2015诊断学绪论 问诊.ppt

,IntroductiontoDiagnostics,EstablishmentofDiagnosticthinking反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。(3)主诉应与第一诊断相符;(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。,主诉*,主要症状/体征+时间,头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。,反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。,20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。,左颈部无痛性肿块进行性增大20天。,发现血糖升高2周。,突发意识障碍2小时。,面颈部、胸部爆竹损伤4小时。,车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。,高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。,确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。,主诉举例,咽痛，发热。咽痛、发热2天。畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。喉咙痛2天伴发烧1天。间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心脏病2年，加重1周。反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。糖尿病1年。多饮、多食、多尿、消瘦1年。发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作3小时。转移性右下腹痛3小时。,判断正误,同学们写的主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。,12月21日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动1天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰20余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。,反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。,右侧肢体麻木、活动障碍1天。,畏寒、发热3天。,请纠错,头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。,反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。,无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。,头晕10个多月，呕吐3次。,双腿无力3天。,进行性双下肢麻木无力3天。,血糖升高，出现糖尿。,发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。,发现血糖升高1月余。,食量增大，尿量增多，口渴10余年。,多食、多饮、多尿10余年，双下肢麻木3年余。,发病就诊(住院)时,围绕主诉展开其内容(1)患病全过程(2)诊治经过(3)患病后一般情况(4)重要的阴性资料,病人提及的病名、药名用“”,有助于诊断与鉴别诊断判断有无并发症,HistoryofPresentIllness现病史*,sevenelementsofHPI,HistoryofPresentIllness(HPI),6,OnsetDuration,sevenelementsofHPI,起病情况与患病时间,突发意识障碍2小时。,反复下颌疼痛3月。,20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。,突发胸骨后压榨样疼痛1小时。,sevenelementsofHPI,CauseandMotivation,病因与诱因,患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物,患者1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧身体先着地,患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力,患者于2003年2月无明显诱因出现口干、烦渴、多尿,sevenelementsofHPI,Qualityorcharacter,症状特点,QualityQuantificationRegioninvolvedSeverityTemporalProvocativeorPalliativemaneuvers,患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷、心前区疼痛，位于胸骨中下段，伴有左侧肩背部放射痛，呈闷痛，多于活动后及情绪激动后出现，每次发作持续3-5min，休息后10min内可缓解。4小时前在晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈持续性压榨样疼痛，向左侧肩背部放射，伴出汗、心悸，服用“硝酸甘油”后疼痛未缓解。,sevenelementsofHPI,Development,病情的发展与演变,sevenelementsofHPI,提供依据评价预后选择辅助治疗,起起病与患病时间,症症状特点,因病因与诱因,变发展与演变,随伴随症状,诊治诊治经过,食一般情况,起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）发病原因和诱因；（因）主要症状的部位,性质,程度和持续时间；（症）病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因；（变）伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；（食）是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断(病历/诊断证明)?（诊）有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用?治疗的情况及效果如何；（治）,现病史,xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因“反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续23周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。,初步诊断:十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,不遗漏,按顺序,不与现病史混淆,PastHistory既往史,既往史举例,与目前所患疾病密切相关的情况,Reviewofsystems系统回顾,系统回顾举例,Personalhistory个人史,出生于湖北省武汉市，1964年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。16岁开始吸烟，每日20支，1983年后戒断。饮少量白酒，每日约1两。否认性病及冶游史。1996年退休。,Maritalhistory婚姻史,婚姻史举例,Menstrualhistory月经史,Childbearinghistory生育史,Familyhistory家族史,1、组织安排*整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。