缺血性卒中二级预防指南.ppt

缺血性卒中二级预防指南,全球疾病负担,全世界每年因心脑血管病死亡：1500万约占各种死亡原因总和的：30%发达国家目前呈普遍下降趋势发展中国家多数呈快速上升趋势,脑卒中、冠心病死亡率（1/10万）,国家脑卒中冠心病美国31.7115.0英国51.2135.2俄罗斯131.0203.2中国123.236.2资料来源：WHO统计资料，1990,13个国家脑卒中发病率比较,澳大利亚,芬兰,丹麦,瑞典,希腊,德国,英国,中国,爱沙尼亚,俄罗斯,意大利,挪威,沙特阿拉伯,WHO-MONICA研究各国(35-64岁)脑卒中发病率和死亡率,发病率死亡率国家监测人口男女男女中国28600624717566.758.0丹麦1334161739232.720.9芬兰9581235117364.730.2德国2032161518653.431.5意大利3770481246141.923.6立陶宛14767130815980.039.3波兰1964591849079.447.2俄罗斯22956124112695.551.4瑞典1524791376928.616.1,我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率（1985年）,（年）,脑卒中死亡率变化趋势（城市）,Mortality/100000,（年）,脑卒中死亡率变化趋势（农村）,Mortality/100000,证据和推荐的级别（美国）,推荐的分类：级推荐证据支持和（或）一致认为某种技术或治疗有益和有效的一些情况。级推荐某种技术或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况。a级推荐证据或意见倾向于支持某种技术或治疗。b级推荐根据的证据或意见有效性/疗效不太明确。级推荐证据支持和/或一致认为某种技术或治疗无益和/或无效，在某些情况下可能有害的一些情况证据的级别：A级证据资料来源于多项随机临床试验。B级证据资料来源于单项随机临床试验或非随机研究。C级证据专家的意见或病例研究结果。,防治高血压,缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗，以预防卒中复发和其他血管事件。（I级推荐,A级证据)由于无论患者是否有高血压病史都能从中获益，应考虑将这一推荐用于所有缺血性卒中和TIA患者。（a，B)血压降低的目标水平应个体化，JNC-7120/80mmHg;（a,B)改变不健康的生活方式可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分。（b，C)推荐最佳用药方案：利尿剂ACEI联合应用。（I，A),糖尿病,糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平;（a,B）多数糖尿病患者需要用一种以上的药物，ACEI和ARB为糖尿病患者首选（延缓肾病发展）;（I,A)缺血性卒中或TIA患者，应将血糖控制在正常水平以减少微血管并发症；（I,A)目标糖化血红蛋白ALC应7%。（a,B）,胆固醇（1）,对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者应根据NCEP(ATP）指南处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物治疗；（I,A)推荐给予他汀类药物，有CHD或动脉粥样硬化的患者降胆固醇的目标为LDL-c2.58mmol/L(100mg/dL),存在多个危险因素的极高危患者目标为1.81mmol/L(70mg/dl)。(I,A),胆固醇（2）,推测病因为动脉粥样硬化，以前无他汀类药物治疗指征的患者，也应给予他汀类药物降低血管事件的风险。（a，B）对于HDL-c水平较低的缺血性卒中或TIA患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗。（a，B）,吸烟,应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟。（I,C)不吸烟的患者也应避免被动吸烟。（a,C）,饮酒,大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量（I,A)饮酒者可以考虑少量到中等量饮酒，男性每天2drink，非妊娠期女性1drink/d；（b,C）饮酒5drink/d者，卒中风险增高69%；饮酒1drink/d者，卒中风险下降20%；饮酒12drink/d者，卒中风险下降28%。,肥胖,所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都应减低体重，目标：BMI维持在18.524.9，女性腰围88cm，男性102cm。（b,C）临床医生应告知患者通过适当的热量摄入、适度的体力活动和行为鼓励患者控制体重。,体力活动,对于能够进行体力活动的卒中患者，建议每天进行至少30分钟的中等强度锻炼，有可能会减少卒中复发的风险；（b,C）对于遗留有残疾的缺血性卒中患者，推荐在监督指导下进行治疗性训炼方案。（b,C）,大动脉粥样硬化（1）,一、颅外段颈A病变：对近期TIA或近6个月内缺血性卒中病史的同侧重度颈A狭窄（70%99%）的患者，推荐做CEA；(I,A)对上述同类患者同侧中度颈A狭窄（50%69%）者，根据情况考虑是否行CEA手术；(I,A)如颈A狭窄程度50%，则无CEA指征。（，A),大动脉粥样硬化（2）,当缺血性卒中或TIA患者有行CEA指征时，建议在2周内实施手术。（a,B）重度狭窄（70%）患者，如手术难以到达狭窄部位或有特殊情况时，可考虑行CAS。（b,B）对有症状的颈A闭塞者，不推荐常规行血管旁路移植术。（，A),大动脉粥样硬化（3）,二、颅外段基底A病变：虽然可进行内科治疗（抗栓、他汀药），但对仍有症状的患者可考虑行血管内介入治疗。（b,C）三、颅内动脉病变：对于有显著血流动力学改变，且通过内科治疗仍有症状的患者，血管内治疗的有效性尚不确定，需要进一步研究。（b,C）,心源性栓塞（1）,一、AF伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒中或TIA患者，使用华法令治疗，INR目标：2.03.0；（I,A）对不能接受口服抗凝药治疗者，可用阿司匹林325mg/d；(I,A)二、急性MI或左室血栓伴左室附壁血栓的急性MI导致的缺血性卒中或TIA,应用口服抗凝药是合理的，至少持续服用3个月，最长为1年；（a,B）如口服抗凝药期间仍出现CHD，应联合应用阿司匹林，最大剂量为160mg/d。(a,A),心源性栓塞（2）,三、心肌病伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或TIA患者，用华法令或抗血小板治疗。（b,C）四、瓣膜性心脏病二尖瓣病变：应用华法令抗凝治疗，不加抗血小板药，以免增加出血的危险。（a,B）如在服药期间出现复发性栓塞，加用阿司匹林80mg/d。(a,C)人工瓣膜置换术后的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治疗的目标为：INR3.0(2.53.5）；（I,B)若服药期间仍出现复发栓塞，加用阿司匹林75100mg/d。（a,B）,对非心源性栓塞患者抗栓治疗的建议,非心源性栓塞患者推荐用抗血小板药治疗，而不用抗凝药。（I,A)阿司匹林50325mg/d，或联合应用阿司匹林缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。（a,A）有条件者，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林治疗。（b,B）对缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林会增加出血的危险。（，A),高同型半胱氨酸血症,鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价格，对于伴有高同型半胱氨酸血症（10mol/L)的缺血性卒中或TIA患者，每天给予VitB61.7mg、B122.4g、和叶酸400g以降低同型半胱氨酸水平是合适的，但目前还没有证据表明降低同型半胱氨酸水平可减少卒中复发。（a,B）,高凝状态,对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者，应根据临床和血液学状况进行评价，以决定是长期还是短期抗凝治疗。（I,A）抗（磷脂）APL抗体阳性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治疗是合理的。（a,B）,绝经后激素治疗,对缺血性卒中或TIA患者，不推荐应用绝经后激素治疗（雌激素和/或孕酮）。（，A),脑出血后抗凝药使用（1）,1、对脑出血或SAH患者，出血后至少1-2周内停用抗凝药和抗血小板药，并立即应用维生素K、新鲜血浆等迅速逆转抗凝作用；（，B)2、脑出血后不久需要抗凝治疗的患者，静脉应用肝素可能比口服抗凝药更安全。34周后，在严密监测I