急性肾衰竭.ppt

第七节急性肾衰竭AcuteRenalFailure,肾脏,前列腺,肾单位模式图,急性肾衰竭定义,各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数天）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,急性肾衰竭定义,BUN每日升高3.57-10.6mmol/L（1030mg/dl）；Scr每日升高44.2176.8umol/L（0.52mg/dl)；伴少尿（500mosm/kgH2O，尿钠20，尿/血肌酐40）、适当补液和使用利尿剂后的治疗效果可以明确诊断。肾后性AKI常有梗阻因素存在，经影像学或B超可证实，尿量突然减少甚至无尿。,AKI诊断思路,3、对于肾实质性AKI，还要定位是肾小球、肾小管、肾间质还是肾血管性。急性肾小管坏死（ATN）和急性间质性肾炎常常有明确的诱因，多无急性肾炎综合征表现，容易明确临床诊断。当肾实质性AKI的病因诊断有困难时，如无禁忌症可行肾活检协助诊断。,治疗,(一)少尿期治疗维持水液、电解质平衡维持营养供给热量预防和治疗高血钾纠正酸中毒严格控制感染肾脏替代治疗血液透析、腹膜透析、CRRT（连续性肾脏替代治疗）,(二)多尿期的治疗原则保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,治疗,紧急透析指征：,急性肺水肿或充血性心力衰竭严重高钾血症：血钾在6.5mmol/L以上或心电图已出现明显异位心律伴QRS波增宽严重的代谢性酸中毒：pH7.0或碳酸氢钠治疗后pH7.2，合并容量超负荷，不能使用碳酸氢钠者,一般透析指征：,少尿或无尿2天以上已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡高分解代谢状态出现体液潴留现象酸中毒：血pH7.25,HCO3-15mmol/L,或二氧化碳结合力160mmolmmol/L)/L)或低钠血症(115mmol/L);(11)难以控制的高热;(12)药物过量和可透析的毒素。,MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232.,AKI的一、二级预防是最重要的。必须对发病的高危人群，包括老年人、原有肾脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手术后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程中尿量、血肌酐的动态变化。切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的药物。,预防,（1）尽可能避免使用肾毒性药物；（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；（3）不推荐使用利尿剂来预防AKI。不推荐小剂量的多巴胺来预防AKI。,预防,（4）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C级），但口服效果差（C级）；（5）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；晶体优先！（6）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,预防,AKI的病机,AKI的辨证分型,辨证分型,（一）分期辩证施治,1、少尿期大致分为以下十法(1)泄热通瘀利水法：适用于瘀热蕴结膀胱证，方用桃仁承气汤、导赤承气汤加减。(2)滋阴利水法：适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方用猪苓汤、知柏地黄汤或增液承气汤化裁。(3)攻下通腑法：适用于阳明燥实、腑气不通证，常用承气类方剂泻下通腑，如三承气汤、三物白散、十枣散等。(4)解毒化瘀、疏通肾络法：适用于毒瘀交结，肾络瘀阻证。方用丹参茅根汤或丹参注射液静滴。(5)清肺通腑法：适用于肺热气壅证，方用宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤加减或大陷胸汤、大陷胸汤合桃核承气汤或抵当汤、三物白散。,(6)清心平肝法：适用于邪陷厥阴证，方用镇肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。(7)宣畅三焦法：适用于湿阻气机、三焦水湿不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四苓汤、木香槟榔丸加减。(8)温阳补肾法：适用于肾阳衰败证，方用济生肾气丸。(9)益气养血法，适用于气血两亏证，方用当归补血汤、八珍汤加味。(10)行气破瘀法适用于气滞瘀阻证，方用血府逐瘀汤或复元活血汤加味。,病例,男性，74岁。因呼吸困难伴水肿进行性加重，10天前收住。入院诊断考虑肺部感染、慢阻肺。给予抗感染及利尿剂对症治疗治疗，病情迅速好转。在等待结账出院时，突然出现腹泻、呕吐，被隔离观察，6小时后，尿量70ml。入院时SCr185umol/L，急查肾功能BUN49mmol/L,Cr520umol/L。你如何接诊这位患者？,2、多尿期，恢复期(1)补肾固摄法：适用于肾气不固证，方用固肾汤加减，另如缩泉丸、金匮肾气丸，七味都气丸、右归丸、五味子汤等。(2)滋阴清热法：适用于阴虚热郁证，方用知柏地黄汤加减。另如竹叶石膏汤、清燥救肺汤、沙参麦冬汤、大补阴丸、青