血液透析抗凝技术.ppt

血液透析的规范化抗凝技术,四川大学华西医院苏白海,抗凝效果的重要性,有效抗凝的影响,1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命,无效抗凝的影响,1超滤滤下降2滤器凝血3出血,抗凝目的,1减少膜接触反应2维持滤器的功能完整性3血管通路的有效性4影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质产生和结合,理想抗凝目标,1不影响全身凝血系统2应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行,凝血过程,内凝途径,外凝途径,a,a,a+,PF3,Ca2+,aCa2+,a+,PF3,Ca2+,凝血酶原(),纤维蛋白原(),凝血酶(a),纤维蛋白(a),a,交联纤维蛋白,APTT,PT,TT,Adaptedfrom:KuwaharaMetal.ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:32934.,血小板聚集,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盘状静止期血小板的扫描电镜图,活化的血小板聚集纤维蛋白条带,流动的盘状血小板,滚动的球形血小板,半球形血小板,平铺的血小板,体外循环与凝血,体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,血小板黏附、聚集,凝血,血浆蛋白附着,产生血栓素A2，激活凝血级联反应,体外循环促进凝血的因素,低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）,理想的抗凝剂的特点,1用量小，维持体外循环有效时间长2不影响血滤器膜的生物相容性3抗血栓作用强4出血危险小,5药物作用时间短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药,目前常用的抗凝方法,1普通肝素抗凝法2.低分子肝素抗凝法3.无肝素透析4.其他抗凝方法,1、肝素,肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）,肝素的结构,平均分子量为12,000道尔顿由40-45个糖基单位组成,肝素抗凝机制,常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h)。监测APTT、ACT延长基础值的80,普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方,普通肝素的缺点低分子肝素优点,易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能,不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小,2.低分子肝素抗凝法,ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南明确指出:“LMWH安全性良好疗效可靠使用方便LMWH比普通肝素更适宜血透”,低分子肝素抗凝机制,Nadroparin速碧林,Enoxaparin克赛,Dalteparin法安明,Parnaparin栓复欣,ardeparin,tinzaparin,CY222,certoparin,Heparin(PM)普通肝素,肝素的分子量分布,普通肝素,15000,法安明,6000,5400,速避凝,4500,克赛,抗因子IIa活性,对血小板因子4的敏感性,与白蛋白非特异性结合,较少抑制凝血酶的产生,抗因子Xa活性,对血小板因子4的耐受性,与白蛋白非特异性结合少,抑制凝血酶的产生,若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子，此后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血危险性病人血透，低分子用量应是常用剂量的一半。,低分子对血液透析患者的用法,FraxipanineSummaryofProductCharacteristics,低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选,其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少使用更方便，无需监测Xa因子活性,LMWH是不可替换使用的,美国FDA指南：“FDA提请医生和其他医务人员在使用时应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普通肝素简单地按单位进行换算；某一低分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用”,低分子肝素也有出血的风险，必要时可给鱼精蛋白中和。每1mg中和100抗XaIU,3.无肝素透析,适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人,方法,1、肝素盐水（30005000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。2、高血流量透析，Qb250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器,禁忌症,严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人,4.其他抗凝方法,枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用戊糖单体,指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝,无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。,指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝,出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：