（内科学专业论文）nephrin在t2dm患者尿中的表达意义及药物干预研究.pdf

：l l i l ll lii i iij irr llr illl y 17 8 6 9 8 7 n e p h r i n 在t 2 d m 患者尿中的表达意义及药物干预研究 研究生：刘翠珍 专业：内科学 导师：吕学爱教授 中文摘要 目的 比较不同尿白蛋白水平2 型糖尿病者尿中n e p h r i n 表达水平，探讨n e p h r i n 在糖尿病肾病发生、发展中的意义。同时观察缬沙坦、缬沙坦联合罗格列酮 对早期d n 患者尿n e p h r i n 和u a e r 的影响，探讨罗格列酮对早期d n 治疗 的作用机制，并提供一种针对早期d n 的联合治疗方法。 方法 7 9 例入选病例均来自泰安市中心医院肾脏内科和内分泌科的t 2 d m 患 者，其诊断和分型均符合l9 9 9 年w h o 制定的( 亚太地区) 糖尿病诊断及分 型标准，依其2 4 小时u a e r 分3 组：正常白蛋白尿组( d n l 组，n = l 5 例) ，u a e r 2 0 肛g m i n ；微量白蛋白尿组( d n 2 组，n = 4 8 例) ，2 0 l g m i n 0 0 5 ) ，具有可比性；与健康对照组比较，糖尿病组收缩压、舒张压、空腹 血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白显著升高，差异有统计学意义( p 0 0 1 ) 。 2 、健康对照组尿中未检测到n e p h r i n 排泄，糖尿病患者尿中可检测到 n e p h r i n ：正常白蛋白尿患者可检测到微量n e p h r i n 排泄，正常白蛋白尿组比 较，微量白蛋白尿组2 4 小时尿n e p h r i n ( n g ) 扫 泄量明显增高( p o 0 1 ) ，大量 白蛋白尿组进一步升高( p 0 0 1 ) ：与微量白蛋白尿组比较，大量白蛋白尿 组2 4 小时尿n e p h r i n ( n g ) 扫 泄量显著增高( p o 0 5 ) ； b 组及c 组治疗后两组2 4h 尿n e p h r i n 及u a e r 均较治疗前下降，差别有 统计学意义( b 组p 0 0 5 ；c 组p 0 0 5 ) ，治疗过程中a 组、c 组各有一例患者出现双下肢轻度浮肿，未影 响实验进行，研究期间无一例退出。 结论 ( 1 ) 正常白蛋白尿糖尿病患者尿中可检测到微量n e p h r i n 排泄，尿中 n e p h r i n 排泄早于微量白蛋白的出现，尿中n e p h r i n 的排泄量有可能成为一种 新的无创性的早期筛查d n 的标志物。 ( 2 ) 2 型糖尿病患者尿中n e p h r i n 排泄增加，与d n 的病情程度呈正相 关。 ( 3 ) 罗格列酮可通过降低尿中n e p h r i n 刳 泄发挥肾脏保护作用。 ( 4 ) 缬沙坦与罗格列酮联合治疗可更好得发挥对d n 的治疗作用。 关键词糖尿病肾病n e p h r i n 尿微量白蛋白排泄率缬沙坦罗格列酮 2 t h es i g n i f t y p e o b j e c t i v e、 t oa p p r o a c ht h es i g n i f i c a n c eo fu r i n a r yn e p h r i ni nd i a b e t i cn e p h r o p a t h yb y c o m p a r i n gt h el e v e l so fu r i n a r yn e p h r i nw h i c he x p r e s s e di n i nt y p e2d i a b e t i c s w i t ht h ed i f f e r e n tl e v e lo fu r i n a r y a l b u m i n a n dt oo b s e r v e t h ec h a n g e so f u r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o na n du r i n a r ya l b u m i ne x c r e t i o nr a t e ( u a e r ) i np a t i e n t s w i t he a r l yd i a b e t i c n e p h o p a t h y ( d n ) ；i n t e r v e n e db yv a l s a r t a n ( a na n g i o t e n s i n r e c e p t o rb l o c k e r ) a n dc o m b i n a t i o nt h e r a p y o fv a l s