（急诊医学专业论文）氟乙酰胺中毒性脑病的临床及影像学分析.pdf

目录 | i i i ii i rl t jl r irr l li iiii y 18 9 2 6 8 0 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要”3 二、英文缩略语5 三、论文 前言一6翮吾一6 材料与方法一7 结果8 讨论1 2 结j 沧l3 四、本研究创新性的自我评价1 4 五、参考文献l5 六、附录 综j 苤1 6 致谢2 6 个人简介2 7 中文论著摘要 氟乙酰胺中毒性脑病的临床及影像学分析 目的 探讨氟乙酰胺中毒性脑病的临床表现、影像学特征及其诊断价值。 临床资料与方法 收集2 0 0 8 年7 月2 0 1 1 年2 月入住我院急诊i c u 的氟乙酰胺中毒性脑病患者2 0 例，男1 2 例，女8 例，年龄1 5 4 3 岁，平均年龄2 9 4 岁。病程6 小时7 天。2 0 例患 者入院2 4 小时内均完善头c t ，其中有1 6 例患者完善头m 的检查，检查时间为发 病后2 4 小时一7 天。回顾性分析患者的临床表现、实验室检查结果、头部影像学特 点损伤部位及损伤表现。 结果 氟乙酰胺中毒性脑病主要累及脑白质，神经核团。临床表现多有不同程度的 意识障碍( 1 5 例) 、间歇性抽搐( 1 2 例) ，少数可见大小便失禁( 4 例) 、运动性失 语( 2 例) 、言语不清( 3 例) 、强直性抽搐( 3 例) 、癫痫样发作( 1 例) 、精神异常 ( 1 例) 。查体：神经系统查体较多见腱反射增强( 1 0 例) 、巴氏征阳性( 8 例) 。1 6 例完善m 的患者中较多累及侧脑室旁、胼胝体、半卵圆中心，较少见累及大脑 皮质、基底节，主要表现为局灶性和广泛性脑细胞性水肿，和脱髓鞘改变，脱髓 鞘病变都见于侧脑室旁脑白质及半卵圆中心部位呈对称分布的点状、斑片状病灶。 2 0 例均完善头c t ，多不敏感，有影像学表现的可见累及双侧大脑半球皮质( 3 例) 、 侧脑室旁( 2 例) ，的点片状低密度灶和脑肿胀。 结论 氟乙酰胺中毒性脑病多急性起病，首发症状多为意识障碍及抽搐，易被误诊， 头m 刚表现有一定的特点，可以早期发现头部改变从而指导临床治疗，c t 表现早 期不显影。 关键词 中毒性脑病、磁共振成像、c t 成像、氟乙酰胺中毒 2 英文论著摘要 t h e m a n i f e s t i n g w i t hc l i n i c a la n d i m a g i n ga n a l y s i so f f l u o r i n ee t h y la m i d et o x i ce n c e p h a l o p a t h i e s o b j e c t i v e i m a g i n g f e a t u r e sa n dc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n si n d i a g n o s t i c v a l u eo f t o x i c e n c e p h a l o p a t h yf l u o r o a c e t a m i d ee n c e p h a l o p a t h i e s m a t e r i a l sa n dm e t h o d s c o l l e c t e di nj a n u a r y2 0 0 8 - 2 011i nf e b r u a r yt h eh o s p i t a la n di c us t a yi f l u o r o a c e t a m i d e2 0p a t i e n t sw i t ho ft o x i ce n c e p h a l o p a t h y , 12m a l e sa n d8f e m a l e s ，a g e 15 - 4 3y e a r s t h ea v e r a g ea g eo f2 9 4y e a r s c o u r s eo f6h o u r s 一7d a y s 2 0p a t i e n t sw e r e i m p r o v e dw i t h i n2 4h o u r so fa d m i s s i o nh e a dc t , i n c l u d i n gt h ef i r s tm i n16p a t i e n t s c o m p l e t et h ei n s p e c t i o n , t h ei n s p e c t i o nt i m e o f2 4h o u r s 一7d a y s a f t e ro n s e t r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i s o fc l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s ，l a b o r a t o r yf m d i n g