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文档简介

市医保局2019工作总结一年来,我局坚持以人民为中心的发展思想,以构建更加惠民、更加公平、更加精准、更可持续的医疗保障体系为总目标,以落实“融合、稳定、改革、提升”为工作方针,抓改革、惠民生、强基础、优作风,着力打造为民医保、智慧医保、廉洁医保,切实增强了全体参保人员安全感、获得感和幸福感,较好地完成了各项目标任务,现将工作情况报告如下: 一、主要工作开展情况 42 一是优化流程,简化参保群众报销手续。开展省内异地就 医和跨省异地直接结算工作,我市参保居民持社会保障办理转 诊转院手续后,到省内其他定点医疗机构就医,可直接结算。 参保居民男性超过 60 周岁,女性超过 50 周岁,办理省外异地 就医登记后,便可在省外居住地能够全国联网结算的医疗机构 进行住院直接结算。截至 10 月,城乡居民办理省外异地登记 230 人次,省内省外异地转诊直接结算成功 214 人次,累计报销费 用 2070 万元。城镇职工办理省外异地登记 263 人次,累计报销 费用 540 万元。 二是统一执行标准,减轻门诊费用负担。我市参保居民每年可选择一所门诊统筹定点医疗机构(肺结核患者可同时选择一所定点结核病防治所),作为本人门诊治疗的定点医疗机构,在此定点医疗机构普通门诊医疗发生的一般诊疗费用,于次年年初按照年实际就诊人数每人 10 元的标准由统筹基金一次性拨付至定点医疗机构,参保居民就医不再另行支付一般诊疗费。截至 10 月,城乡居民门诊费用统筹金支出合计 337 万元。分别开展了城镇职工和城乡居民基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗鉴定工作。截止 10 月,城乡居民申请特殊慢性病患者鉴定成功并获得慢病门诊待遇 254 人,城镇职工新增 60 人获得特殊慢性病门诊待遇。 三是加强医保基金监管,持续保持高压态势。面向社会, 43 依托“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传,以政策法规宣传、畅通投诉渠道、曝光骗保案件等有效手段,营造强大舆论声势,全市累计悬挂打击欺诈骗保横幅 289 处,张贴标语、宣传画 2000 份,构建全社会共同参与医保基金安全管理的良好环境。制定并印发了关于对我市医疗保障定点医药机构开展专项检查的实施方案通知,并成立了由局党组书记、局长任组长的专项检查工作领导小组,负责此次专项检查工作的组织领导、统筹协调和督查等工作。领导小组下设综合协调组及 2 个专项检查组,负责具体工作实施。 四是建立健全机制,医疗救助水平显著提高。根据我市民政、残联、扶贫等部门提供的数据,确保将特困供养人员、低保对象、低收入家庭中的 60 周岁以上(含 60 周岁)的老人和重病患者、重度残疾人、建档立卡贫困人口等纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险范围,今年共为 18755 人资助参保,资金达 588 万元。协调市政府下发了关于落实医疗保障工作岗位人员的通知,召开了全市医疗保障工作会议,明确了改革后各乡镇政府所承担的医疗保障工作职责和任务,业务流程和标准,严格实行逐级审批制度,对符合条件的救助对象,做到随到随办,按要求对相关材料初审后,于 15 个工作日内上报市医保局审批,进一步夯实了医疗保障工作网底建设。 五是落实责任体系,进一步加强制度建设。紧紧围绕市委、 44 市政府“五位一体”和“四个全面”战略布局,全面加强医疗保障体系建设、制度建设、队伍建设。严明政治纪律、组织纪律,加强作风建设,坚决维护党规党纪的严肃性,切实加强系统内干部队伍的教育和管理。严格执行中央“八项规定”和省委、市委各项规定,带头反对“四风”。严格落实“一岗双责”, 认真履行党风廉政建设第一责任人责任。