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PICC置管前评估,PICC经外周插管的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC的特点,1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉2.成功率高，并发症少3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响4.化疗病人避免了化疗药物的外渗5.保留时间长,导管最长可留置1年6.感染率的发生率较CVC低，3%,PICC管的适应症,1.有缺乏外周静脉通道的倾向2.需输注刺激性药物，如化疗药3.需输注高渗性或粘稠性液体，如肠外营养液、脂肪乳等4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时5.需反复输血或血制品，或反复采血的患者6.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者,禁忌症,1.无合适的穿刺置管血管2.穿刺部位有感染或损伤3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢5.上腔静脉压迫综合征,PICC置管评估治疗方案的评估病人情况的评估穿刺部位的评估,置管因素的评估,输液目的药物特性pH渗透压,1.治疗方案的评估,输液目的,液体和电解质治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分营养治疗其他,PH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱性,药物性质pH值,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,正常人血液的渗透压:280-295mOsm/L,渗透压越渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,临床常用药物的渗透压,药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526,常见的刺激性及毒性药物,影响皮肤/静脉完整的药物,类固醇皮质激素化疗药物,INS实践标准不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10葡萄糖和/或5蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和/或药物渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。,治疗考虑因素,外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的最大值500mOsm/L正常PH值5或10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂,2.病人情况的评估,全身因素意识状况：是否昏迷、躁动，能否配合穿刺；置管后有无意外拔管的危险因素。精神状况：过度紧张可能引起血管收缩、痉挛导致送管困难。是否抗凝治疗或出血倾向。病情危重：脱水、血容量不足导致血管塌陷引起穿刺困难；穿刺后可能引起病情急变，家属能否接受？有否机械通气：正压通气使胸腔压升高，导管易回血，堵管发生率增高。,局部因素静脉置管史：置管次数、位置、顺利与否、留置时间、有无并发症起搏器置入史穿刺侧肢体肌张力？有无偏瘫或肌张力过高关节疾病史，活动度？预插路径的肿瘤或外科手术史：锁骨肉瘤、乳腺肿瘤伴淋巴清扫、肺癌伴淋巴结肿大、食道癌、胸腺肿瘤、上纵隔肿瘤,过敏,用药过敏史首剂风险碘剂过敏改用酒精或洗必泰胶乳过敏局麻是否过敏体质,实验室指标,易感染：中性粒细胞0.5千/ul易出血：PLT（血小板计数）30千/ulPT（血浆凝血酶原时间）延长3APTT（活化部分凝血活酶时间）延长10高凝状态易堵管或形成血栓：红细胞压积40%Hb16g/dl纤维蛋白原49g/dlD-二聚体500ug/lPT缩短3APTT缩短10血小板增多800千/ul,穿刺部位评估,穿刺点选择静脉评估,手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分,不同部位血管的回血流量,头静脉,贵要静脉,正中静脉,（第三选择）,（首选）,（次选）,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,穿刺部位的评估,评估包括：两侧手臂静脉状况周边组织状况皮肤完整性禁忌症,置管因素评估,穿刺工具的选择拟置导管类型拟置导管型号辅助工具,选择导管的规格及型号,根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则血管的特性穿刺点外的状况治疗及输液的要求,BDDecisIV鱼骨图,输液目的输液疗程输液速度药液性质pH值渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易度,穿刺部位的评估,病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育,病人情况的评估,合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员专业静脉输液护士IVTeam,执行穿刺者,止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术,输液工具的应用,无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用,穿