s ，i m a g i n g c h a r a c t e r i s t i c so fh e a di n j u r ys i t ea n di n j u r yp e r f o r m a n c e r e s u l t s f l u o r o a c e t a r n i d et o x i ce n c e p h a l o p a t h ym a i n l yi n v o l v e dw h i t em a r e r ，n u c l e u s t h e c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n so fd i f f e r e n td e g r e e so fd i s t u r b a n c eo fc o n s c i o u s n e s s ( 15c a s e s ) ， i n t e r m i t t e n ts e i z u r e s ( 12c a s e s ) ，i n c o n t i n e n c ec a nb es e e naf e w ( 4c a s e s ) ，m o t o r a p h a s i a ( 2c a s e s ) ，s p e e c hi m p a i r m e n t ( 3c a s e s ) ，a n k y l o s i n g c o n v u l s i o n s ( 3c a s e s ) ， e p i l e p s y ( 1c a s e ) ，p s y c h o s i s ( 1c a s e ) e x a m i n a t i o n ：n e u r o l o g i ce x a m i n a t i o ni n c r e a s e d t e n d o nr e f l e x e sw e r em o r ec o m m o n ( 10c a s e s ) ，p a k i s t a n ss i g np o s i t i v e ( 8c a s e s ) 16 p a t i e n t si m p r o v e dm o r ei np a t i e n t s 丽mm r ii n v o l v i n gt h el a t e r a ls i d e ，t h ec o r p u s c a l l o s u m ，c e n t r u mo v a l e ，l e s sc o m m o n l yi n v o l v i n gt h ec e r e b r a lc o r t e x ，b a s a lg a n g l i a , m a i n l yf o rt h ef o c a la n dd i f f u s ee d e m ao fb r a i nc e l l s ，a n dd e m y e l i n a t i o n d e m y e l i n a t i o n a r es e e ni nl a t e r a lw h i t em a t t e ra n ds e m i o v a ln e x tt ot h ec e n t e rd o tw a ss y m m e t r i c a l ， p a t c h yl e s i o n s 2 0c a s e sw e r ec o m p l e t eh e a dc t , a n dm o r ei n s e n s i t i v e w i 1t h ev i s i b l e i m a g i n gi n v o l v i n gt h eb i l a t e r a lc e r e b r a lh e m i s p h e r ec o r t e x ( 3c a s e s ) ，l a t e r a ls i d e ( 2 c a s e s ) ，l o wd e n s i t yl e s i o n si nt h ep o i n ts h e e ta n db r a i ns w e l l i n g 3 c o n c l u s i o n s t o x i ce n c e p h a l o p a t h yf l u o r o a c e t a m i d em o r ea c u t eo n s e t ，i n i t i a ls y m p t o m sa r e m o s t l yd i s t u r b a n c eo fc o n s c i o u s n e s sa n dc o n v u l s i o n s ，e a s i l ym i s d i a g n o s e d ，t h ef i r s t m 砌h a dc e r t a i nc h a r a c t e r i s t i c st h a tc a nb ef o u n di