喉癌个案查房.doc

个案查房参考模板2017.1时间： 2017-1-20 地点： 护士站 主持人： 仲畅 记录人：单丹 出席人员 :查房目的：呼吸睡眠暂停综合症的护理查房主查护士：单丹内容提要：仲畅护士长：鼾症是一种睡眠期疾病，分为单纯型和憋气型，后者又为阻塞型和混合型。患者除睡眠时打鼾外，常伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）1。患者出现憋气，并因缺氧引起高血压，肺心病，心律失常等并发症，上呼吸道任何一个部位的阻塞性病变都可引起OSAS2。病人因长期反复发作的低氧血症和高碳酸血症可能继发高血压，肺动脉高压，甚至有睡中猝死的危险，所以目前最有效的治疗方法之一就是手术治疗。下面请责任护士单丹来将一份呼吸睡眠暂停综合症病人的护理病历与大家共同讨论与学习。责任护士单丹汇报病情： 40床，赵磊，男，40岁，已婚，于2017年01月10日入院，主诉：患者3年前无明 显诱因出现睡眠时打鼾，伴有憋气，平时头晕嗜睡，记忆力下降、入院时查：T36.4，P72 次/分，R18次/分，血压130/75mmHg。神志清，双侧瞳孔正常。入院后与完善相关检查，无手术禁忌症，于01月12日在全麻下行鄂咽成形术，术后转入ICU监护，于01月13日返回我科。术后遵医嘱予抗炎，止血，消肿等药物应用，一级护理，流质饮食，双氧水漱口一天3-4次，保持口腔卫生。实验室检查：谷丙转氨酶43.0u/L，白细胞9.24*109/L， 凝血酶原活动度122.20%。彩超示：脂肪肝，左室舒张功能降低。呼吸睡眠监测符合睡眠 呼吸暂停低通综合症。根据以上问题制定以下护理措施： 护理计划的实施：一、焦虑与健康受到威胁，担心治疗效果有关。措施：1.评估患者焦虑的来源、程度、其应对焦虑的方法。2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。3、耐心向患者讲述焦虑恐惧可使精神紧张，血压升高，从而影响手术治疗。4、对患者及家属加强宣教，如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问题，以高度的责任感和同情心向患者解释、说明手术的必要性、注意事项、方法。二、疾病知识缺乏与缺乏本病相关知识及手术配合知识有关。措施：1.简单介绍手术过程及麻醉方式；2.讲解术前准备的意义及配合方法，如禁食，禁水，沐浴，禁烟酒。3.保持情绪的稳定和充足的睡眠。三、睡眠型态紊乱与呼吸道阻塞引起憋气、觉醒有关。措施：1.密切观察病人的生命体征，特别是夜间2-4点钟；同时准备好抢救用物，如吸引器，气管切开包或气管插管用物等以备急用。2.指导病人采取半坐卧位或侧卧位，睡前不用安眠药，不饮含酒精的饮料。四、潜在并发症：脑卒中，心肌梗塞，呼吸衰竭，睡眠中猝死等3。措施: 1.密切观察病人的生命体征，特别是夜间。同时准备好抢救用物，如吸引器，气管切开包或气管插管用物等以备急用。2.指导病人采取半坐卧位或侧卧位，睡前不用安眠药，不饮含酒精的饮料。五、出血的可能与咽部手术创伤大有关。措施：1.加强术后病情观察，特别是心率，血压的变化情况。2.术后于颈部进行局部冰敷处理，减少其咳嗽及刺激性呕吐。3.如有少量渗血，只要轻轻吐出，勿吞咽，出血量大于200ml时要及时通知医生处理。六、感染的可能与术后口腔清洁不到位有关。措施：1.指导患者饭后双氧水稀释一倍漱口，每日3-4次。保持口腔清洁.2.必要时行口腔护理每日2次。3.遵医嘱应用抗生素。七、营养失调：低于机体需要量与术后进食流质有关2。措施：1.遵医嘱静脉输液补充能量。2.术后4天遵医嘱进食半流质饮食。鼓励病人进食高热量、高蛋白的流质饮食，嘱其少量多餐。3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以促进食欲。八、有跌倒坠床受伤可能（跌倒坠床评9分）与术后体弱卧床有关。措施：1、床头放置防止跌倒标并告知病人家属其意义。2、加强床旁防护，并使用护栏。3、根据体力恢复情况协助下床活动、入厕等。九、疼痛与咽部手术创伤大有关。措施：1.评估患者疼痛的性质，部位，程度，持续时间伴随症状等.2. 教会患者减轻疼痛的方法.3.评估疼痛分值，必要时遵医嘱予应用止痛剂，观察记录用药后效果。讨论：宋井安：应该再提一个：活动无耐力-与术后身体虚弱有关。措施：1.病人能理解早期下床活动意义。2.室内活动后要保持生命体征的稳定。3.协助患者下床活动，协助生活照料。王 娜： 患者术后吞咽困难，因咽部疼痛，水肿，我们要多鼓励患者少量多次的进食凉的流质，减少疼痛。遵医嘱应用消肿的药物。向其讲解咽部疼痛，水肿的时间，指导其配合，疼痛 不适影响睡眠时遵医嘱应用去痛片。周广君： 患者术后的饮食情况要密切关注，防止病人因饥饿而进食带骨带刺的食物，易导致术部大出血，出院以后的健康教育也要特别注意饮食的指导。仲 畅：患者入院后精神紧张，担心手术，我们要做好病人及家属的术前宣教，多讲件相同病例的愈后，让其多接触同类病人，了解术后情况及配合方法，减少其焦虑情绪，能积极的配合手术。仲畅护士长：今天大家学习了呼吸睡眠暂停综合症病人的术前术后的护理，大家也进行了积极的发言，我们在护理此类病人时一定要注意术前的病情观察，特别是夜间，一定要勤巡视，减少异外的发生。术后的伤口出渗血的观察非常重要，特别是术后72小时。术后的饮食要多鼓励病人进食冷流食，减少疼痛。出院的宣教也要着重饮食和伤口出血的宣教，以利于病人的康复。参考文献：1何会珍，陈娜，优质护理在鼾症患者术后的临床应用.中国实用护理杂志，2013，29（z2）：1302方仕婷，乐凌，鼻内镜下腺样体切除术治疗小儿鼾症的护理，护士进修杂志，2011，26（13