神经系统查体PPT课件.ppt

神经系统查体,当你面对一位意识障碍的病人当你面对一位突发恶心、呕吐的病人,需要的器具,叩诊锤眼底镜棉签,128Hz音叉电筒大头针等等,脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）,神经系统检查内容,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷中度昏迷重度昏迷,患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,嗜睡(somnolence),昏睡(stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒简单模糊作答,旋即熟睡,患者起病状态症状、体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷,昏迷(coma),意识障碍的分级及鉴别要点,GCS评分,轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,特殊类型的的意识障碍,谵妄状态去皮质综合征无动性缄默闭锁综合症,谵妄状态：注意力、定向力等极大紊乱，不能与外界正常接触，易激惹，形象生动的错觉可引起焦虑、恐惧、外逃或伤人行为。常见于额叶损伤。,去皮质综合征：患者无意识地睁眼闭眼，光反射及角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势、常有病理征。因脑干上行性网状结构未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。,无动性缄默：又称去传入状态或者醒状昏迷，主要为脑桥背盖部或丘脑病变导致网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。表现对外界刺激无意识反应，四肢不能动，可有无目的的睁眼或者眼球运动，睡眠觉醒周期可保留或有改变，如睡眠过度状态，常有自主神经功能紊乱如多汗、体温高等，无椎体束征。,闭锁综合征：又称去传出状态，为脑桥腹侧面病变导致椎体束受损，除3对颅神经外其余颅神经功能障碍（四肢及桥脑以下脑神经均瘫痪）,患者意识清楚，但仅能通过眼球运动和外界交流。,是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等。是否有智能障碍，可根据定向力、记忆力、计算力、理解力、判断力等予以判定。,高级神经活动,定向力：时间、地点、人物注意力:正数6位数倒数4位数(538792)计算力：100-7=?、93-7=?、86-7=?近记忆:首先告诉患者3个东西，3-5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期),语言功能,自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。,理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力:让患者叫出常见物体的名字,自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。,理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力:让患者叫出常见物体的名字,语言功能,运动性失语（motoraphasia）:表现找词困难、语句用词单调和言语纳吃。,构音障碍（dysarthria）:语句丰满，但吐字发音不清。,感觉性失语（sensoryaphasia）:通常不能听懂或无法理解复杂、抽象意义的词语或句子。(常见损伤部位),十二对脑神经,嗅神经，视神经和听神经为特殊感觉神经动眼神经，滑车神经，展神经，副神经和舌下神经为单纯运动神经三叉神经，面神经，舌咽神经和迷走神经为兼有运动和感觉的混合神经。,颅神经,询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用醋香皂牙膏香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味。,.嗅神经(Olfactoralnerve),嗅觉减退或丧失：常见于上呼吸道感染或慢性鼻炎，额叶肿瘤或前颅窝底骨折。幻嗅：可见于脑内或嗅传递结构有关的刺激性病变，如颞叶内侧、沟回、海马和杏仁核等部位的炎症、肿瘤或癫痫发作。,.嗅神经(Olfactoralnerve),.视神经(Opticnerve),视力表远视力(Distantvision,5m):如5/10-病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标近视力(Nearvision,30cm):表示为0.11.5辨认指数眼前手动、光感,(1)视力(Visualacuity),视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60,颞侧约100必要时用视野计检查,.视神经(Opticnerve),(2)视野(visualfield),.视神经(Opticnerve),患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试,视野的手动法检查.病人左眼与检查者右眼成一直线.检查内上象限.检查外上象限.检查内下象限.检查外下象限右眼检查方法相同,.视神经(Opticnerve),(2)视野(visualfield),.视神经(Opticnerve),正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3记录视盘形状大小色泽(视神经萎缩)边缘(视盘水肿),.视神经(Opticnerve),(3)眼底检查:,是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视对侧-间接反射,视神经和动眼神经,反射,反射通路:视网膜视神经视觉中枢双侧动眼神经核动眼神经瞳孔括约肌,用圆头针棉签盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛温触觉,两侧、内外对比周围性感觉障碍(眼支上颌支下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍),.三叉神经(Trigeminalnerve),(1)面部感觉,观察颞肌咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力肌力、是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜,.三叉神经(Trigeminalnerve),(2)咀嚼肌运动,角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧-直接;对侧-间接角膜反射,.三叉神经(Trigeminalnerve),(3)反射,反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,支配面部表情肌观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称让患者皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨等观察有无瘫痪是否对称,.面神经(Facialnerve),(1)面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,.面神经(Facialnerve),(1)面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话缩舌吞咽用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口,.