a r t a na n dr o s i g l i t a z o n e ( p e r o x i s o m ep r o l i f e r a t o r a c t i v a t e dr e c e p t o r 丫a g o n i s t ) ，a n dt os t u d yt h ep o s s i b l e m e c h a n i s m so fr o s i g l i t a z o n ep r o t e c t i n gt h ek i d n e yf u n c t i o no fe a r l yd i a b e t i c n e p h o p a t h y m e t h o d s t o t a l2 0n o r m a lc o n t r o l sa n d7 9t y p e2d i a b e t i c sw e r er e c r u i t e di n t ot h e s t u d y t h e l a t t e rw e r ed i v i d e di n t o3g r o u p sa c c o r d i n gt ot h eu r i n a r ya l b u m i n e x e r e t i o nr a t e ( u a e r ) ：( 至) n o r m a l a l b u m i n u r i ag r o u p ( u a e r 2 0 “g m i n ，n = l5 ) ； m i c r o a l b u m i n u r i ag r o u p ( 2 0 肛g m i n 曼u a e r 2 0 0 1 1 9 m i n ，n = 16 ) u r i n a r yn e p h r i n e x c r e t i o nw e r e m e a s u r e db ye n z y m el i n k e di m m u n o s o r b e n ta s s a y ( e l i s a ) 4 8p a t i e n t sw i t he a r l yd i a b e t i cn e p h r o p a t h yw e r ed i v i d e di n t o3g r o u p sb y r a n d o m g r o u pa w a st r e a t e dw i t hg e n e r a lt r e a t m e n t ， g r o u pbw a st r e a t e dw i t h v a l s a r t a n ，g r o u pcw a st r e a t e dw i t hc o m b i n a t i o no f v a l s a r t a n t a n dr o s i g l i t - a z o n e b e f o r et r e a t m e n ta n da f t e rt r e a t m e n tu r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o nw e r e m e a s u r e db ye l i s aa n du a e rw e r em e a s u r e db yr a d i o i m m u n o a s s a y r e s u l t s 1 t h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e nn o r m a lc o n t r o lg r o u pa n d n o r m a l a l b u m i n u r i ag r o u p ，m i c r o a b u m i n u r i ag r o u p ，m a c r o a l b u m i n u r i ag r o u p i na g e ，s e x ，w a i s t - h i pr a t i oa n db o d ym a s si n d e x ；c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u p ， t h e r ew e r e s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e sb e t w e e nd i a b e t i c g r o u pi n s y s t o l i cb l o o dp r e s s u r e ，d i a s t o l i cb l o o dp r e s s u r e ，f a s t i n gb l o o dg