n t h eh e a dc h a n g ei nt h et r e a t m e n to f e a r l yc l i n i c a lt r e a t m e n t ，c ti m a g i n gd i dn o ts h o we a r l y k e y w o r d s t o x i c e n c e p h a l o p a t h y ，m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g 、 c t i m a g i n g 、 f l u o r o a c e t a m i d ep o i s o n i n g 4 英文缩略语 5 论文 氟乙酰胺中毒性脑病的临床及影像学分析 刖舌 氟乙酰胺又名敌蚜胺，国外商品名氟素) l ( f u s s o l ) ，为我国明令禁止使用的 杀鼠剂。纯品氟乙酰胺是白色、无臭、无味的针状结晶，易溶于水，对人畜具有 剧毒性，且可造成人畜二次中毒，口服对人的半数致死剂量为2 - 1 0m g k g 。氟乙 酰胺进入人体后经脱胺作用形成氟乙酸，氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶结合，在草 酰乙酸作用下形成氟柠檬酸，氟柠檬酸与柠檬酸虽在化学结构上相似，但不能被 乌头酸酶作用，反而拮抗乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢产生乌头酸，导致三竣酸 循环中断，称之为”致死代谢合成”。同时，因柠檬酸代谢堆积，丙酮酸代谢受阻， 使心、脑、肾、肝、肺等重要脏器细胞产生难以逆转的病理改变，使细胞发生变 性凡坏死，导致肺水肿、脑水肿。氟柠檬酸在体内蓄积还可直接刺激中枢神经系 统引起痉挛发作1 1 1 。另外氟离子有较强的亲钙性，它与钙离子结合生成难以溶解 的氟化钙，使钙离子浓度降低，又促进抽搐的发生。中毒后，其神经、循环、呼 吸及消化系统均可有表现。神经系统是氟乙酰胺中毒最早出现的损害，轻者可有 头晕、头痛、乏力、倦怠、四肢麻木、易激动等症状。随着病情发展，可出现烦 躁不安、肌肉震颤及肢体阵发性抽搐等。重度患者可有意识模糊、昏迷、大小便 失禁、瞳孔对光反射迟钝、视神经乳头水肿、膝反射亢进、四肢肌张力增高等。 少数病人可有脑膜刺激症状，甚至出现阵发性强直性惊厥。国内研究以神经系统 症状为主者占8 4 称为神经型旺1 。心血管系统：早期可出现心悸，表现为窦性心 动过速，严重者可发生心室颤动及心脏骤停，听诊心音较低钝，以心血管系统症 状为主的称为心脏型。消化系统及其他：患者常有口渴、食欲不振、恶心、呕吐， 可出现血性呕吐物、上腹痛及烧灼感，也可有腹泻。部分病人可出现肝功损害。 重度患者伴有肾脏损伤及呼吸困难。氟乙酰胺在国内外为明令禁止，目前报道多 为国内文献。既往大量文献对于氟乙酰胺中毒的研究限于临床症状及脑电图的分 析3 1 ，头部影像学表现特征的资料较为少见，少部分c t 影像学报道可出现脑水肿、 6 梗死灶、脱髓鞘病灶改变h 1 。氟乙酰胺中毒性脑病的m r l 表现目前在国内文献中 还未见报道。本研究收集并回顾性分析2 0 0 8 年7 月2 0 1 1 年2 月入住我院急诊i c u 的 氟乙酰胺中毒性脑病患者2 0 例，这些患者均完善头c t 或m 刚。分析这些患者临床 及影像学表现特点，给临床进一步治疗提供一个参考。 材料与方法 一、临床资料 收集2 0 0 8 年7 月2 0 1 1 年2 月入住我院急诊i c u 的氟乙酰胺中毒性脑病患者2 0 例，男1 2 例，女8 例，年龄1 5 4 3 岁，平均年龄2 9 4 岁。病程6 小时7 天。2 0 例患 者入院2 4 小时内均完善头c t ，其中有1 6 例患者完善头m 的检查，检查时间为发 病后2 4 d 时7 天。 二、检查方法 c t 检查采用c tb r i l l i a n c e 6 4 层螺旋c t 机，扫描参数层厚5 m m ，间隔5 m m ，层 数2 4 ； m 砌检查采用p i l i p s3 0t 磁共振扫描仪，扫描前镇静检查包括：横断面t 1 加权像( t i w i ) ，t 2 加权像( t 2 w i ) ，f l a i r 序列，扩散加权( d w i ) 和矢状面t 2 w i ， 扫描范围包括全脑及上颈髓。由2 名高年资放射科专业医师共同阅片。 三、氟乙酰胺中毒性脑病的诊断标准眵1 从中毒病史、症状、体征及有关的实验室检查资料进行综合判断。 1 、有明确的中毒病史或血，尿毒物检测阳性。患者家属将毒物瓶送医大一院 做鉴定或获得公安局配合确认。 2 、中毒后数小时至数天出现各种脑部功能性和器质性症状与体征：包括出现 头痛、恶心、昏睡、乏力、烦躁、幻觉、定向力障碍，头部剧痛、喷射样呕吐、 频繁抽搐、不同程度的意识障碍、癫痫样发作、精神异常、失语、言语不清、大 小便失禁、高热、呼吸变慢、血压增高、瞳孔缩小、球结膜水肿、双眼球张力增 高，神经系统体征可见颈强直、肢体张力增高、腱反射增强、病理反射阳等体征。 3 、影像学检查有阳性表现。 4 、在脑病发生的同时，出现其他器官或系统的损害。 