消化系统疾病肝硬化.ppt

消化系统疾病,HBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织内胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃样电镜HBsAg沉积于滑面内质网池内,附：毛玻璃样肝细胞,1,渗出(炎细胞浸润）,部位成份,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞多单核细胞多浆细胞少中性白细胞少,2,再生与增生,肝细胞再生,间质反应性增生Kupffer细胞增生肥大间叶细胞及成纤维细胞的增生,肝细胞完全再生-网状支架完整肝细胞结节状再生-网状支架破坏,3,Kupffer细胞增生肥大,部位肝血窦功能吞噬和调节免疫反应增生表现梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成游走的吞噬细胞。意义？,4,间叶细胞,组织细胞参与炎细胞浸润,贮脂细胞,肌纤维母细胞样细胞,合成胶原纤维,成纤维细胞增生,肝纤维化和肝硬化,参与,间叶细胞及成纤维细胞的增生,5,四、临床病理类型及特点,分类各类型的病变特点,6,普通型肝炎急性最常见黄疸型无黄疸型慢性轻度中度重度(2)重型肝炎急性亚急性,分类,7,普通型肝炎的病变特点比较,8,急性,慢性,变性胞浆疏松化、气球样变坏死点状坏死、嗜酸性小体渗出炎细胞浸润增生肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,最普遍,轻微,轻度,9,急性普通型肝炎,变性最普遍坏死轻微,点状坏死,嗜酸性小体,Acuteviralhepatitis,Histologically,thedominantfeaturesare(1)relativelydiffuselivercellinjury,(2)spottyorisolatedlivercellnecrosis,(3)Kuffercellreactivechangesandinflammatorychangesand(4)livercellregenerationduringtherecoveryphase.,10,男，25岁，肝区疼痛、纳差、厌油5天。体查肝肋下2cm，表面光滑，有触痛。化验SGPT增高，HBsAg、HBeAgHBcAb阳性。问题解释其临床症状？预后？,病例一,11,大多数在半年内可逐渐恢复部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢复1%急性乙肝和50%急性丙肝将转变为慢性肝炎,转归,12,慢性（普通型）肝炎,病程持续在半年以上者,轻度偶见轻度轻度轻度中度中度特征性中度中度重度重度大范围重度重度,坏死增生,碎片状坏死桥接坏死,实质间质,13,汇管区炎症明显中度碎片状坏死,重度碎片状坏死大范围桥接坏死,中度、重度慢性肝炎病变比较,思考：坏死区结局？临床上如何发现有此改变？,14,Chronichepatitis,MorphologyAportalandperiportalinfiltrateoflymphocytes,plasmacells,etc.PicemealnecrosisandbridgingnecrosisProgressivereplacementofthesebridgesandperiportalnecroticcellsbyfibrosiswiththepossibleeventualdevelopmentofcirrhosis.,15,汇管区炎症明显中度碎片状坏死,重度碎片状坏死大范围桥接坏死,中度、重度慢性肝炎病变比较,16,重度慢性肝炎的病变发展,重度碎片状坏死大范围桥接坏死网状纤维塌陷,纤维间隔形成，分割肝小叶肝硬化,16,病例分析,男，22岁3年前急性肝炎入院，45天后肝功恢复正常出院。1年后反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。1周前症状加重入院。体查：面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红，肝肋下1cm，质稍硬，脾可触及。化验：SGPT增高，白蛋白25g/L，HBsAg阳性。,17,18,病理诊断：,重度慢性肝炎,病例分析:,重度慢性肝炎,重度坏死,大量纤维组织增生,肝脏质硬,SGPT,厌油纳差,蛋白质合成,白蛋白25g/L,雌激素灭活,蜘蛛痣，双手掌发红,19,体积明显缩小，左叶为甚重量减至600-800g质地柔软，被膜皱缩切面黄色或红褐色急性黄/红色肝萎缩,急性重型肝炎大体,20,女，30岁。纳差、厌油、肝区痛4天入院。