MortensenPACE2019BordacherJACC2019PorcianiAmJCardiol2019VanderheydenJACC2019,组织多普勒,Source:SoggardP,Circulation.2019;106:2078-2084,Source:SoggardP,Circulation.2019;106:2078-2084,左室dP/dtmax,VV优化对左室收缩功能参数dP/dtmax的影响结果，44个患者中左室先起搏时dP/dt最大，6个患者中同时起搏时dP/dt最大，3个患者中右室先起搏时dP/dt最大,vanGelderBMetal.AmJCardiol2019;93:1500-3,TheIEGMtechniqueforAVandVVintervals,TheIEGMtechniqueforAVandVVintervals,VVopt=0.5(+)LVpRVs-RVpLVs,VV优化的相关临床研究,LeonAR，JAmCollCardiol.2019,20;46:2298-304多中心、前瞻性、非随机的临床试验，为期6月，入选422个患者研究目的：在MIRACLE研究中，与对照组相比，顺序起搏六月的CRT患者是否能进一步六分钟步行距离、纽约心功能分级和生活质量的改善，是否增加每搏输出量,结果：在77患者中顺序起搏增加每搏输出量（中位数7.3%).与双室同时起搏相比，NYHA功能分级或生活质量评分无改善，但是顺序起搏患者表现出了更好的运动耐量。结论：在多数患者中，双心室顺序起搏与同时起搏相比，每搏输出量轻度增加，运动耐量提高，但是心功能分级或生活质量无进一步改善,VV优化可进一步改善心室内同步性,术前,术后,优化后,LV-RV=4MS,注意点：,当起搏器设置为LVtip，RVring时，有可能发生右室的阳极刺激如果要使左室先于右室起搏，就要保证不发生右室阳极的夺获相反，如果要使右室先于左室起搏，右室阳极的刺激就不会成问题，因为左室刺激时，右室处于不应期把LV-RV间期程控在20ms之内可以减少左室夺获位于心室易损期的机会,右室阳极夺获,