l u c o s e ，2 - h o u r p o s t p r a n d i a lb l o o dg l u c o s r ，h b a l c ( p 0 0 1 ) 2 u r i n a r yn e p h r i nd i d n tb ed e t e c t e d i nn o r m a lc o n t r o lg r o u p ，b u ti t s e x c r e t i o nw a sf o u n di nt h eu r i n eo fd i a b e t i c s ：t r a c eu r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o n c a nb ed e t e c t e di nn o r m a la l b u m i n u r i ag r o u p 2 4 一h o u ru r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o n ( n g ) o f m i c r o a l b u m i n u r i ag r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h a to fn o r m a l a l b u m i n u r i ag r o u p ( p 0 01 ) m a c r o a l b u m i n u r i ag r o u pf u r t h e r i n c r e a s e d ，t h e u r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o ni nm a c r o a l b u m i n u r i ag r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e r t h a nt h a ti nm i c r o - a l b u m i n u r i ag r o u p ( p 0 0 1 ) 。 3 t h er e la t i v ea n a l y s i ss h o w e du r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o nw e r ep o s i t i v e l y r e l a t e dt ou a e r ，f a s t i n gb l o o dg l u c o s e ，2 - h o u rp o s t p r a n d i a lb l o o dg l u c o s r ， h b a l ca n dt h ec o u r s eo f d i s e a s ea n ds y s t o l i cb l o o dp r e s s u r e ( r = o 7 2 6 ，r 2 0 4 1 4 ， r = 0 3 2 5 r = 0 4 8 6r = 0 5 2 6r = 0 3 5 8 ，p 均 0 0 5 ) ；2 4 hu r i n a r yn e p h r i n e x c r e t i o na n du a e rw e r e s i g n i f i c a n t l yr e d u c e di ng r o u pba n dg r o u pca f t e r t r e a t m e n t ，t h ed i f f e r e n c ew a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( g r o u pb ，p o 0 5 ；g r o u pc ， p 0 0 5 ) ，d u r i n gt r e a t m e n t ，ag r o u pa n dcg r o u pe a c hh a v eo n e e a s eo f m i l de d e m ao fb o t hl o w e re x t r e m i t i e s ，t h e s ed i dn o ta f f e c tt h ee x p e r i m e n t ，n o n e w i t h d r a wf r o mt h es t u d y c o n e l u s i o n ( 1 ) t r a c eu r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o nc a nb ed e t e c t e di nn o r m a la l b u m i n u r i a 4 g r o u p n e p h r i ne x c r e t i o ni nu r i n ee a r l i e rt h a nt h ea p p e a r a n c eo fm i c r o a l b u m i n 。 