问诊主体即问诊的内容*引言：自我介绍，问诊的目的等*主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒*结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的方面等,问诊技巧二十条,2、时间顺序*是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变过程，避免遗漏重要资料。可采用“怎么样?然后又以后又”的提问方式。,例：主诉寒战、发热、右侧胸痛3天现病史患者3天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。当晚7时许出现畏寒、寒战，约半小时后自觉发热、头痛，量体温39C，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，为38.2C。昨日再次出现寒战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。,3、过渡语言*是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，好的过渡语言有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们为什么要转换项目。,4、问诊进度*是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点：（一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多更细的信息。但要避免太长时间的沉默。（三）采用正确的提问方式。（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。,Askingopenendedquestions（一般性、开放式提问，一般问题）,5、问题类型*Patternsofasking,目的：让病人详细叙述病情，以获得其具体发病及病情进展资料。,如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接提问，会使获取资料的效率较差。,“直接(重点）选择性提问：要求回答“是”或“不是”或对提供的选择作出回答。,Askingdirectly（直接提问，特殊问题）,目的：收集疾病特定的有关细节。,你曾有过严重的头痛吗?你的头痛是锐通还是钝痛?,但开始应该是一般性提问：请谈谈你头痛的情况。,医生：“请告诉我你哪里不舒服？”（一般性提问）病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿，肚脐上方。”医生：“请告诉我，你痛的情况。”(一般性提问)病人：“哦，很痛，很难受。”医生：“是一种什么样的疼痛呢?”(直接提问)病人：“象火烧一样的。”医生：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问)病人：“很深。”医生：“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?”(直接选择提问)病人：“没有。”医生：“哪些情况使疼痛更厉害？”(直接提问),应遵循“从一般提问到直接提问”的提问原则。,incorrectinquiry,Avoidsuggestiveasking（避免诱导性提问）,是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。,incorrectinquiry,Avoidcensureasking（避免诘难性提问）,你怎么能在街边摊吃东西呢，多脏啊！你为什么不早点来，而是拖了6周才来看病?你都咳成这样了还抽烟，还要不要命了？糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？,语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。,糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。,incorrectinquiry,Avoidcontinualasking（避免连续性提问）,你的腹痛是什么时候开始的？现在还痛不痛？隐隐作痛还是很明显的剧痛？以前也这样痛过吗？,提出一系列连续的问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选择一个作答。,6、重复提问Repeatedlyasking重复提出刚才病人已经讲过的问题。,无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去病人的信任。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记病人已经告知的病情资料。,当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的时候，可以重复提问，但应向病人说明，要避免无必要的重复。你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。,7、小结和记录SummaryandRecord每项结束后应进行小结和记录，目的：（1）唤起医生的记忆以免忘记要问的问题；（2）让病人知道医生如何理解他的病情；（3）提供机会核实有关资料。“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅，对吗?”，“是的”。,主诉和现病史的小结和记录最为重要。“刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好，你觉得是这样吗？”，“是的”。,总结家族史、系统回顾时，只需简短概括总结阳性发现。“除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身体都很好，是这样的吗?”，“是的”。,8、避免医学术语*术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到了术语，就要对其进行解释。由于病人不愿承认其不懂的问题，术语可能会引起误会或造成资料不实。,“你的咳嗽是干咳还是湿咳？干咳就是没有痰的咳嗽，湿咳就是有痰的咳嗽。”“你有没有感觉到心悸呢？”“你会不会自己就能够感觉到心跳得很厉害？”“你大便时有没有里急后重？”“你会不会总是很想解大便却又解不出来？”,9、引证核实*询问者应引证核实病人所提供的重要信息，特别是特定的诊断和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、用量、方式和时间。,“你刚才说你有血尿，你是怎么确定的？是小便的颜色有什么改变还是到医院做过小便的检查呢？”“当时我发现小便很红，就到医院做了小便常规检查，医生告诉我小便里红细胞很多，说我是血尿”。,“医生，我的小孩对牛奶过敏。”,“你怎么知道他对牛奶过敏？给小孩吃了牛奶后他有呕吐或是腹泻吗？,“都没有。但吃了牛奶大便很稀，大便次数增多。”,“还有没有其他的情况？就是吃了牛奶以后有什么不好？”,“吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。”,“那你觉得每一次出现稀便和出皮疹是不是都和之前喝了牛奶有关系？”,“是的，几乎每一次都这样。”,10、仪表和礼节11、友善的举止12、赞扬与鼓励13、病人的看法14、关切疾病的影响15、关心支持和帮助的来源16、关心病人的期望17、检查病人的理解程度18、承认经验不足19、鼓励病人提问20、结束语,MajorTechniquesofInquiry,主要针对现病史问诊，收集其他病史部分中与该问题密切相关的资料。较为简洁，顺序可调整，多用直接提问的方式，要求医生具备较高的专业水平。,急诊、门诊病人,F