入院：SGPT，HBsAg、HBeAgHBcAb,保肝治疗2天后病情突然加重，黄疸加深，皮肤点状出血，腹胀，神志恍惚，呕血、便血。体检：皮肤巩膜重度黄染，下肢皮肤有淤斑。肝浊音界缩小，腹水征阳性。经输血和输液等治疗，疗效不佳。昏迷，于住院第5天死亡。,病例分析,21,急性重型肝炎,体积小、质软,肝细胞大片坏死,肝浊音界缩小,胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸合成蛋白质-低蛋白血症-腹水合成凝血因子-出血倾向解毒-肝性脑病（昏迷）-肝肾综合征DIC,22,左叶,亚急性重型肝炎,肝细胞大片坏死、结节状再生（假小叶）炎细胞浸润小胆管增生,大体,镜下,不同程度缩小、被膜皱缩黄绿色亚急性黄色肝萎缩发展成肝硬化,23,各类型病毒性肝炎的特点,24,五、临床与病理联系,肝脏体积的改变变性为主体积增大牵拉包膜痛坏死为主体积减小,25,GPTGOTSGPTSGOT胆红素代谢黄疸合成蛋白质A下降/G不变A/G倒置激素灭活雌激素升高合成凝血因子出血倾向DIC解毒肝性脑病肝肾综合征,肝功能异常,正常肝功能病毒性肝炎,26,六、结局,1.自(治)愈2.迁延不愈3.恶化,急普慢急重亚急重,普通型重型中重度亚急重,肝硬化、肝癌,27,肝功能衰竭、肝昏迷消化道大出血、DIC急性肾功能衰竭,原因,七、死亡,28,病例,病史：男，58岁。6年前有肝炎史，以后反复发作，近半年感消瘦、疲乏、消化不良。体检：皮肤、巩膜轻度黄染，面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大，腹水征(+)，腹壁浅V曲张。肝未触及，脾肿大。质稍硬。化验：SGPT增高，白蛋白24g/L。食管造影：食管下段V曲张。入院第15天因上消化道大出血死亡。,1,陈逸飞因患有长期肝病，顾静文说：“因为他太执著于工作，对他而言，工作高于一切。我劝过他，我说你这样下去身体肯定吃不消，他说没问题，感觉很好，从来没觉自己生了病。”4月11日，原计划陈逸飞在这天做肝移植手术，然而，过度劳累使他没能等到这一天的到来。他病情恶化的真正原因是，在原来肝病的基础上过度劳累而产生了一系列并发症，包括肝功能衰竭、消化道出血、门脉高压、凝血功能的异常等等。,1.病理诊断？诊断依据？肝炎是如何发展成此病？2.解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大？3.解释消化不良、脾肿大、腹水和腹壁浅/食管V曲张？4.该病常见死亡原因？,2,著名导演画家陈逸飞,乙肝、丙肝是肝硬化主要病因。乙肝后性肝硬化，如合并HCV感染、酒精性肝病、肥胖等易发展成肝癌。30年间尸检-肝癌与肝硬化的伴发率高达84.6%。,一、概述,肝硬化Livercirrhosis,3,概念,病毒,肝细胞变质,实质和间质增生,假小叶形成-肝硬化,纤维分隔肝细胞再生结节,改建,4,概念,肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生,多种原因,反复交错进行,肝小叶结构和血液循环途径改建,肝脏变形变硬,5,1病因,病毒性肝炎性酒精性胆汁性,分类,隐源性,6,2形态,分类,小结节型大结节型大小结节混合型不全分隔型,1病因,7,分类,小结节型大结节型及大小结节混合型,8,1.病因2.形态3.我国的综合分类,分类,门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化,9,门脉性肝硬化,一、病因二、发病机制三、病变四、临床病理联系,PortalCirrhosis,10,病毒性肝炎：国内多见，多为乙型和丙型慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%70%营养缺乏：缺乏胆碱或蛋氨酸经脂肪肝发展为肝硬化毒物中毒：砷、四氯化碳等破坏肝组织,病因,11,复习题：何谓桥接坏死和碎片状坏死？坏死区的结局？,病变基础：,病变形成过程,肝细胞弥漫变性坏死,12,病变形成过程,病变发展：,肝细胞广泛坏死后实质和间质增生,间质增生：肝细胞再生：,成纤维细胞和贮脂细胞胶原纤维网状纤维塌陷融合胶原纤维,肝细胞结节状再生,11,病变形成过程,病变发展：,实质和间质增生,胶原纤维增生分割、包绕肝细胞再生结节，但肝小叶和血液循环未改建-肝纤维化,12,病变形成过程,病变发展：,实质和间质增生,胶原纤维增生分割、包绕、连接反复进行肝小叶血液循环改建-假小叶形成,13,假小叶,14,病变形成过程,多种病因,肝细胞弥漫变性坏死,15,假小叶,正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。