7 结果 一、病因及i 临床表现 2 0 例均口服药物中毒，症状：不同程度的意识障碍1 5 例、间歇性抽搐1 2 例， 运动性失语2 例、言语不清3 例、大小便失禁4 例、强直性抽搐3 例、癫痫样发作1 例、精神异常l 例。查体：神经系统查体可见腱反射增强l o 例、巴氏征阳性8 例、 肢体张力增高3 例、颈强( + ) 1 例。 二、辅助检查 2 0 例均有不同程度的c k 、c k m b 、肌钙蛋白i 异常，肝功能异常1 4 例，肾功 能异常5 例。8 例有不同程度的发热，体温3 7 8 3 8 8 ，平均3 8 5 。 三、影像学特点 m r j 表现特点：1 6 例完善m 附的患者中累及侧脑室旁1 3 例，累及胼胝体1 0 例， 累及半卵圆中心1 0 例，大脑皮质4 例，基底节2 例，主要表现为局灶性和广泛性脑 细胞性水肿，相应部位脑细胞性水肿主要表现为弥散加权( d w i ) 高信号改变，伴或 者不伴有长t 2 信号影和f l a i r 序列高信号改变( 见图1 ) 。2 例可见脱髓鞘改变，脱 髓鞘病变都见于侧脑室旁脑白质及半卵圆中心部位呈对称分布的点状、斑片状病 灶，表现为长t 1 长t 2 信号，f l a i r 像高信号改变( 见图2 ) ，( 见表1 表2 ) 。氟乙酰 胺中毒性脑病的c t 改变表现：2 0 例均完善头c t ，累及双侧大脑半球皮质3 例主要 表现为双侧大脑皮质肿胀( 见图3 ) 。累及侧脑室旁2 例，表现为侧脑室旁点片状低 密度改变( 见图4 ) ，( 见表3 表4 ) 。 表1 ，1 6 例完善m 对显示氟乙酰胺中毒性脑病损害部位病例数： 氟乙酰胺中毒脑病 侧脑室旁 胼胝体 双侧大脑皮质 半卵圆中心 基底节区 小脑 1 3 l o 4 1 0 2 o 8 表2 ，1 6 例完善m r i 显示氟乙酰胺中毒性脑病损害表现病例数： 氟乙酰胺中毒脑病 弥漫性脑水肿 局灶性脑水肿 脱髓鞘改变 继发性脑梗塞 脑软化灶 5 1 3 2 o o 表3 ，2 0 例完善c t 显示氟乙酰胺中毒性脑病损害部位病例数： 氟乙酰胺中毒脑病 侧脑室旁 双侧大脑皮质 2 3 表4 ，2 0 例完善c t 显示氟乙酰胺中毒性脑病损害表现病例数： 氟乙酰胺中毒脑病 弥漫性脑水肿 局灶性水肿 脱髓鞘改变 3 2 o 9 图1 ，3 1 岁女，氟乙酰胺中毒性脑病，m r i 显示双侧侧脑室，胼胝体长t 2 信号影，弥散加权呈高信号影，中毒性脑细胞内水肿性病变。 1 0 图2 ，2 0 岁女，氟乙酰胺中毒性脑病大脑白质弥漫性水肿伴脱髓鞘改变，双 侧侧脑室旁，半卵圆中心，胼胝体压部长t l 、长t 2 信号，f l a i r 高信号，弥散 加权稍高信号改变，提示脑细胞内水肿伴脱髓鞘改变。 图3 ，2 2 岁男，氟乙酰胺中毒c t 显示双侧大脑皮质肿胀。 图4 ，2 0 岁女，氟乙酰胺中毒c t 显示双侧侧脑室旁多发点片状低密度。 讨论 氟乙酰胺中毒国内研究以神经系统症状为主者占8 4 称为神经型1 2 1 。国内文 献报道常见临床表现为头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁不安、肢体间歇性或强直 性抽搐、意识丧失，大小便失禁、发音困难，继发性癫痫晦1 0 1 本研究可见患者中 不同程度的意识障碍、间歇性或强直性抽搐，可能是氟柠檬酸在体内蓄积直接刺 激中枢神经系统引起痉挛发作，另外氟离子有较强的亲钙性，它与钙离子结合生 成难以溶解的氟化钙，使钙离子浓度降低，又促进抽搐的发生有关系。大小便失 禁可能与严重中毒性脑病大脑多发性病变有关系。本研究有2 例失语患者，既往文 献未发现有失语患者，失语是由于大脑皮质言语功能区病损而造成说话、听力、 阅读和书写能力残缺或丧失。本2 例经神经内科会诊确认为运动性失语。运动性失 语又称b r o e a 失语或非流利型失语。患者不能讲话，但对别人的言语和阅读书报的 理解力均无影响知道自己想要讲什么，但患者表达不出来。本文可见发音困难患 者3 例。高伟1 报道过1 0 例患者中毒平均4 8 d , 时内有发音困难的症状。发音困难 是指神经系统病变引起的发音异常和构音不清，患者可同时存在饮水呛咳或吞咽 困难。导致发音困难的病因主要为：( 1 ) 肌肉病变：肌营养不良症、重症肌无力；( 2 ) 锥体外系病变：震颤麻痹、舞蹈病；( 3 ) 下运动神经元病变：格林巴利综合征； ( 4 ) 上运动神经元病变：一侧皮质延髓束受损，可引起短暂的发音困难；广泛 皮质运动区病变，可引起持久性发音不清，若累及优势半球可合并运动性失语。 综上所述，结合本文i 临床资料，排除肌肉病变、锥体外系病变笔者认为，氟乙酰 胺中毒患者出现运动性失语和短暂发音困难，是由于氟乙酰胺对神经系统的损害 1 2 导致一侧皮质延髓束病变所致，累及优势半球则产生运动性失语。 氟乙酰胺中毒性脑病以往文献中还未见头部m 方面的报道，本研究中有1 6 例完善m 融的患者中累及侧脑室旁，胼胝体、半卵圆中心较多见，还可见累及大 脑皮质，半卵圆中心，基底节，主要表现为局灶性和广泛性脑细胞水肿、脱髓鞘 改变。19 6 7 年k i m e l b e r g 等川以2 1 提出将脑水肿分为细胞毒性脑水肿和血管源性脑 水肿，获得一致认可。