u r i a u r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o nm a yb e c o m ean e w n o n i n v a s i v em a r 、k e ro fe a r l y s c r e e n i n gd n ( 2 ) u r i n a r yn e p h r i n e x c r e t i o ni n c r e a s e si nt y p e2d i b e t i c s ，w h i c h i s c o r r e l a t e dt ot h ed e g r e eo fd i b e t i c sn e p h r o p a t h y ( 3 ) r o s i g l i t a z o n ec a nr e d u c eu r i n a r yn e p h r i ne x c r e t i o n ，a n dp l a ya r o l ei n k i d n e yp r o t e c t i o n ( 4 ) r o s i g l i t a z o n ec o m b i n e dw i t h v a l s a r t a nm a yh a v et op l a yb e t t e r t h e r a p e u t i ce f f e c to nd n k e yw o r d s d i a b e t i cn e p h r o p a t h yn e p h r i nu r i n a r ya l b u m i ne x c r e t i o nr a t e v a l s a r t a n r o s i g l i t a z o n e 5 英文缩写 g b m g p s d g f m d n e s r d r a s a r b p p a r 丫 t g t c t 2 d m s b p d b p u a e r s e r b a n f b g 英文全称 符号说明 g l o m e r u l a rb a s e m e n tm e m b e r a n e 中文全称 肾小球基底膜 g 1 0 m e r o u l a rp o d o c y t es l i d ed i a p h r a m e肾小球足突间裂孔隔膜 g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nm e m b r a n e d i a b e t i cn e p h r o p a t h y e n d s t a g er e n a ld i s e a s e r e i n - a n g i o t e n s i ns y s t e m ， a n g i o t e n s i ni ir e c e p t o rb l o c k e r 肾小球滤过膜 糖尿病肾病 终末期肾病 肾素血管紧张素系统 血管紧张素i i 受体阻滞剂 p e r 。x i s o m ep r o l i f e r a t e r a c t i v a t e dr e c e p t 。r 丫 过氧化物酶增殖体激活受体丫 t r i g l y e e r i d e s t o t a le h o l e s t e r o l t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s s y s t o l i cb l o o dp r e s s u r e d i a s t o l i cb l o o dp r e s s u r e u r i n a r ya l b u m i ne x c r e t i o nr a t e s e r u mc r e a t i n i n e b l o o du r e an i t r o g e n f a s t i n gb l o o dg l u c o s e 2 h p b g 2 - h o u rp o s t p r a n d i a lb l o o dg l u c o s e b m i w h r b o d ym a s si n d e x w a i s tt oh i pr a t i o 6 甘油三脂 总胆固醇 2 型糖尿病 收缩压 舒张压 尿微量白蛋白排泄率 血清肌酐 血尿素氮 空腹血糖 餐后2 小时血糖 体重指数 腰臀比 前言 近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯、结构的改变，糖尿 病的患病率呈直线上升趋势，据最新统计，我国目前约有5 0 0 0 万人正面临 着糖尿病的威胁。