库欣综合征最新医学PPT.ppt

皮质醇增多症,CushingSyndrome,下丘脑CRH,垂体ACTH,肾上腺皮质COR,促肾上腺皮质激素释放激素,促肾上腺皮质激素,糖皮质激素,肾上腺解剖和组织学,解剖学：肾上腺左右各一，位于两肾上极，脊柱两旁，相当于第一腰椎水平，长46cm,宽23cm，厚0.30.6cm，重46g。右侧呈三角形或锥形，左侧呈半月形或椭圆形，略大，位置略低。组织学：球状带盐皮质激素（醛固酮）皮质束状带糖皮质激素（皮质醇）网状带性激素（脱氢异雄酮）髓质嗜铬细胞儿茶酚胺（肾上腺素）,概念,皮质醇增多症（hypercortisolism）:是多种原因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称Cushingsyndrome。临床表现：向心性肥胖，多血质外貌，满月脸，水牛背，高血压，皮肤紫纹，痤疮，骨质疏松等。女性多于男性，成人多于儿童。,病因和发病机制（病因学分类）,一、内源性Cushing综合征ACTH依赖性Cushing综合征非ACTH依赖性Cushing综合征假性Cushing综合征二、外源性Cushing综合征：长期应用ACTH或糖皮质激素引起，多为医源性疾病。,ACTH依赖性Cushing综合征,下丘脑CRH腺垂体ACTH细胞增生异位肿瘤ACTH肾上腺皮质束状带细胞增生、腺瘤皮质醇雄激素,依赖ACTH的Cushing综合征,垂体以外肿瘤ACTH,Cushing病,异位ACTH综合征,垂体微腺瘤、大腺瘤ACTH,肾上腺皮质增生皮质醇,肾上腺皮质增生皮质醇,异位CRH分泌综合征,下丘脑转移性前列腺癌CRH,肾上腺皮质增生皮质醇,ACTH,非ACTH依赖性Cushing综合征肾上腺本身病变皮质醇（）ACTH（束状带细胞增生、腺瘤或癌）,病因学分类,肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌原发性色素结节性肾上腺（皮质）病巨大结节性肾上腺（皮质）病,假性Cushing综合征,长期应激状态下丘脑功能紊乱CRH垂体前叶ACTH双侧肾上腺增生皮质醇见于抑郁症、长期酗酒者表现间歇性和轻、中度皮质醇增多症。,临床表现症状与体征,脂代谢障碍,皮质醇增多脂肪的合成和分解脂肪重新分布四肢脂肪动员及分解占优势面部及躯干脂肪合成占优势面部和躯干脂肪堆积向心性肥胖、满月脸水牛背为本病的特征,病理生理和临床表现,蛋白质过度消耗的临床表现：,大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成负氮平衡状态,皮肤瘀斑；在下腹部、臀部、大腿等处皮肤紫纹；肌肉萎缩、骨质疏松，脊椎压缩畸形、身材变矮，有时呈佝偻、骨折；儿童病人生长发育受抑制。,蛋白质代谢障碍,病理生理和临床表现,大量皮质醇促进肝糖异生拮抗胰岛素的作用，葡萄糖利用,糖代谢障碍,血糖IGT或糖尿病,病理生理和临床表现,电解质紊乱,明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。,大量皮质醇有潴钠、排钾作用；,除皮质醇大量分泌外，具盐皮质类固醇作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多。,病理生理和临床表现,-皮质醇、去氧皮质酮增多具有潴钠作用-血浆肾素浓度增高，催化产生较多的血管紧张素II；-常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。,中度高血压,易发生动静脉血栓，心血管并发症发生率增加。,心血管病变,病理生理和临床表现,对感染抵抗力减弱,长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱；,到达炎症区的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞向血管外炎症区移行减弱，其运动能力和吞噬作用减弱；抗体形成受抑。,-,-,-,-,-,-,病理生理和临床表现,造血系统及血液改变,-红细胞计数及血红蛋白量-多血质外貌；-白细胞总数及中性粒细胞-淋巴细胞和嗜酸性粒细胞绝对值和相对值均,皮质醇刺激骨髓造血系统,病理生理和临床表现,性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。,性功能障碍,月经减少、不规律或停经，轻度多毛、痤疮；明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）少见，如出现要警惕肾上腺癌；,男性：,女性：肾上腺束状带Cell增生雄激素雄激素和皮质醇垂体促性腺激素,皮质醇垂体促性腺激素受抑制,病理生理和临床表现,情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别发生偏执狂。,神经、精神障碍,皮肤色素沉着,皮肤粘膜色素明显加深和/或沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊断意义。