面神经(Facialnerve),(2)味觉,Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,是否能听到声音;再检查另侧（气导大于骨导试验阳性）,.位听神经(Statoacousticalnerve),(1)蜗神经(Cochlearverve),传音性耳聋：气导下降为主感音性耳聋:气导骨导均下降,Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导,感音性耳聋:声音偏健侧传音性耳聋:声音偏患侧,.位听神经(Statoacousticalnerve),受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验变温常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准,5.共济运动,(1)指鼻试验(finger-to-nosetest),患者与检查者对面而坐,上肢前伸,用示指从高处指向检查者伸出的示指,睁眼闭眼、两侧对比正常人闭眼误差不超过2o5o,一侧小脑病变,同侧上肢常向病侧偏斜;前庭病变两上肢均向病侧偏斜,5.共济运动,(2)误指试验,仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良、意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖（脊髓后根后索病变）,5.共济运动,(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest),嘱患者前臂快速旋前旋后,或一手用手掌手背连续交替用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能,5.共济运动,(4)快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部,5.共济运动,(5)反跳试验,我自己唔到的一个小小道理,我自己唔到的一个小道理,患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目,后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+),小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒,5.共济运动,(7)闭目难立(Romberg)征,感觉系统(sensorysystem)检查,感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右、近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问,痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(010C)、热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉如痛触觉无改变,一般可不必查温度觉如有感觉障碍,应记录部位&范围,感觉系统(sensorysystem)检查,1.浅感觉,运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5左右让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间,两侧对比,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止正常值:指尖:24mm,手背:23cm,躯干:67cm,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬币),说出物品形状名称,两手比较,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲屈肘,1.深反射,(1)肱二头肌反射(bicepsreflex),反射中心C67,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,反射(reflex)检查,1.深反射,(2)肱三头肌反射(tricepsreflex),反射中心C56,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1.深反射,反射(reflex)检查,1.深反射,(4)膝反射(kneejerk),反射中心L24,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,反射中心S12,胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱,a.仰卧位,b.俯卧位,反射(reflex)检查,1.深反射,(5)踝反射(anklereflex),c.跪位,腱反射高度亢进表现髌阵挛(kneeclonus)患者仰卧,下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1.深反射,(6)阵挛,踝阵挛(ankleclonus)检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作,反射(reflex)检查,1.深反射,反射中心C7T1,正中神经传导腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收其他各指屈曲为(+),(7)Hoffmann征,反射(reflex)检查,1.深反射,反射中心C7T1,经正中神经传导患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,用右手指快速向上弹,拨中间三个手指尖(+)反应同Hoffmann征,1.深反射,(8)Rossolimo征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2.浅反射,反射(reflex)检查,反射中心T712,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上中下腹壁反射肥胖者&经产妇可引不出,(1)腹壁反射(abdominalreflexes),反射(reflex)检查,2.浅反射,反射中心L12,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出,(2)提睾反射(cremastericreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,反射中心S12,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足趾跖屈,(3)跖反射(plantarreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,反射中心S45,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩,(4)肛门反射(analreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,2.浅反射,(1)巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征:用手挤压跟腱Gordon征:用手挤压腓肠肌Gonda征:用力下压4,5趾数min,突然放松Pussep征:轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+),3.病理反射,反射(reflex)检查,(2)Babinski等位征,用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指新生儿:为正常反射成人:对侧额叶运动前区病变,3.病理反射,(3)强握反射