本研究所见脑水肿为细胞毒性水肿，氟乙酰胺中毒后阻断 三羧酸循环使脑细胞能量代谢发生障碍，引起钠、钾、氯离子泵的功能衰竭，使 脑细胞中水，纳、钙、氯化物潴留，导致脑细胞毒性水肿。d w i 是近年来发展起 来的观察组织内水分子扩散运动的m r 成像序列，d w i 的高信号代表了细胞毒性 脑水肿。本研究脑水肿d w i 呈高信号强度。既往报道m 1 中毒所致脱髓鞘改变 m 表现为半卵圆中心、脑室前后角多发对称性斑片状长t l 长t 2 信号，f l a i r 像为高信号。本研究所见两名氟乙酰胺中毒性脑病脱髓鞘改变患者m 表现与既 往研究相符。头c t 平扫通常是急诊有神经系统症状患者的首选检查，既往林勉 生4 1 报道c t 可见脑水肿、基底节梗死、脱髓鞘改变，但并未说明完善头c t 的 时间。刘薇薇等人4 1 报道一例发病一周后完善头c t 显示双侧基底节低密度影。 本研究中c t 改变表现可见累及双侧大脑半球皮质、侧脑室旁，主要表现为双侧 大脑皮质肿胀及侧脑室旁片状低密度的改变，c t 表现阳性低，可能跟c t 早期改 变未能显示有关。 结论 因此当氟乙酰胺中毒患者出现神经系统症状时应注意已经发生神经系统损 害，应及早行头m 对检查以了解病情，m 是一种无创性的检查，可以先于头 c t 发现患者的神经系统改变，给临床的治疗一定的参考价值。 1 3 本研究创新性的自我评价 氟乙酰胺中毒性脑病既往研究都是临床表现、治疗、脑电图的研究，c t 显影 率低，研究也较少见，既往无学者研究头m 融。本研究将临床表现、实验室检查、 头m 砌表现、头c t 表现加以综合研究，为临床诊断、治疗提供依据。 1 4 参考文献 1 黎月华，李颖有机氟农药急性中毒1 1 例【j 】实用儿科临床杂：基，1 9 9 3 ，8 ( 4 ) ：3 3 6 2 张月娥，屠德胜氟乙酰胺中毒的神经系统表现8 6 例报告河南实用神经疾病杂志 2 0 0 3 ，6 ( 3 ) ：5 3 3 王玲玲急性氟乙酰胺中毒的脑电图分析【j 】中国：j ：业医学杂志，2 0 0 0 ，1 3 ( 6 ) ：3 4 7 4 林勉生刘新平氟乙酰胺中毒2 0 例神经系统表现 j 】冲华神经科杂志，2 0 0 3 ，3 ( 3 6 ) ：2 13 5 张寿林，黄金祥，周安寿氟乙酰胺急性中毒诊断与急救 m 】北京：化学丁业出版社， 1 9 9 6 ，3 8 9 6 高伟急性氟乙酰胺中毒致发音困难1 0 例报告中国丁业医学杂志2 0 0 8 。2 1 ( 1 ) ：1 3 7 刘t ：树，王洪宗应加强对急性有机氟农药中毒防治的研究【j 】急诊医学，1 9 9 7 ， 6 ( 4 1 ：1 9 5 1 9 6 8 周英姿九例中重度氟乙酰胺中毒抢救体 j 】会中国小儿急救，2 0 0 7 ，1 2 ( 1 4 ) ：5 4 3 9 梁水翠，马彩玉以惊厥为主要表现的氟乙酰胺中毒3 2 例救治体会【j 】中国危重病急救医 学，2 0 0 8 ，2 0 ( 5 ) ：2 9 6 1 0 刘益林，刘景源，李斌d , j l 氟乙酰胺中毒多系统受损1 9 2 例分析 j 】中华急诊医学杂 志，2 0 0 3 ，1 2 ( 9 ) ：6 3 4 l l k i m e l b e r gh k ，m a c v i c a rb a ，s o n t h e i m e rh a n i o nc h a n n e l si n a s i d e s ：b i o p h y s i c s - p h a r m a c y o l o g y ，a n df u n c t i o n j g l i a 2 0 0 6 ，5 4 ：7 4 7 _ - 7 5 7 1 2 k i m e l b e r gh k a s t r o c y t i cs w e l l i n gi nc e r e b r a li s e h e m i aa sap o s s i b l ec a u s eo fi n j u r ya n d t a - r g e tf o rt h e r a p y j g i l a ，2 0 0 5 ，5 0 ：3 8 9 _ 3 9 7 1 3 刘建滨，李建策，戴建红，等磁共振弥散加权成像在脑部病变诊断中的应用价值 j 临床放射学杂志，2 0 0 1 ，2 0 ：8 5 1 4 刘薇薇，胡忐兵，江朝强等氟乙酰胺中毒致基底节区受损1 例分析 j 】中国上业医学杂 志，2 0 0 3 ，1 6 ( 1 ) 1 5 综述 中毒性脑病的机制及影像学特点 中毒性脑病是许多急慢性中毒最常见的临床表现。根据毒物对中枢神经的损 害机制和急慢性的不同，毒物接触途径，中毒剂量的不同，会有视觉障碍，共济 失调，痴呆，抽搐，昏迷，等中枢神经系统表现，甚至脑功能衰竭( 即脑死亡) 。 在我国最常见的导致中毒性脑病包括一氧化碳中毒后迟发性神经病，鼠药中毒性 脑病，有机磷中毒性脑病，海洛因中毒性脑病，酒精中毒性脑病，在c t 和m r i 上会出现脑水肿( 细胞内和细胞外) 、出血、坏死，神经脱髓鞘等改变。c t m 砌 可以明确脑组织的改变，给予临床治疗一定的指导。