慢性腹泻.ppt

慢性腹泻,快！快！快！,正常排便,次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200-300克,慢性腹泻,排便次数：增加3次/日性状：稀薄(含水分85%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加200克/日时间:超过3-6周或反复发作,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L,肠内水平衡,分泌吸收吸收分泌,腹泻产生的因素,吸收分泌胃肠运动,发生机制,渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻胃肠动力失常性腹泻,渗透性腹泻,食入大量不能吸收的溶质，肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收吸收分泌性腹泻,异常的介质：肠毒素及摄取胺前体脱羧细胞（APUD)肿瘤（胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤VIP、类癌综合征和甲状腺髓样癌）产生的血管活性肠肽、促胃液素、5-羥色胺、前列腺素、P物质、降钙素机理：激活小肠、大肠细胞膜上的cAMP，胞内cAMP含量剧增，使细胞质钙离子含量增加，引起大量肠液分泌，大量水分、碳酸氢钠、氢化物和钾离子丧失。,分泌性腹泻,细菌肠毒素:这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的损伤。肠毒素可先在体外产生，然后被摄入（如食物中毒），也可由细菌在体内产生。肠毒素的作用通常不依赖于细菌的存在，故症状可具有自限性。见于急性食物中毒或肠道感染，如霍乱弧菌,血管活性肠肽瘤（VIP):这是由于VIP瘤产生大量VIP而引起的疾病。VIP促进空肠、回肠和结肠的水和NA+、K+、CL-等电解质分泌增加导致水样腹泻。临床上以水泻、低血钾、无胃酸（或低胃酸）为特征，故又称水泻低血钾无胃酸综合征（WDHA综合征），也称胰性霍乱。,内源性或外源性导泻物质:胆酸、脂肪酸、某些泻药如酚酞、番泻叶等在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收发生障碍而大量进入结肠，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。短肠综合征及胰腺、小肠病变导致的脂肪吸收不良等,引起肠腔内脂肪酸增加,分泌性腹泻,有分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤肠道淋巴引流障碍性腹泻：包括广泛小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病等先天性氯化物腹泻（为CL-：HCO3-交换机制缺陷）和先天性钠腹泻（为Na+:H+交换机制缺陷）等,分泌性腹泻,临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。,分泌性腹泻,特点：每日大便量超过（多达以上）；肠黏膜组织学基本正常大便呈水样，无脓血血浆粪质渗透压差mmol/LH2O，粪便渗透压和血浆渗透压接近粪便值多为中性或碱性禁食h腹泻不减少或加重腹泻,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。分为感染性和非感染性两类。,1.感染性渗出性腹泻感染是渗出性腹泻最常见的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。2.非感染性渗出性腹泻某些非感染性因素也可造成肠粘膜损伤，引起炎性渗出而导致腹泻，如免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等。炎症性肠病（溃疡性结肠炎和Crohn病）是非感染性炎性腹泻的重要原因，大多表现为脓血便或血性便，常伴发热、营养不良等症状和相应的腹部症状和体征,肠道肿瘤常可因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染引起炎症渗出而导致腹泻；放射性肠炎系由于放射线所致的肠道损伤，引起炎症渗出而导致腹泻；免疫和变态反应所致的腹泻，如嗜酸细胞性胃肠炎、食物过敏等；某些维生素缺乏，如烟酸缺乏，可引起广泛的胃肠道炎症而导致腹泻。,特点：粪便含有渗出液和血,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻多见于肠易激综合征、甲亢、糖尿病、甲状腺髓样癌、类癌综合征病因：药物如西沙必利、普奈洛尔等；肠神经病变如糖尿病患者交感神经退化或消失促动力性激素如甲状腺素、生长抑素、5-羥色胺胃肠手术,动力性性腹泻,特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,病因,慢性腹泻,消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,慢性腹泻,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,问诊要点,腹泻的起病大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化,诊断,起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查,诊断,小肠性腹泻结肠性腹泻腹痛脐周下腹或左下腹粪便量多，烂或稀薄，黏液少量少，肉眼看见脓血黏液大便次数次天次数可更多里急后重无可有体重减轻常见少见,粪便检查尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。,实验室检查,血液检查：小肠吸收功能试验：糖类吸收试验，蛋白质吸收试验；维生素吸收试验，胆盐吸收试验，粪脂测定血浆胃肠多肽和介质测定,X线及结肠镜检查结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义