,常见于：异位ACTH综合征重症Cushing病,实验室检查,血和尿中肾上腺皮质激素及其代谢产物的测定,1、血皮质醇失去昼夜节律影响因素:应激、药物、严重肝肾疾病等2、24h尿游离皮质醇（UFC）3、尿17羟皮质类固醇（17OHCS）皮质醇经肝脏降解灭活的代谢产物4、尿17酮皮质类固醇（17KS）雄激素代谢产物的总和，包括雄酮、脱氢表雄酮等意义：肾上腺癌时，17KS增高显著正常人或ACTH依赖性Cushing综合征患者中，尿17KS是17OHCS的1.52.0倍。,实验室检查,下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能的动态试验,1、CRH兴奋试验：用于病因诊断评价垂体ACTH分泌的储备功能CRHACTHCOR临床意义：垂体Cushing病者，ACTH和皮质醇水平增加明显异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者静推CRH后无反应,1015min,3060min,实验室检查,地塞米松抑制试验,1、小剂量地塞米松抑制试验在下丘脑垂体肾上腺轴功能正常时，小剂量DXM已足够抑制垂体ACTH的分泌，导致皮质醇分泌减少。,2、大剂量地塞米松抑制试验在小剂量DXM抑制试验不受抑制基础上的定位诊断试验Cushing病：负反馈机制未完全消失，故可抑制肾上腺肿瘤和异位ACTH综合征：自主分泌，负反馈机制消失，大剂量DXM不能抑制ACTH分泌。,下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能的动态试验,-甲吡酮：通过与细胞色素P450的结合，阻断11脱氧皮质醇转化为皮质醇皮质醇对CRH、ACTH的负反馈抑制作用减弱ACTH肾上腺皮质11脱氧皮质醇或17OHCS100，皮质醇,实验室检查,甲吡酮试验,垂体ACTH瘤（Cushing病）ACTH、11脱氧皮质醇、尿17OHCS均显著增加,肾上腺肿瘤和异位ACTH综合征下丘脑垂体肾上腺轴的负反馈机制消失，所以，甲吡酮试验无反应,诊断和鉴别诊断,24h尿17-羟皮质类固醇24h尿游离皮质醇血皮质醇失去昼夜节律小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制,临床表现,糖皮质激素分泌异常,诊断和鉴别诊断,病因和定位诊断,Cushing综合征共性血皮质醇水平增高个性1、部位：垂体、肾上腺、异位的肿瘤2、性质：微腺瘤、大腺瘤、腺癌、增生,临床表现低钾性碱中毒肾上腺癌异位ACTH综合征皮肤色素沉着异位ACTH综合征重症Cushing病女病人男性化肾上腺癌血、尿皮质醇增高程度轻、中度增高垂体Cushing病肾上腺皮质腺瘤明显增高肾上腺癌异位ACTH综合征,诊断和鉴别诊断,血ACTH水平增高异位ACTH综合征垂体Cushing病降低肾上腺疾病大剂量地塞米松抑制试验可被抑制垂体Cushing病不被抑制肾上腺疾病异位ACTH综合征CRH兴奋试验有反应垂体Cushing病无反应肾上腺疾病异位ACTH综合征甲吡酮试验有反应垂体Cushing病无反应肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征,诊断和鉴别诊断,蝶鞍区CT、MRI垂体微腺瘤或大腺瘤：垂体Cushing病肾上腺超声、CT、MRI肾上腺肿瘤：肾上腺皮质腺瘤或肾上腺癌双侧肾上腺增大：垂体Cushing病异位ACTH综合征,影像学检查,诊断和鉴别诊断,单纯性肥胖同：高血压、IGT、月经少或闭经，腹部条纹，多毛、痤疮，尿皮质醇、尿17OH高于正常；异：匀称性肥胖、紫纹不典型，尿17-OH升高、但可被小剂量地塞米松抑制，血皮质醇昼夜节律正常。2型DM同：高血压、肥胖、IGT、尿17-OH偏高；异：无多血质外貌、紫纹、痤疮，血皮质醇昼夜节律正常。,鉴别诊断,酗酒兼有肝损害者同：临床症状，血、尿皮质醇升高、不被小剂量地塞米松抑制；异：戒酒一周后，生化异常消失。抑郁症同：尿游离皮质醇、17-羟、17-酮增高、不被小剂量地塞米松抑制；异：无Cushing综合征的临床表现。,鉴别诊断,治疗,垂体性Cushing病,经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首选疗法，大部分可治愈。如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后垂体放疗；病情轻者，可选择垂体放疗，奏效前辅以药物治疗。垂体大腺瘤，需作开颅手术，尽可能切除肿瘤，术后辅以放疗。影响神经递质的药物，作辅助治疗，如溴隐亭。,治疗,肾上腺腺瘤,手术摘除腺瘤，尽可能保留瘤外正常肾上腺组织，可获根治。术后需及时应用激素替代治疗，或肌注ACTH，促使萎缩肾上腺组织恢复功能。,肾上腺腺癌,尽早手术治疗，未根治或已转移者，用药物减少肾上腺皮质激素的产生，加用放疗和（或）化疗。,原发性色素结节性肾上腺皮质病,双侧肾上腺切除，术后激素替代,异位ACTH综合征,治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。如不能根治，则需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。,治疗,药物治疗,调控ACTH释放的药物：可影响CRH或AC