且由于治疗方法的改善，生存时间的延长，肾脏及其它并 发症也逐步增加。在美国，糖尿病肾病( d i a b e t i cn e p h r o p a t h y ，d n ) 占终末 期。肾功能衰竭( e n d s t a g er e n a ld i s e a s e ，e s r d ) 的首位，约为3 5 一3 8 。在 我国d n 在e s r d 中的比例也逐年增加，给家庭及社会造成了沉重的负担。 d n 是糖尿病最主要的微血管并发症之一，以持续蛋白尿、高血压和进行性 肾功能损害为特征。作为筛查早期d n 的重要标记物，微量白蛋白尿一旦出 现，肾脏损害即不可避免，最终进入e s r d 。因此探讨蛋白尿的发生机制尤 为重要。以往认为d n 蛋白尿的产生主要是由于肾内血流动力学异常及葡萄 糖的毒性效应等导致肾小球滤过屏障受损( 包括分子屏障和电荷屏障) ，以致 对血浆蛋白通透性增加，导致大量蛋白尿的产生。近年的研究发现，肾小球脏 层上皮细胞即足细胞损伤是导致糖尿病肾病持续进展的关键细胞，足细胞 ( p o d o c y t e ) 是高度特化的肾小球脏层上皮细胞( v i s c e r a le p i t h e l i a lc e l l s ) ，是 组成肾小球滤过膜的主要成分。足细胞紧贴在肾小球毛细血管的外面，细胞 体伸出许多突起，从胞体伸出的叫主突( 初级突起 ，主突上又伸出许多突 起( 次级突起) ，次突又伸出许多小突( 三级突起) 。相邻的小突起交叉咬合， 相互之间留有孔隙，形成了许多3 0 4 0 n m 的裂孔，孔上覆盖一层厚4 6n m 的裂孔隔膜，即肾小球足突间裂孔隔膜( g l o m e r o u l a rp o d o c y t es l i d e d i a p h r a m eg p s d ) ，肾小球滤过膜( g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nm e m b r a n e ，g f m ) 就是由毛细血管内皮、基底膜( g l o m e r u l a rb a s e m e n tm e m b e r a n e ，g b m ) 和 g p s d 这三层由内到外的结构组成。由于内皮细胞窗孔直径较大，几乎不能 限制蛋白质的滤过，但其表面覆盖的阴性蛋白多糖可能起到一定的电荷屏障 效应。g b m 通过表面丰富阴离子电荷和纤维索带网络样的小孔径筛网结构 发挥电荷屏障和孔径屏障的功能。而足细胞是位于g b m 外侧的一种终末期 分化细胞，其构成了避免机体蛋白丢失的最后一道屏障，足细胞损伤必然伴 随大量蛋白尿。 已有研究证明，足细胞裂孔隔膜上的n e p h r i n ( 人肾病蛋白) 是肾小球滤 过屏障选择性功能的关键，对该领域的进一步研究有可能引发d n 发病机理 7 和诊断治疗的新突破l 。n e p h r i n 在肾脏疾病中的研究进展总结如下：( 1 ) n e p h r i n 与先天性肾病综合征( 芬兰型) ：芬兰型先天性肾病综合征是一种常染 色体隐性遗传性疾病，它在芬兰的发病率约为1 1 0 0 0 0 ，明显高于其他地区。 患者在母体子宫内即可出现蛋白尿，多数在出生后2 个月内检出大量蛋白尿， 并在2 年内进展至e s r d 。肾脏组织电镜检查发现脏层上皮细胞足突及裂孔 隔膜消失。随后t r y g g v a s o n 2 】等于19 9 8 年发现该疾病的致病基因n p h s l 定 位于19 号染色体长臂，编码的蛋白质产物称为n e p h r i n 。它属于免疫球蛋白 超家族，为一跨膜蛋白。特异性表达于肾小球足细胞，与p o d o c i n 和c d 2 a p 相互作用，并最终与细胞骨架肌动蛋白相连，维持肾小球裂孔隔膜的稳定性 3 - 4 】。研究显示芬兰型肾病综合征在肾移植后不会复发，在n p h s l 基因敲除 的大鼠表现为大量蛋白尿，并在出生后2 4 小时内死亡1 5j 。这均表明n e p h r i n 参与了先天性。肾病综合征的发病。( 2 ) n e p h r i n 与获得性肾病综合征：f u r n e s s 等吲和d o u b l i e r1 7 】等给大鼠注射抗n e p h r i n 胞外区的单克隆抗体( m a b ) 5 1 6 之后，大鼠迅速出现大量蛋白尿，出现典型的肾病综合征的症状。单克隆抗体 的靶抗原即为n e p h r i n ，它直接作用于n e p h r i n 的细胞外区【8 】，表明n e p h r i n 表达下降是造成肾小球滤过屏障损伤从而导致大量蛋白尿重要因素。