在临床工作中，各种不同原 因导致的中毒性脑病的影像学各有特点，通过总结研究后可以给以临床诊断一定 的指导。本文围绕急诊监护室各种常见原因的中毒性脑病对其机制做一概括，并 对其各自影像学上的变化一综述。 一、一氧化碳中毒性脑病 ( 一) 急性一氧化碳中毒迟发性脑病 ( f d e l a y d e de 1 1 c e p h a l o p a t h ya f t e ra c u t ec a r b o nm o n o x i d ep o i s o n i n g ，d e a c m p ) 指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志清醒后，过1 - 5 周“假愈期”后，出现以痴呆、 精神和锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病。d e a c m p 的发病机制是国内 外研究的热点，但目前为止d e a c m p 的发病机制尚未完全阐明。目前的主流学说 仍为缺氧缺血学说，同时近年来还有学者提出氧的再灌损伤学说和脂质过氧化学 说和自由基学说，神经细胞凋亡学说以及免疫学说等不容忽视的非主流学说。 1 、缺氧缺血学：因为脑的高代谢率，最容易受到缺血缺氧损伤。c o 吸 人人体进入血液后，迅速与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白( i - i b c o ) ，h b _ _ c o 不 仅不能携带氧，而且还影响氧合血红蛋白的解离，使血红蛋白失去携氧能力，阻 碍氧的释放和传递，导致机体内形成低氧血症，引起组织缺氧。导致脑缺氧后脑 细胞内水肿。缺氧和水肿后脑组织血液循环障碍，造成小血管内血栓形成，继发 1 6 缺血性坏死，最后软化或广泛的脱髓鞘改变i l l 。在恢复期内，血液高粘滞状态、 血管内皮受损，以及脑循环血液中扩血管物质减少伴缩血管物质升高，导致的血 管收缩脑组织仍持续存在灌注不良状态1 2 1 。因此在整个病程脑组织先发生缺氧， 后又发生缺血缺氧性改变。但是缺血缺氧学说并不能完全解释某些临床症状和脑 组织的病理变化。 2 、氧的再灌注损伤学说：氧的再灌注诱导组织继发性缺氧3 1 ，损伤中 枢神经。氧和过度氧化自身蛋白质和核酸，造成典型的氧的再灌注损伤。 3 、脂质过氧化学说：c o 中毒可以导致脂质过氧化，降解不饱和脂肪酸， 致使中枢神经系统脂质降解，形成可逆性脱髓鞘改变。 4 、自由基学说：c o 中毒可导致细胞产生氧自由基，使黄嘌呤脱氢酶转 变成黄嘌呤氧化酶。自由基诱发脂质过氧化反应，破坏神经纤维的髓鞘。由于自 由基对组织细胞膜的破坏无选择性因此无法确切解释d e a c m p 主要导致神经细 胞的髓鞘损伤机制1 3 4 1 。 5 、神经凋亡和免疫机制：急性一氧化碳中毒导致大脑多部位神经细胞 异常凋亡。并且通过髓鞘特异性抗体的产生和髓鞘蛋白对外周t 细胞的激活后进 入中枢进行破坏1 5 1 。 ( 二) d e a c m p 的影像学诊断 d e a c m p 的诊断主要靠c t 和m 砒检查。m 对比c t 对中毒后脑组织的改变 更敏感准确，但由于c t 价格便宜，易于推广，所以现在还是d e a c m p 的主要诊 断方法。在急性一氧化碳中毒时大脑确应缺氧性损害存在区域选择性，某些区域 对缺氧特别敏感，主要集中在血管侧枝循环相对少的区域内，或者是两个血供来 源的分界处，例如苍白球，大脑皮层的第二，三层，大脑白质，基底核，小脑普 肯野细胞。低血压会加重脑的损害。首个2 4 小时内c t 征象可表现大致正常哺。7 1 ， 需要2 4 小时候后进行c t 复查，c t 主要征像为中毒早期脑沟变浅甚至消失，中线 无移位。双侧苍白球低密度与脑白质弥漫性低密度，脑白质广泛低密度以脑室前 后角多见，常伴有脑水肿表现，长期存在的低密度则为脱髓鞘表现。脑白质局限 性低密度影可能是缺血缺氧后的继发性脑梗塞。继发性的病变还包括脑出血，蛛 网膜下腔出血。后期影像可见大脑皮质萎缩，变薄，并伴脑室扩大。m 砌变化：m r 1 7 扩散加权成像( d i f u s i o n w e i g h t e di m a g i n g ，d w i ) 在超早期脑缺血中的定性、定位诊 断价值已得到公认。包括双侧苍白球对称性长t 1 长t 2 信号，f l a i r 序列明显 高信号，豆状核尾状核弥漫性长t 1 长t 2 信号，f l a i r 序列明显高信号，脑白 质对称层状，片絮状，弥漫长t 1 长t 2 信号，边界模糊不清。f l a i r 序列明显 高信号，胼胝体长t 2 信号。m 对显示两侧基底节斑片状异常信号病灶。肖新丽 等人通过观察兔c o 中毒前后双侧大脑皮层表观扩散系数( a p p a r e n td i f u s i o n c o e f i c i e n t 。a d c ) 值变化规律发现a d c 值在体现脑组织缺血缺氧改变比d w i 信号 改变更为敏感。未出现迟发脑病组a d c 值下降与染毒前相比差异有统计学意义。 