《弥漫性血管内凝血》PPT课件.ppt

弥漫性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation范俊杰,定义,DIC是由多种原因引起的一种临床综合症，是许多疾病的一个中间环节。致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成、凝血因子消耗及继发纤溶亢进而致全身出血。,病因,感染：占30%。细菌、病毒、真菌、原虫、立克次体等。急性白血病，各种实体瘤：占20%30%。如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤产科意外：占4%12%。羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、重度妊高征、感染性流产等。手术及创伤：占5%10%医源性疾病：占4%8%。药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应,发病机制,1组织损伤，TF释放入血，激活外源性凝血途径2血管内皮损伤，启动内源性凝血途径3血小板活化，多部位促进凝血反应4纤溶酶激活，致凝血纤溶进一步失调Note：中心关键环节：凝血酶生成；非必要条件：纤溶,病理生理,1高凝期：为DIC的早期阶段，凝血检查可为高凝状态或正常，CT、PT、APTT可缩短。2消耗性低凝期：出血倾向明显，CT、PT、APTT均延长，各种凝血因子水平下降。3继发性纤维蛋白溶解亢进期：出血症状进一步恶化，各项纤溶试验阳性。,临床表现,出血特点：出血突然发生，不易用原发病解释；出血部位广泛；,休克和微循环衰竭特点：休克在DIC早期即可出现，突然发生，不易用原发病解释；,微血管栓塞特点：分布广泛，常为体表浅层栓塞，如皮肤、粘膜发绀，进一步可发展为血栓栓塞性坏死。体腔深部脏器检查表现为有关脏器功能衰竭MODS，发生率最高为肾(54%)，其次为肺、大脑等。,诊断,包括3个方面：1.引起DIC的原发病；2.临床表现；3.实验室检查,临床依据,1存在可引起DIC的基础疾病。2有下列临床表现：（1）严重或多发性出血倾向。（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。（3）广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性出血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。（4）抗凝治疗有效。,实验室依据,强调两点：多项指标动态过程,实验室检查包括二个方面：1.反映止血功能变化的指标，如凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血酶原酶时间(APTT)或血小板计数等，这些信息可反映凝血因子消耗程度和活化程度。2.纤溶系统活化的指标，可由纤维蛋白降解产物(如D-二聚体)等来评价。,常用指标出现异常的概率由高至低：血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长APTT延长纤维蛋白原降低,血小板减少：血小板减少或进行性下降是诊断DIC非常敏感但非特异的指标，98的DIC存在血小板减少，其中大约50计数低于50109/L。血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值。,纤维蛋白降解产物（FDP):纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体的降解产物D-二聚体(相对更具特异性）:绞链纤维蛋白单体的降解产物,PT和APTT:在DIC病程的某些节点，50-60患者PT或APTT延长，主要是因为凝血因子消耗所致。近半数患者PT和APTT正常甚至缩短，主要因为DIC患者循环中存在活化的凝血因子，如凝血酶或凝血因子Xa。所以，PT和APTT正常并不能排除凝血系统的活化，需反复检测。,纤维蛋白原：尽管DIC进程中被消耗，但在很长一段时间内其血浆水平可仍保持在正常范围内，灵敏度较低，仅在重型DIC患者中才能见到低Fg血症，超过57患者Fg水平正常。动态测定Fg对DIC的诊断更为有用。,优球蛋白溶解时间：筛选试验若血凝块在70min内完全溶解，表明血液纤溶活性增强，主要见于原发性纤溶亢进症、DIC晚期等。,3P试验3P试验阳性，常见于DIC伴继发性纤溶的早期。而在DIC后期，因纤溶物质极为活跃，纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，结果3P试验反呈阴性。,抗凝血酶(AT)蛋白C两项指标常下降。对DIC的诊断具有提示意义。,鉴别诊断,原发性纤溶亢进：1微循环衰竭及栓塞表现甚少见2除Fg明显减少外，其他凝血因子减少不明显3血小板减少不明显4D-二聚体阴性5凝血因子激活分子标记物如FPA、AT-III及TAT等一般均正常。,血栓性血小板减少性紫癜:1vWFCP缺乏2少有消耗性凝血病状态，凝血酶原时间正常，纤维蛋白原定量正常，3P试验阴性3血小板计数减少4红细胞形态碎片多见5%,治疗,1.原发病的治疗原发病的治疗和诱发因素的去除是其他治疗的基础。凡是能迅速去除或控制病因的DIC患者，其治疗较易获得疗效。,2.抗凝治疗治疗DIC的主要手段，肝素是最常用的首选药物。（禁忌症：严重出血、严重肝肾损害、过敏等）英国：血栓形成为主要矛盾的DIC患者，末端缺血所致的暴发性紫癜或皮肤血管梗死等，应使用治疗剂量肝素(实际：一经诊断即用）。在血栓与出血危险共存的患者，应连续输注肝素（半减期短），使用剂量为10U/kg.h，且不需要监测APTT，以临床发现出血信号最为重要。在重症或无出血的DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素（LMWH)，以预防血栓形成。LMWH特点:抗a活性高、出血危险低、半衰期长,国内：强调小剂量，加大剂量并不能提高疗效，反而增加出血危险。对急性DIC患者，首次标准肝素5000U，随后每6-8h2500U，或10U/kg.h，持续静滴或皮下注射，根据病情连续使用3-5d；对慢性DIC患者，剂量还可减少约50。LMWH用法：预防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程5-10天或更长。治疗：每日75-150IU/kg，每日1-2次静滴或皮下注射，疗程5-8天。,其他抗凝药物：丹参和低分子右旋糖苷等可单独用轻症或亚急性、慢性DIC患者，或病因可很快去除的DIC患者。在有肝素应用禁忌时可作为肝素的替代药物；与肝素合并使用，可增强抗凝血效果，减少肝素用量，减轻肝素副反应；在肝素治疗取得满意疗效后，用这类抗凝血剂代替肝素作维持治疗。,3.血小板输注DIC患者血小板输注并不主要依赖实验室结果，应主要以患者出血情况而定。,4.凝血因子的补充有高危出血表现，在PT、APTT延长并伴出血的DlC患者用新鲜冷冻血浆(FFP)治疗颇为有效。FFP初始剂量为15ml/kg，但FFP30ml/kg对纠正凝血效果更佳。因体液过量而不能输注FFP时，可考虑使用凝血因子浓缩物，如凝血酶原复合物(PCC)；但应注意，PCC含凝血因子量少，且缺乏基本的凝血因子如凝血因子V，在浓缩物中可能还残留活化的凝血因子，致使凝血病恶化，故在DIC治疗中应慎用。剂量为20-40U/kg，每日1-2次。严重的低纤维蛋白原血症可用FFP作替代治疗，也可使用纯化纤维蛋白原或冷沉淀。,5.抗纤溶治疗一般而言，DIC患者