糖尿病肾病的替代治疗.ppt

（六）,糖尿病肾病的替代治疗,序论,据第二届全国糖尿病五年防治协作研讨会报告：至94年7月，我国DM患病率已达4.6%(3.9%北京)，糖耐量低碱(IGT)患病率最高达6.39%，较81年提高了2.5倍，并且这一患病率仍有增高趋势。北京地区口服糖耐量(OGTT)调查结果(1566人)所查出的DM及IGT患者中，1/3可诊为早期糖尿病肾病，因糖尿病所致的终末期肾病(ESRD)接受替代治疗者也逐年增加。,糖尿病肾病的发病率,以下所列为5种杂志10年的资料:常规HD1867糖尿病肾病392.09%CAPD623糖尿病肾病274.23%CRF2784糖尿病肾病893.20%肾移植771糖尿病肾病60.78%糖尿病4809糖尿病肾病108322.52%糖尿病肾病690CRF646.09%,国外文献报告糖尿病肾病的发病率,I型糖尿病33-40%II型糖尿病40年逐年下降57%,糖尿病肾病的发病率,糖尿病是终末期肾病的主要原因之一糖尿病所致的终末期肾功能衰竭在美国,已成为各种病因之首在欧洲和日本，它位于第二位,糖尿病的发病机理,代谢因素遗传因素激素的作用:胰岛素生长激素胰升血糖素前列腺素肾小球加压素其他因素：吸烟高血压饮食用药等,糖尿病肾病病理改变,弥漫性病变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积。结节性病变基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成直径20200NM的致密样结节渗出性病变鲍曼氏囊内滴状物或肾小球毛细血管周围半月形纤维素瑁，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等物质沉积而成。,分期结构改变血压白蛋白分泌率GFRCr出现时间BUNI期早期肥大肾小球肥大正常可增加150正常可维持到ME区扩张升高时增加ml/min数10年后III期早期肾病GBM更加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病ME区更为扩张临床无蛋白尿ml/min7年以后IV期临床肾病肾小球毛细血明显200ug/min130-10正常糖尿病后管袢闭锁较多升高临床蛋白尿ml/min升高15-18年V期终末期肾多数肾小球明显减少6mg/dl时可行透析治疗,腹透是糖尿病ESRD的主要治疗方法,能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的控制，可使减压药的使用量下降腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用腹透可使残余肾功能得到一定的保护腹透可使患者的视力得到一定的保护,糖尿病肾病CAPD的,技术可行性腹透指征腹透方案透析液的选择胰岛素的代谢及给药方法疗效合并症,糖尿病肾病CAPD的技术可行性,糖尿病患者进入ESRD时，将使HD或PD的技术性问题更为复杂动静脉瘘的制作更为困难，年通畅率：糖尿病76；非糖尿病83。PD的技术性没有HD那么突出，成功性显著高于HD。,腹透管的通畅率糖尿病非糖尿病1年76802年52603年3047与非DM者一样，年龄是技术成功与否的因素之一。81例患者（2272岁）因IDDM行PD，2年技术成功率50岁的50例仅为63%,糖尿病肾病ESRD的腹透指征,当患者的Scr4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影响糖尿病肾病ESRD的预后，为此它的替代疗法应早于非糖尿病者，透析指针征为：,1.Scr5-6mg/dl2.Ccr60岁者，72，45，43，43，30，而4660岁者为80，66，57，50，50。2.在进入透析阶段是否很好控制饮食及接受其他综合治疗，凡是不能很好控制饮食者其BUN较高。3.血糖及血K的水平，要使血糖在120300mg/dl之间以免使患者有口渴感。4.体重增长太多将在血透中就有较大的超滤量，从而诱发透析低血压的发作。死亡组在透析中有更多的低血压发生率（57vs30%)5.高血压及心血管合并症.,表3糖尿病HD者生存与非生存临床及实验室数据比较存活到接受未存活到接受非糖尿病肾移植肾移植病人透析开始前实验室指标BUNmg/dl73.617.673.123.378.818.0Scrmg/dl9.42.09.92.012.12.4K+meg/l4.980.465.200.544.980.44临床资料透前收缩压154.413.8147.822.8138.813.0透前舒张压85.07.287.213.381.28.7需超滤量(kg/透后)1.5520.6061.5890.9401.1740.484透前Rbc压积(%)22.82.422.63.423.82.7透析低血压发生率30.322.641.529.830.724.6高血压的发生率56.819.944.535.236.223.7,表4HD患者死亡分析死于心肌梗塞死于感染HD死亡成活年龄38.310.530.87.640.714.232.96.4男:女3/12/23/037/19病人数44356BUNmg/dl62.317.467.23.489.05.473.617.6Scrmg/dl10.31.59.42.910.21.79.42.0K+4.90.45.30.55.40.85.00.9血糖2957434215243216631171低血压发生率49.332.015.925.057.326.030.322.6超滤/透析1.1610.4861.1980.962.7180.3161.5520.606,表5糖尿病与非糖尿病患者接受不同治疗者累积存活率治疗类型病人数每年累积存活率平均年龄012345非糖尿病病人透析中心透析1259877464575554家庭透析148948675646464CAPD94888275757556IPD57724837191959第一次移植肾脏活体省358959393919128尸体肾383898581807439各种类型综合1783888071686748糖尿病病人透析中心透析540836455494150家庭透析40906356565656CAPDpl;567355553