按照“不忘初心、牢记使命”主题教育专项整治工作台账内容,对涉及本单位的整治问题,制定整改台帐,能改的立即改,一时解决不了的限期改,通过走流程、课题调研、征求意见、成果转化等环节,推动了全系统破解待遇保障、服务管理、信息化建设和从严治党等方面的难题。 六是强化问题导向,医保扶贫得到提升。分四期对全市 1601 名扶贫干部、驻村书记进行医保政策培训,重点针对贫困户门诊看病政策不清的问题进行了情景式讲解,使扶贫一线人员在政策理解上更加入脑、入心。采取更接地气的个性化宣传方式,通过大白话宣传、互助式看病、人盯人帮扶等形式,先后印制宣传单、政策宣传袋、明白卡等各类宣传品 2.3 万份,发放、张贴、讲解到每个贫困户家中,确保了政策宣传不留死角,横向到边,纵向到底,提高了贫困人口参保政策知晓率。认真落实周转金预付制度,对定点医疗机构预付 1-10 万元不等的预拨资金,全市共计预拨 87 万元。同时,每月初将上月贫困人口发 45 生的就医报销费用清单打印并装入户档案中,做到随时有据可查。针对国家、省督查台账列举的问题,我市举一反三,通过城乡居民医保系统数据分析,协调市委组织部、扶贫办、卫健局面向全市各乡镇党委、帮扶派出单位、驻村工作队下发了关于对我市贫困人口享受医疗扶贫待遇情况开展摸排工作的通知,分别制定了贫困人口特殊慢性病待遇未享受人员情况统计表和贫困人口未享受基本医保门诊统筹使用情况统计表,并认真开展筛查摸排,找准问题,对症下药解决。 二、存在问题 一是医保筹资空间有限,基金收支平衡面临压力。一方面是当前参保扩面的空间逐步收窄,收入增长持续放缓,基金增收压力不断加大,另一方面,由于医疗保障待遇的提高、新版医保目录范围的扩大、国家谈判药品的纳入、公立医院改革医疗服务价格的提高、人口老龄化加剧、人口净流出等诸多原因,导致目前我市基本医保基金运行出现一定压力。二是基金监管仍有死角和盲区,构成风险隐患。监管力度不足,监管手段不够等问题,导致挂床住院、分解住院、虚构串项、诱导参保人员购买生活用品等现象仍在个别医药机构时有发生。三是信息化建设滞后,医保服务支撑能力存在不足。当前我市医保信息一体化建设还不完善,导致个别环节效率低下,人民群众的医保体验还有很大的改进空间。 46 三、2020 年工作安排 一是加强法制化建设。结合国家即将出台的医疗保障基金使用监管条例,加强医保行政执法监督体系建设,建立健全医保行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度,强化执法队伍建设,规范执法流程。按照全市住院费用、药店刷卡抽查、复审比例不低于 5%的要求,进一步加大检查力度。 二是加强信息化建设。国家医保信息平台立项工作已经完成,将全面推进“经办、服务、治理、数据、协作、支撑”六 大信息化支撑体系建设,要以国家制定的业务规范和要求为标准,推进我市信息支撑平台与医院 HIS 系统、药店进销存等管理系统的对接与互联,不断推进新技术手段在医保监管领域的运用。 三是强化基金运行安全管理。建立运行监测分析机制,加强对各医药机构基金运行趋势的研判;建立基金风险预警机制和报告制度。进一步规范医疗机构诊疗服务和价格行为,加大对价格违法行为的查处力度,切实维护患者合法权益。健全部门联动机制,加强与卫健、公安、市场、审计等部门沟通对接,建立联合监管机制和“一案多查”、“一案多处”制度,涉嫌犯罪的,及时移送司法机关,切实形成部门联动、综合监管良好态势。同时,调动社会各方参与基金监管的积极性,设立监 47 督举报电话,加强举报线索查办。 四是进一步提高农村贫困人口医疗保障受益水平。按照医疗保障扶贫三年行动方案,细化政策,建立合账,确保各项目标任务和政策措施落地。坚持保基本的标准,纠正对贫困人口在起付标准、报销比例、范围方面的过度倾斜政策,规

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