,概念：,意义：,门脉性肝硬化的诊断依据,16,病变-镜下,正常肝小叶结构破坏-假小叶形成,大小不等形态圆形或椭圆形中央V位置/数目缺如偏位或两个以上汇管区可包绕在假小叶内肝细胞索排列紊乱胆汁淤积细小胆管、假胆管增生,17,病变-镜下,正常肝小叶结构破坏-假小叶形成纤维间隔较薄且均匀，少量LC和单核细胞浸润,18,假小叶-镜下特点,大小、形态,中央V位置/数目,中央V位置、肝索,胆汁淤积,19,薄而均匀的纤维间隔呈星芒状伸向周边肝组织内,汇管区炎细胞浸润带,纤维间隔-镜下特点,20,病变肉眼,早、中期,体积正常或略增大，质地正常/稍硬,21,病变肉眼,晚期,体积缩小重量减轻质地变硬表面颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm被膜增厚切面弥漫性圆形或类圆形结节纤维间隔较薄且均匀,22,病变肉眼,体积、重量、质地、被膜、纤维间隔表面、切面：,颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm,思考题：表切面所见结节，在镜下为什么结构？,23,小结,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液循环被改建,门脉高压症,24,临床与病理联系,标准1.96kPa机理肝内血管系统破坏及结构改建,门脉高压症肝功能不全,25,1.门脉高压症形成的机制,观察要点1.对比中央V和肝血窦，造成图2改变的主要原因？2.图2中央V和肝血窦狭窄对门V和肝A血入肝有何影响？,图1：正常,图2：肝硬化,26,门V,肝A,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,27,1.门脉高压症形成的机制,窦性中央V和肝血窦闭塞/窦周纤维化,28,门V,肝A,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,27,脾肿大：慢性淤血性胃肠道淤血、水肿腹水：肝硬化最突出的临床表现侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值,2.门脉高压症表现,29,门V高压门V系统的毛细血管流体静压升高低蛋白血症肝功能不全血浆胶体渗透压降低醛固酮、抗利尿激素灭活减少肝功能不全水、钠潴留,腹水原因,30,舟状腹（漏出液？渗出液？）,31,门-体静脉间吻合侧支循环形成,32,侧支循环形成,食管下段V丛曲张破裂大出血常见死亡原因直肠V丛曲张便血、贫血脐周V丛曲张“海蛇头”,33,侧支循环形成,34,食管下段V丛曲张：破裂大出血-常见死亡原因,侧支循环形成的表现,35,直肠V丛曲张便血、贫血,36,脐周V丛曲张：“海蛇头”,37,原因肝实质长期破坏表现雌激素灭活功能下降表现睾丸萎缩男子乳腺发育症蜘蛛状血管痣(体表小动脉扩张)肝细胞性黄疸晚期肝内胆管阻塞及肝细胞坏死出血倾向：凝血因子合成减少肝昏迷：氨中毒、假性神经递质,3.肝功能不全的表现,38,蜘蛛痣雌激素灭活下降,蜘蛛痣,肝掌-手掌大、鱼际处发红雌激素灭活,代偿相对稳定-可持续较长时间恶化死亡肝功能衰竭消化道大出血肝癌及感染,结局,39,PostnecroticCirrhosis,-亚急性重型肝炎发展,坏死后性肝硬化,40,病变与门脉性肝硬化比较,坏死后性门脉性,体积缩小缩小重量减轻减轻质地变硬变硬表面结节大小不等小结节,大小相仿被膜增厚增厚切面结节大小不等圆形结节,大小相仿纤维间隔较宽且不均匀较薄且均匀,41,对下列图片进行诊断,意义：预后有所不同,坏死后性的后果,病程短肝功能障碍明显癌变率高,42,PrimaryCarcinomaofLiver,原发性肝癌,43,肝细胞性肝癌最常见胆管上皮癌混合细胞性肝癌,巨块型多结节型弥漫型,早期中晚期-,1.起源,2.组织学分类,3.肉眼形态分类,肝细胞、肝内胆管上皮细胞,44,早期肝癌（小肝癌）直径3cm数目2个形状球形或分叶状颜色灰白质地软切面无出血坏死与周围组织界清,4.病变-肉眼,45,中晚期肝癌,发生率病变特点合并肝硬化,巨块型,多结节型,弥漫型,较常见,最常见,少见,巨大/卫星结节出血坏死明显,散在大小不等结节,无明显结节弥漫分布,+/-,+,+,46,巨块型肝癌,病变特点：瘤结节巨大周边有卫星结节结节中央出血坏死明显,47,多结节型肝癌-最常见肉眼类型,病变特点：散在大小不等结节与肝硬化关系密切,48,肝细胞性肝癌（HCC）最多见癌细胞多角形，胞浆丰富条索状/腺管样/硬化型胆管上皮癌-腺癌少见混合细胞性肝癌最少见,4.病变-镜下,49,肝细胞性肝癌,50,肝内浸润、转移常见沿门静脉播散，形成转移结节肝外转移淋巴道、血道种植性转移腹膜、卵巢等,5.蔓延和转移,51,病因1病