异常分娩分析.ppt

异常分娩abnormallabor(dystocia),分娩四因素,子宫收缩力产力腹肌力肛提肌力骨产道（骨盆）产道软产道（外阴、阴道、宫颈、子宫下段）胎儿位置（胎产式、胎方位）胎儿胎儿大小精神因素,异常分娩,定义：影响分娩的四因素（产力、产道、胎儿及精神心理）中的任何一个或几个因素发生异常，以及四个因素间互相不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称为异常分娩，俗称难产。,处理不当处理得当顺产难产母婴平安处理得当处理不当危及母婴,发病率,既往30年中，剖宫产率增加；难产是剖宫产的最主要原因(25%)；初产妇的难产发生率为:10%。,异常分娩,产力异常产道异常胎儿异常,产力异常(abnormaluterineaction),定义(definition)分类(classification)原因(etiology)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)母儿影响（effect)预防(prevention)处理（management),产力异常,定义(definition)产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。,子宫收缩力异常,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,协调性,不协调性,原发性,继发性,协调性,不协调性,急产（无阻力）,病理缩复环（有阻力）,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,（低张性）,（高张性）,子宫收缩乏力uterineinertia,原因,头盆不称或胎位异常,子宫局部因素,精神因素,内分泌失调,药物影响,产力异常,正常宫缩的特点是什么？如何描述宫缩?如何测量宫缩?用手触诊外置宫压探头宫腔内压力传感器产力异常-子宫性难产,正常宫缩的特点,二、临床表现(Clinicalmanifestation)1、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）,症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱(宫腔内压力12h予抗生素。加强子宫收缩人工破膜缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注前列腺素的应用,宫口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。可用Bishop宫颈评分法估计人工破膜加强宫缩措施的效果。该评分法满分为13分；3分者人工破膜均失败，46分者成功率约50，79分者的成功率约为80，9分者均成功。,人工破膜,分数,Bishop宫颈成熟度评分法,适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将缩宫素2.5U加于5葡萄糖液500ml内（0.5%），使含缩宫素5mU/ml。从8滴/分钟开始，根据宫缩强弱进行调整（15-20分钟调整一次），滴速不超过40滴/分钟，宫缩间隔23分钟，持续3040秒（维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg）。对于不敏感者可酌情增加缩宫素剂量。,缩宫素静脉滴注,注意事项,应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。评估宫缩强度：触诊子宫电子监护应用Montevideo单位（MU）表示若10分钟内宫缩超过次、宫缩持续分钟以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注缩宫素。若发现血压升高，应减慢滴注速度。缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒的发生。,经过上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。,第二产程无头盆不称加强宫缩胎头双顶径过坐骨棘平面,自然分娩或助产（胎吸或产钳）胎头未衔接或胎儿窘迫:剖宫产,第三产程,预防产后出血，加强宫缩给予抗生素预防感染,不协调性宫缩乏力,处理原则是调节子宫的收缩，恢复其正常的节律性、对称性和极性。给予强镇静剂哌替啶100mgim。,子宫收缩过强,急产（precipitatelabor）：总产程不足3小时。【对母儿影响】产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。【处理】提前住院待产提前作好接产准备提前作好抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血：VitK1及时缝合软产道裂伤预防感染：抗生素,（一）、协调性子宫收缩过强,（二）、不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩【临床表现】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清。【处理】抑制宫缩：硫酸镁剖宫产,（二）、不协调性子宫收缩过强,2、子宫痉挛性狭窄环（constrictionring)【定义】子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环（constrictionring)。【原因】紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴。,子宫痉挛性狭窄环,【临床表现】持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。【处理】查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。,重点,掌握产力异常的临床表现熟悉处理方法,产道异常,Birthcanalabnormality,产道异常（Birthcanalabnormality）,骨产道异常软产道异常,一、骨产道异常（pelvicabnormality）,狭窄骨盆（contractedpelvic）骨盆形态异常骨盆经线异常,狭窄骨盆,分类(classification)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)母儿影响（effect)处理（management),狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展,分类(classification),骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,(一）骨盆入口平面狭窄,分级:级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;级（相对性狭窄）:骶耻外径16.517.5cm,入口前后径8.59.5cm，可试产;级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0cm,必行剖宫产。,分类,单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis)：佝偻病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis),(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级：级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.59.5cm,坐骨结节间径6.07.0cm;级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0cm,坐骨结节间径5.5cm。,分类,男性骨盆（漏斗骨盆)funnelshapedpelvis类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)Transverselycontractedpelvis,漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）,特点：入口正常中骨坐骨棘10cm坐骨结节9cm耻骨弓90度出口横径+后矢状径15cm,横径狭窄骨盆（transverselycontractedpelvis）,特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常,(三）骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(generalcontractedpelvis)骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,(四）畸形骨盆,骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。,临床表现(Clinicalmanifestation),骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄,（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂,（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。,（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:第一产程顺第二产程停滞继发性宫缩乏力。,诊断（diagnosis),病史一般检查腹部检查骨盆测量,病史,幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤,一般检查,身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“X”或“O”跛行腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。,腹部检查,宫高、腹围：胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性，胎头低耻联合前表面。跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。跨耻征阳性，胎头高于耻联合前表面。,骨盆测量,骨盆外测量:均小骨盆：各径线正常值2cm或以上扁平骨盆：骶耻外径18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径8cm耻骨弓角度90度偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差1cm骨盆内测量扁平骨盆：对角径11.5cm，低岬突出。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度2横指。骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm。,骨盆外测量,骨盆内测量,母儿影响（effect）,对产妇的影响：胎位异常继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫及胎死宫内颅内出血新生儿产伤新生儿感染,处理（management）,一般处理骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,（一）骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产；轻度头盆不称:可试产，出现胎儿窘迫:及时剖宫产。,(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,胎吸助娩,产钳助娩,骨盆出口平面狭窄,骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对是否存在头盆不称做出充分估计，决定能否阴道分娩，不可进行试产！如TO7.0cm,应测出口后矢状径，出口横径与出口后矢状径之和15cm经阴道分娩;两者之和15cm,剖宫产.,坐骨结节间径:8.5-9.5cm,（三）骨盆三个平面狭窄的处理,试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称,（四）畸形骨盆,畸形严重明显头盆不称及时剖宫产.,二、软产道异常,外阴异常阴道异常宫颈异常,（一）外阴异常,会阴坚韧：多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.,（二）阴道异常,阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.,阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大