围手术期的糖尿病管理PPT课件.ppt

围手术期的糖尿病管理,目录,手术与血糖关系术前评估及血糖管理术中方案术后处理,一、手术与血糖关系,1.应激：围手术期引起血糖波动最主要因素升糖激素升高：胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素等骨骼肌胰岛素敏感性下降糖异生及糖原分解加强交感神经高度兴奋,（一）手术对血糖影响,2.麻醉：麻醉药物乙醚：血糖、乳酸、酮体升高、胰岛素抵抗硫喷妥钠：急性升高血糖利多卡因：大量可引起低血糖安氟醚、三氟溴氯乙烷：可安全使用麻醉方式风险程度：全身麻醉局麻、椎管内麻醉针刺麻醉、吸入式麻醉,（二）血糖控制不佳对手术影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易继发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性及并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,目录,手术与血糖关系术前评估及血糖管理术中方案术后处理,1.术前评估,糖尿病病程、并发症当前降糖方案及血糖控制情况服用的其他药品合并疾病DKA、严重低血糖等急诊手术：BS，有无水、电解质、酸碱平衡紊乱,2.糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变脑血管病变,1.血糖管理目的,不影响脂肪、蛋白质代谢降低感染发生率促进伤口愈合减少水和电解质丢失避免低血糖发生,2.围手术期血糖控制标准2.1中国成人住院患者高血糖管理目标,中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.,2.围手术期血糖控制标准,2.2中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识:术前:餐前血糖7.8mmol/L,餐后或随机血糖10.0mmol/L,整形手术6.0mmol-8.0mmol/L术中、术后血糖:7.8mmol/L-10.0mmol/L与高血糖相比,血糖波动时围手术期死亡的风险更高.,2.围手术期血糖控制标准,2.32013版中国2型糖尿病防治指南:择期手术:术前:餐前血糖7.8mmol/L,餐后或随机血糖10.0mmol/L急诊手术:评估血糖水平,有无酸碱,水,电解质平衡紊乱.术中血糖:5.0-11.0mmol/L,术后血糖:餐前血糖7.8mmol/L,餐后或随机血糖10.0mmol/L,重症监护或机械通气的患者:7.8mmol/L-10.0mmol/L2.4第八版内科学:术前：餐前血糖7.8mmol/L,餐后或随机血糖10.0mmol/L，术中、术后血糖：7.8mmol/L-10.0mmol/L,择期手术：FBS7.8mmol/L，餐后BS10mmol/L为宜术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/L,或随机BS13.9mmol/L者非急诊手术应予推迟酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,3.术前血糖要求,4.个体化治疗符合以下条件的患者应被列为高危人群：术前空腹血糖（FBS)13.9mmol/L年龄65岁，合并心血管疾病病程5年手术时间90min或全麻醉,不不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖,5.血糖监测,5.1测量方法床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高.在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高0.3mmol/L。,5术前血糖监测,5.2监测频率.正常饮食的患者4-7次血糖监测。.禁食患者每46小时监测一次血糖。,6.治疗方案调整,6.1满足以下条件围手术期可维持原有降糖方案：单纯饮食或口服药物BS控制良好（FBS7.8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食服用二甲双胍者应该检查肾功能,口服降糖药患者，应停用氯磺丙脲、格列本脲、格列美脲等作用时间较长的药物，调整为短效降糖药物停用二甲双胍（糖、酯类代谢均有影响）手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗,术前口服药物应用,6.2下列患者应在术前改用胰岛素治疗：1型糖尿病正在使用口服降糖药治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,术前胰岛素应用,短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量,原使用胰岛素者手术当日停用需禁食者手术当日清晨静脉胰岛素，根据需要持续到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后若原血糖控制不佳时可于术前1-2周（至少48h）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况,7.老年病人的特点,手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症术前检查与血糖调控原则基本同前，FBS须4.5mmol/L,目录,手术与血糖关系术前评估及血糖管理术中方案术后处理,1.术中血糖监测,.术中12小时监测一次。.重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每3060分钟测一次血糖。.体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。.血糖70mg/dl(3.9mmol/L)时每515分钟监测一次直至低血糖得到纠正。,2.术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖需求量成人：5mg/kg/min儿童：24mg/kg/min,2.术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。,3.术中胰岛素应用方案,生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液胰岛素微量泵胰岛素泵,（1）生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,（2）葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液,术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖GLU:INS=4-6：1，据血糖酌情调整肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺手术者提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难,（3）胰岛素微量泵,配制：常规胰岛素50U生理盐水50ml初始速度：2-5ml/h，据血糖及降糖药物用量酌情调整监测血糖：1h/次，据血糖调整泵数,（4）胰岛素泵在围手术期的应用,胰岛素泵：采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵监测血糖：4-7次/日（夜间及三餐后）,胰岛素泵剂量设定初始总量,用胰岛素泵时一日胰岛素总量,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵剂量设定,在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵剂量设定剂量分配,基础量=全天胰岛素总量*(4060)一般分为36个时间段,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,目录,手术与血糖关系围手术期血糖管理术前评估术中方案术后处理,1.术后监测,小型手术患者：监测血糖，尿酮体，电解质大型手术患者：血糖（12h/次，平稳后4h/次）尿糖，尿酮体电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,2.输液管理,禁食：静滴葡萄糖200250g/日加入胰岛素，胰岛素：葡萄糖=1:4-6必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,3.术后血糖管理,大中型手术术后禁食者持续静脉应用胰岛素或胰岛素泵进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药中小型手术:FBS7.8mmol/L，随机BS10mmol/L既往血糖控制良好患者可更严格术后需重症监护或机械通气：持续静脉输注胰岛素血糖：7.8-10mmol/L,当改为皮下注射时，可用“三短一长”三餐前短效胰岛素/胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80其中1/2作为基础量，其余1/2为餐前量,4.糖尿病术后并发症的防治,（1）感染防治措施:缩短备皮与手术间时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长,（2）伤口愈合障碍处理加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢适当延长拆线时间（3）低血糖防治血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖,（4）酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素及时监测酮体和渗透压,5.老年病人术后处理,老年病人术后血糖处