a h o l a 等【9 1 利用嘌呤霉素氨基核苷肾病( p a n ) 作为肾病综合征的实验模型，模型诱 导成功后的第3 天，n e p h r i nm r n a 表达下降约4 0 ，而此时尿蛋白尚无明 显升高。从而证实在获得性蛋白尿中，n e p h r i n 表达下降是引起蛋白尿的原 因，而不是蛋白尿所致的一继发性改变。 ( 3 ) n e p h r i n 与蛋白尿相关的肾小球疾病：在各种获得性蛋白尿疾病中， n e p h r i n 表达均降低，但它们之间无显著差异。另外在i g a 肾病，伴随着大量蛋 白尿的病例中n e p h r i n 表达下降，而无明显蛋白尿者，n e p h r i n 表达无改变。这 表明n e p h r i n 表达下降并不是与某一种特异性的肾脏疾患相关，而是与蛋白尿 的状态相关1 1 0 。 ( 4 ) n e p h r i n 与d n ：进一步的试验表明，在糖尿病大鼠模型中，d n 发生时肾组织n e p h r i n 的表达同样发生了改变。如实验表明，糖尿病大鼠随 着肾脏损害的进展，n e p h r i n 的表达显著降低，a a l t o n e n 等】发现自发非肥 胖性d n 小鼠也有同样的现象，认为这可能反映了肾小球纤维化和足突细胞 功能丧失。d o u b l i e r 等【1 2 1 以共聚焦显微镜观察高糖环境培养的人类足细胞表 面特异性蛋白的表达，发现n e p h r i n 呈斑点状表达，2 4h 后明显降低，认为可 能与转录下调有关。在人类，较多研究表明，与非糖尿病组相比，糖尿病组 n e p h r i n 蛋白生成是减少的 1 3 - 1 4 】。有人用数字影像免疫荧光法观察d n 患者 肾活检标本n e p h r i n 表达，发现无论是肾病综合征还是微量白蛋白尿的l 型 和2 型d n 患者，其肾小球n e p h r i n 表达均显著下调，并从正常的斑片线状 分布改变为颗粒状分布，n e p h r i n 表达下调和重新分布先于肾小球组织损害， 并与蛋白尿程度呈显著负相关【l 引。 肾活检电镜检查也证实d n 的极早期就存在足细胞形态和功能的改变促 进d n 的进展，研究表明，实验性糖尿病模型及人类蛋白尿相关的肾小球疾 病均有n e p h r i n 表达的改变，且n e p h r i n 可从尿中排泄【l5 1 。人类和大鼠 1 6 1 n e p h r i n 的选择性剪接都可产生一种m r n a 变异体，这种变异体缺少外显 子2 4 所编码的跨膜区域，提示是一种可溶性n e p h r i n 。l u i m u l a 等【1 7 j 研究发 现大鼠嘌呤霉素( p a n ) 第1 0 天n e p h r i nm r n a 表达下调达7 8 ，随之n e p h r i n 的主要剪接变异体n e p h r i n - a 的表达开始上调，而且在蛋白尿高峰期尿中也 检测到n e p h r i n 蛋白，因此推测尿中检测到的n e p h r i n 蛋白可能就是这种可溶 性的剪接变异体n e p h r i n a 。一个芬兰的研究小组发现链脲佐菌素( s t z ) 诱导 大鼠发生糖尿病后4 周即可以在尿液中检测到n e p h r i n 分子，6 周达最高峰。 另一实验室发现在诱导d m4 周后大鼠的尿液中开始出现n e p h r i n 分子，同 时肾n e p h r i nm r n a 水平平均增加5 0 ，这种高表达持续到第1 6 周【l 引。柳 迎昭等【1 9 】研究发现，正常大鼠尿中无n e p h r i n ，模型组大鼠尿中可检测到 n e p h r i n ，且在d n 早期( 注射s t z 后2 周) 尿中即出现。此时，尿中微量白 蛋白增加尚不明显，提示尿中n e p h r i n 早于微量白蛋白尿出现之前，可以作 为d n 的早期监测指标。尿n e p h r i n 随着微量白蛋白尿程度的加重而进行性 增加，至8 周达高峰后，出现下降，而蛋白尿继续加重，提示尿n e p h r i n 排 泄与d n 的病变程度密切相关。这些研究结果提示d n 早期n e p h r i nm r n a 水平的升高可能是一种代偿性表现。 d n 的治疗，除了控制血糖、血压以及饮食等基础治疗外，目前国内外 一致认为血管紧张素转换酶抑制剂( a c e i ) 和血管紧张素i i 受体阻断剂( a r b s ) 类药物具有降低肾小球滤过率、改善肾内血流动力学，抑制有害细胞因子产 生，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞，改善滤过膜通透性、减少尿蛋 9 白排出，阻断或延缓e s r d 进展 肾素血管紧张素系统( r e i n - a n g 在肾脏疾病的发生发展中具有至 入球动脉和出球动脉血管收缩， 小球滤过率下降，蛋白排泄率升高，出现蛋白尿、肾小球硬化，最终导致肾 功能衰竭。