得出急性期a d c 值下降程度能预测迟发性中毒脑病的出现可能性，1 5 天a d c 值再次明显下降提示出现了迟发性中毒脑病的结论。m 刚能于2 4 小时内显示改 变，并能展现动态变化过程巧 1 。 二、酒精中毒性脑病 是长期大量饮酒造成的中枢神经系统严重损害。长期嗜酒对大脑的损害机制 目前包括以下几种机制，1 酒精对脑组织的直接损害作用。2 乙醇的代谢产物乙醛 对脑细胞的毒害作用，j u nr e n 等人通过醛脱氢酶2 异基因输入的方法证明了乙醛 对脑细胞的损伤，但具体机制还不清楚。3 长期饮酒造成的机体营养代谢障碍， 导致多种维生素的缺乏，尤其是维生素b 1 的缺乏对脑神经细胞损害导致威尼克脑 病。4 新近研究发现慢性酒精中毒导致中枢神经炎症改变，少突胶质细胞增生， m c p 1 增多。5 文献报道慢性酒精中毒导致脑内天冬氨酸受体上调，致使脑细胞 对谷氨酸盐诱导的毒性反应更敏感，导致脑细胞受损害1 9 - 1 1 1 。总之酒精中毒性脑 病的确切机制现今还没有明确定论。酒精性脑损害包括酒精导致的胼胝体变性， 威尼克脑病，广泛性大脑皮质萎缩，神经脱髓鞘改变，小脑萎缩神经元变性，脑 白质神经脱髓鞘等病理改变。 1 、威尼克脑病：主因长期大量饮酒，此病在生前很难诊断因为只有少数 患者有眼肌麻痹，步态失调，意识模糊等典型的临床表现，需要结合长期饮酒史 和影像学来诊断本病。威尼克脑病的损害表现也有区域选择性。患者m 砌显示下 丘脑，脑室周围，脑干区域前庭核，橄榄受累。大脑皮质和白质广泛萎缩、脑室 旁导水管周围，乳头体，丘脑等部位出现对称性t 2 加权和f l a i r 序列高信号 1 8 【1 z - l j j 2 、胼胝体变性：临床表现主要是步态不稳，行为错乱，少见出现半球分 裂综合症1 1 4 - l s ，主要特点是轴索脱髓鞘改变，但并无轴索损害，广泛囊状坏死。 m 对其诊断有很好的特异性，影像上可分为两型，a 型：知觉受损伴胼胝体广 泛t 2 加权高信号1 1 6 | 预后较好。b 型：行为步态错乱伴胼胝体膝部和压部类似 于“三明治形状”t 2 加权高信号，预后不良。 3 、小脑变性：是慢性酒精中毒的特征性改变为c t 显示小脑蚓部萎缩严重 伴脑池扩大，大脑也存在广泛萎缩1 1 7 - 1 8 | 。 4 、大脑白质脱髓鞘改变：由于皮层下区域性神经元缺失，影像表现为 皮层下及侧脑室周围多发点状及斑片状长t 1 ，长t 2 信号。 以上几种征象在慢性酒精中毒性脑病中可以单独存在也可以联合存在，影像 学上也是很有特异性。 三、甲醇中毒性脑病 甲醇是一种无色，透明，味道类似于乙醇的液体，被称做工业酒精。广泛用 于工业有机溶剂，防冻液等的制作。误饮，误吸，通过皮肤渗入可以造成中毒。 因为它和乙醇很难分辨而被误饮。或者被制假者制作假酒，往往造成群发中毒。 或者见于自杀者。甲醇中毒会造成视觉障碍甚至失明和永久性的脑神经损害甚至 死亡。 l 、甲醇被饮入后在活体内通过脱氢作用转化为甲醛，再转化为甲酸，这两种 物质迅速作用于细胞蛋白质，并且迅速阻断呼吸链的细胞色素氧化酶系统，造成 高阴离子间隙和高渗透压的代谢性酸中毒。研究发现血浆甲酸浓度和临床脑损害 程度成正比1 1 9 1 与血浆甲醇浓度并无明显相关性。 2 、甲醇中毒造成失明和脑损害。甲醇饮入后有1 2 2 4 小时的无症状期，这正 好是甲醇转化为甲酸造成中毒的时间。无症期后患者会突然出畏光，视物模糊， 视野缺损等视觉障碍，甚至失明。患者瞳孔扩大，对光反射异常。用光学c t 可见 视乳头周围神经纤维水肿k 2 0 - 2 1 1 ，视网膜内有液性聚集物，水肿。恢复期光学c t 显示水肿消失双眼视盘不可逆性进行性萎缩。c t 在2 4 小时无症状期的阳性率比较 低。m 砒在诊断上k p c t 更灵敏，可以看到中毒后2 4 内无症状期的脑损害，更清楚 1 9 的看到皮层与脑干结构的改变，早期发现微小的出血灶。m 砌显示视神经增粗， 在冠状位的t 2w i 上可见低信号，视神经内出现长t2 异常信号，后期视神经萎缩。 脑部基底神经节出血高信号，尤其是壳核出血坏死和皮层下脑白质损害2 0 之3 1 是 c t 与m 上最常见的影像学表现。c t 显示双侧基地神经节2 4 之5 】，尤其是壳核低 密度是甲醇中毒的一大特点，伴随或者不伴随双侧皮层下白质低密度改变。m 融 可见壳核，皮层下白质t2 w i 高信号，t 1w i 低信号。m 双侧加权成像显示前额 叶，枕叶白质，小脑半球，延髓后部，中脑被盖，脑桥，异常高信号改变。甲醇 中毒需要结合饮酒史和影像学改变，实验室检验来诊断。如果患者昏迷或者患者 家属不能提供有价值的线索，就很难做出诊断，往往患者接受治疗时只是疑似诊 断。结合病史c t 和m 融还是比较有特点的。由于存在1 2 2 4 d 时的无症状期，c t 在2 4 d 时内诊断阳性率低，m 刚是一种早期诊断的可靠好办法。 四、有机磷中毒 有机磷化合物是我国目前使用最广、用量最大的农业杀虫剂，在各类农药中 毒和死亡患者中，国内外均以有机磷农药引起者占大多数。在战争和恐怖活动中， 有机磷化合物还被用作化学战剂，即神经性毒剂如索曼( 甲氟磷酸异己酯) 。有 机磷中毒者中枢神经系统损伤在急性期表现为不同程度的意识障碍、惊厥样抽搐、 脑水肿甚至影响呼吸循环中枢而死亡。