l a n g h a m 等【2 2 】在阐明n e p h r i n 与蛋白尿的关系及血管紧张素转移 酶抑制剂抗蛋白尿疗效时指出：r a s 可能通过以下途径来影响n e p h r i n 表达， ( 1 ) a n gi i 使足细胞的骨架蛋白a a c t i n i n 等重新分布，微管微丝蛋白收缩，导 致n e p h r i n 与这些蛋白分离，使足细胞表面n e p h r i n 表达和分布减少，滤过屏 障破坏，出现蛋白尿；( 2 ) a n g i i 作用于足细胞内p k c ( 蛋白激酶c ) 等信号 系统，从基因水平上早期促进而晚期抑制n e p h r i n 表达；( 3 ) 鉴于n e p h r i n 是 与其他s d 蛋白如p o d o e i n ，c d z a p ，n e p h i 等共同作用而发挥滤过屏障功能 的，a n gi i 也可能影响其它s d 蛋白使n e p h r i n 分布与表达异常。 a r b 虽然与a c e i 一样作用于r a s 系统，通过阻断a n gi i 的作用而控 制血压和保护靶器官。但是二者的作用水平不同，a r b 是通过阻断a t l 受 体起作用的，它可以直接阻断a t l 受体的有害生理作用：例如血管收缩、肾 小球硬化、水钠潴留等，同时a r b 不会象a c e i 那样产生a n gi i 的逃逸现象。 a r b 对a n gi i 的阻断更彻底更完全。因此，从理论上讲，、a r b 的保护作用 较a c e i 更有优势。 动物实验中，应用缬沙坦后，糖尿病大鼠肾脏n e p h r i n 表达较对照组明 显增加。其机制为缬沙坦可阻断a n gi i 与其受体结合以阻止n e p h r i n 脱落， 使n e p h r i n 分布与表达正常化。b o n n e t 等1 2 3 】发现s t z 诱导的糖尿病小鼠随着 蛋白尿的出现，肾组织中n e p h r i nm r n a 和n e p h r i n 蛋白量均减少，给予厄贝 沙坦( i r b e s a r t a n ) 治疗，上述变化得到缓解且蛋白尿得到控制。d a v i s 等【2 4 1 也发现缬沙坦( v a l s a r t a n ) 单独应用与缬沙坦联用钙通道阻断剂氨氯地平 ( a m l o d i p i n e ) 治疗糖尿病并发高血压小鼠的降血压作用相似，但肾脏保护功 能却不同，肾小球n e p h r i n 表达减少仅能被缬沙坦单独治疗缓解，并且最有 效地抑制了蛋白尿的进展。以上研究结果在一定程度上说明a r b 抗d n 蛋 白尿作用与缓解n e p h r i n 的表达减少有关。 尽管众多临床研究证实，a c e i 和a r b 治疗可减少尿蛋白和延缓d n 进 1 0 展，然而在很多糖尿病患者，即使血糖和血压得到很好的控制，但他们的肾 脏功能仍进行性减退，因此探索新的治疗药物仍是临床亟待解决的问题。 罗格列酮属于过氧化物酶增殖体激活受体7 ( p e r o x i s o m ep r o l i f e r a t e r a c t i v a t e dr e c e p t o r 丫，p p a r t ) 激动剂，是用于t 2 d m 的胰岛素增敏剂。除胰 岛素增敏作用外，罗格列酮在d n 动物实验研究中己证实，可显著降低蛋白尿， 延缓d n 的发展，其机制是通过减少肾小球e c m ( 系膜外基质) 表达【2 5 1 。在多 个临床研究中发现罗格列酮可通过降低急性时相反应蛋白c r p ，从而降低白 蛋白排泄率，发挥对肾脏的保护作用。最近r e n 等( 2 0 0 6 ) 发现核受体p p a r 7 激动剂不但可以明显增加n e p h r i n 启动子活性，还能保护n e p h r i n m r n a 免受 降解，从而增加n e p h r i n 表达。 总之，n e p h r i n 在d n 蛋白尿的形成中起了重要作用，检测尿中n e p h r i n 的 水平可能对糖尿病肾脏损害的早期诊断具有重要意义。因此，有人提出可以 测定糖尿病患者尿中的n e p h r i n 作为一种无创性的早期筛查d n 的标志物。 本文对糖尿病患者尿液n e p h r i n 及u a e r 进行观察，旨在探讨尿n e p h r i n 在d n 中的变化规律及其对早期d n 的诊断意义。 而d n 患者尿中n e p h r i n 排泄量增加是否可敏感反映糖尿病早期肾脏损 害。应用缬沙坦合并罗格列酮治疗后，尿中n e p h r i n 有何变化，目前国内尚 未有报道。本研究运用a r b 类药物缬沙坦( 代文) 和噻唑烷二酮类药物( 罗格 列酮) 治疗早期糖尿病肾病，观察治疗过程d n 患者尿中n e p h r i n 排泄的变 化以及治疗前后u a e r 的改变，初步探讨噻唑烷二酮类药物对早期d n 的治 疗作用及可能机制，并提供一种针对早期d n 的联合治疗方法。 资料与方法 1 资料与方法 1 1一般资料 2 0 0 8 年1o 月2 0 0 9 年12 月泰安市中心医院。肾脏内科门诊和住院的2 型糖尿病( t 2 d m ) 患者7 9 例，符合19 9 9 年w h o 制定的( 亚太地区) 糖 尿病诊断和分型标准，按m o g e n s e n 的d n 分期标准【2 6 1 ，根据据其2 4 小时尿 白蛋白排泄率( u a e r ) 分3 组：( 1 ) 正常白蛋白尿组( d n l 组) ，u a e r 3 个月。其中男性2 6 例，女性2 2 例，年龄4 4 - 6 8 岁，平均( 5 4 2 士8 4 ) 岁，病程4 1 2 年，平均6 2 士3 3 年。用随机表法将患者 分为三组：a 组16 例，男9 例，女7 例，平均年龄( 5 3 9 + 8 5 ) 岁，病程6 3 4 - 3 1 年；b 组16 例，男8 例，女8 例，平均年龄( 5 3 7 + 8 7 ) 岁，病程6 1 + 3 3 年。 c 组16 例，男9 例，女7 例，平均年龄( 5 3 2 + 8 9 ) 岁，病程6 4 + 3 2 年。三组 患者年龄、性别、血压、b m i 和血糖比较，差别无统计学意义。 1 2 给药方法 三组患者嘱戒烟酒，适量运动，均给予糖尿病低盐优质低蛋白饮食，蛋 白摄入量o 6 o 8g ( k g d ) ，a 组在饮食控制的基础上予胰岛素及降血脂等 常规治疗，降压药物选择a c e i 及a r b 除外的其他药物，b 组在a 组常规治疗 1 2 o 治疗的基础上给予缬沙坦( 商品名代文，北京诺华) 8 0 m g d 治疗，c 组在a 组常规治疗的基础给予罗格列酮4m g d ( 文迪雅，葛兰素史克( 天津) 有限公 司) 与缬沙坦8 0 m g d 联合治疗，2 周后b 组c 组缬沙坦均增至1 6 0 m g d ， 疗程为1 2 周，观察治疗前后各指标的变化。 1 3 观察指标 记录患者性别、年龄、身高、体重、腰围、臀围、收缩压( s b p ) 、舒张 压( d b p ) 并计算体重指数( b m i ) 和腰臀比( w h r ) 。受试者均隔夜空腹8h 以上， 次晨抽取静脉血测定肝功、空腹血糖( f b g ) 、糖化血红蛋白( h b a l c ) 、血胆 固醇( t c ) 、血甘油三酯( t g ) 、血肌酐( s c r ) 、尿素氮( b u n ) 及血钾，当日另抽 血测餐后2h 血糖( p 2 h b g ) ；肝功、血钾、f b g 、2hp g 、血s c r 和甘油三酯 ( t g ) 、胆固醇( t c ) 由本院生化自动分析仪测定，h b a le 采用离子交换层析 法测定，尿白蛋白测定采用放射免疫法。以上各指标每2 周检测一次。 1 4 尿n e p h r i n 检测 所有对象收集当天8 ：0 0 至次日8 ：0 02 4 h 尿液( 甲苯防腐) ，计尿量v ，混合 后取3 m l ，离心后吸取上清液，储存于7 0 。c 冰箱中，集中待测。尿n e p h r i n 检测 采用e l i s a ( 酶联免疫吸附法) 法( 试剂购自美国r & ds y s t e m s 公司) ，按照 n e p h r i ne l i s a 试剂盒说明书操作，得出每个样品o d 值，用标准物的浓度 与o d 值计算出标准曲线的直线回归方程式，将样品的o d 值代入方程式， 计算出样品浓度，再乘以稀释倍数，即各样品的实际浓度( un e p h r i n ) ，u n e p h r i n 与v 乘积即为2 4 小时尿n e p h r i n 排泄总量。 1 4 1 实验原理： 本试剂盒应用双抗体夹心法测定标本中人肾病蛋白( n e p h r i n ) 水平。用 纯化的人肾病蛋白( n e p h r i n ) 抗体包被微孔板，制成固相抗体，往包被单抗 的微孔中依次加入肾病蛋白( n e p h r i n ) ，再与h r p ( 辣根过氧化物酶) 标记的 肾病蛋白抗体结合，形成抗体抗原酶标抗体复合物，经过温育和彻底洗涤， 去除未结合的酶，加底物底物a 、b 产生蓝色，并在酸的作用下转化成最终 的黄色。颜色的深浅和样品中的肾病蛋白( n e p h r i n ) 呈正相关。用酶标仪在 4 5 0 n m 波长下测定吸光度( o d 值) ，通过标准曲线计算样品中人肾病蛋白 ( n e p h r i n ) 浓度。 1 4 2 主要试剂和仪器 1 3 n e p h r i ne l i s a 试剂盒 b 16 0 a 型医用低速离心机 h h w 2 1 c u6 0 0 电热恒温水温箱