中毒者尚可遗留长期的中枢神经系统结 构和功能异常，表现为神经精神改变、自主神经功能障碍及记忆、语言、视觉注 意力等高级认知功能障碍。 1 、有机磷中毒的机制目前包括以下几种机制 ( 1 ) 有机磷中毒的胆碱能机制位6 圆：有机磷中毒机制的经典理论是有机磷 化合物抑制乙酰胆碱酯酶( a c h e ) 的活性，使a c h e 失去水解乙酰胆碱( a c h ) 的能 力，引起a c h 蓄积，胆碱能受体过度兴奋而产生一系列症状。内源性或外源性胆 碱能受体激动剂增加，可与胆碱酯酶抑制剂协同作用诱发惊厥和脑损伤。2 、乙酰 胆碱储积引起的毒蕈碱样反应持续性的癫痫。持续的癫痫活动使兴奋性氨基酸尤 其是谷氨酸的释放增加，而高浓度的谷氨酸对神经元则有直接的兴奋毒性，可以 引起神经元坏死或凋亡。引起大脑的病理改变。这是有机磷中毒对神经中枢的又 一损伤机制。3 、有机磷慢性中毒，或者急性中毒后中枢神经后遗症，可能提示有 2 0 机磷化合物可能使机体基因调控表达方面发生变化，从而出现这些延迟发生的、 复杂而持久的中枢神经系统损伤。4 缺血缺氧机制，中毒后中枢神经的呼吸抑制导 致大脑相应的病理改变，但此学说还没有有力的证据证明。 2 、有机磷中毒后的神经影像学改变 中毒后急性期主要表现为脑的水肿，多数m 砒可表现正常。恢复期的中枢神 经影像学变化比较大，恢复期除了呼吸障碍导致脑组织缺氧，中毒致脑水肿逐渐 消退，残留有机磷可导致脑组织延迟性损伤。研究显示m b o 。n ，呈非特异性的 tw i 低信号和tw i 高信号。有机磷中毒性脑病恢复期病变主要累及锥体外系尾状 核、壳核，苍白球，基底节核团对中毒损伤可能更加敏感；中毒严重者可见皮质 软化灶，呈现脑萎缩，脑室扩大。总之有机磷中毒性脑病恢复期m 对改变是非特 异性的，许多代谢性和中毒性疾病可呈相似表现。如线粒体脑病，甲基丙二酸血 症，w i l s o ns 病，中毒性疾病( 包括c o 、甲醛、氰化物等) 和缺氧性损伤等。 五、海洛因脑病 海洛因急慢性中毒引起的脑病统称为海洛因脑病，是常见于有海洛因吸毒史 的吸毒者中，海洛因进入体内的途径包括，烫吸和静脉注射。其主要表现意识、 精神障碍，肌强直，抽搐发作、锥体系及锥体外系症状。 1 、其机制可能为：( 1 ) 过量吸入或注射海洛因导致中枢神经抑制后脑缺 氧，发生中毒后迟发性缺氧性脑病。类似于c o 中毒后迟发性脑病 3 2 - 3 4 j ，( 2 ) 烫 吸或注射不纯海洛因，摄入了能导致机体发生超敏反应的杂质有关，( 3 ) 和脑内 受体异常有关。 2 、海洛因中毒性脑病影像学表现结合病史比较有特异性1 3 5 - 4 1 ，比 较少见的一种情况是脑海绵状变性，患者神经影像学显示特异性的双侧对称性的 累积小脑半球，大脑后部，内囊后内侧部的t 2 加权高信号，f l a i r 序列强信号 另有一些报道还发现也可累及胼胝体，苍白球，脑干边缘部，都是特意的双侧对 称性的t 2 加权高信号f l a i r 序列强信号，最近还发现双侧脑海马区也可以受累 发生改变。c t 显示双侧苍白球低密度改变，神经脱髓鞘改变。海洛因中毒性脑病 是吸毒者最严重的并发症之一，磁共振弥散加权成像( d w i ) 在分子水平上无创性检 查组织结构及其功能，应用d w i 可以早期发现海洛因中毒性脑病，典型d w i 影 2 l 像高强度，a d c 持续低值。 六、氟乙酰胺中毒 氟乙酰胺为有机氟类剧毒性灭鼠剂，具有高度神经毒性“加。 l 、中毒机制：主要是氟乙酰胺进入人体内后脱胺形成氟乙酸及氟枸橼酸， 抑制鸟头酸酶，使三羧酸循环中断，还可引起复杂的糖代谢紊乱。枸橼酸的堆积 和丙酮酸代谢受阻，造成神经系统等损害。同时它还能对中枢神经系统产生直接 作用。此外还有细胞凋亡机制。另有氟离子有较强的亲钙性，它与钙离子结合， 形成难以溶解的氟化钙，使组织中的钙离子浓度降低，而出现抽搐发作。抽搐是 氟乙酰胺中毒最突出的临床表现，具有反复发作、进行性加重的特点，可表现全 身强直一阵挛性、局灶性发作，严重者出现癫痫持续状态，常导致呼吸衰竭而死 亡。 2 、中毒后c t 大多无改变，严重者会出现脑水肿改变：以上对中毒 性脑病的主要机制与影像学特点已做一简要综述，c t 与m 在临床上的广泛应用 为中毒性脑病的早期诊断提供了有力证据，但是由以上可以看出相关的中毒病史 是临床分辨各种中毒性脑病必不可少的有力证据。 参考文献 1 方伟，郑兆华，廖祖元，等，氧化碳中毒性脑病的c t 诊断 j 】现代医院，2 0 0 8 ，1 1 ( 8 ) ：3 9 9 2 于耀宏，赵金垣，崔j 伟杰等急性一氧化碳中毒迟发性脑病免疫机制的研究进展【j 】中国 工业医学杂志，2 0 ( 3 3 ，5 ( 1 6 ) ：1 0 8 1 2 1 3l e o n d p r o c k o p 。r o s s i t z a1 c h i c h k o v a c a r b o nm o n o x i d ei n t o x i c a t i o n ：a nu p d a t e d r e v i e w j j o u r n a lo f t h en e u r o l o g i c a ls c