社区实习报告4篇.doc

社区实习报告4篇 一、实习目的 现阶段我国正在积极酝酿新医疗体制改革制度，从已经公布的讨论方案中我们可以看到，社区卫生服务体系在继胡总书记在xx大报告中提出后，又一次被写进了将影响我国新时期医疗体制的文件中。社区卫生体系将更加明细进行新一轮的改革。为了将专业知识与实践相结合，我们将深入服务现场，以了解目前社区卫生服务站的管理模式、职工工作情况和职能分配以及居民与患者对社区卫生服务中心的反映和认识，并且掌握大家对于新一轮医疗体制中各方面年人员对社区卫生服务体系改革的建议和展望。 二、实习单位背景 水果湖街小洪山社区人口分布如下：总人口2701人，总户数935户，其中男性1347人，女性1354人，60岁以上老人有428人。 社区中各类慢性病分布情况如下：高血压病患者242人、糖尿病患者72人、冠心病患者32人、脑卒中患者5人、恶性肿瘤患者4人、精神及残废3人 水果湖街位于武汉市武昌区东部，为湖北省委、省政府所在地，辖区陆地面积12.5平方公里，居民4万余户，常住人口16万人，流动人口4万余人，分辖两个公安派出所，共有27个社区居委会。 水果湖地区是湖北省政治、经济、科研、文化的中心，省委、省政府及各厅委办局、中央驻汉单位、大型厂矿企业、著名高校学府、科研院所300余家单位密集于此。 水果湖地区是中南地区最大的铁路、电力、通信指挥中心，辖区内有武汉铁路分局、华中电力集团公司、武汉市电信局。 科室设置：全科诊室、输液室、康复理疗室、中医理疗室、治疗室、处置室、洗手间、医疗垃圾存放处。 人员设置包括医生2人、护士3人、会计1人，共6人(注：除1人为中专毕业外其余均是本科毕业，其中医生都经过全科医生培训，能诊治大部分全科基础疾病，并能做相关心理健康辅导和促进。)。 工作轮值：一般每天1位医生和2名护士当班，每日轮换。 工作时间：8：00-19：00，节假日休息。 三、实习方式 本次实习主要采用现场调查和访谈的形式进行 四、实习内容与讨论 (一)社区卫生服务站的管理体制 1.实习内容：主要是查阅现阶段国家有关部门和省政府、市政府的有关文件，了解社区卫生服务部门的管理要求和职能转变。并制作出访谈提纲，访谈对象主要是卫生站站长。 1.1.行政管理 经访谈知道与社区卫生服务站存在行政关系的主要包括：省直门诊社区卫生服务中心、市卫生局及市药监局、市cdc。 服务站工作人员的人事关系在省直门诊，工作人员养老等保障由省直门诊负责，中心负责服务站医疗器材的配备;中心对服务站进行业绩考核主要指标为收入，中心通过再分配决定服务站的收入。工作任务由中心制定并传达，中心承担服务站人员的培训，定期在社区开展专家讲座，暂未实行专家坐诊。严重病例首选的转诊医院。如遇突发性公共卫生事件由，中心安排任务，听从中心指挥调遣。省直门诊社区卫生服务中心是卫生服务站的直属上级机构，拥有服务站的人事任免、收入分配等诸多权力，权力集中，容易滋生腐败。在管理时只与上级联系，而不注重收集劳动者意见与建议，容易出现决策与工作实际不符的情况。 市卫生局的联系对各社区卫生服务中心进行工作检查和确定政府补贴金额，同时管辖武汉市内的卫生服务中心的职能，是服务站的间接上级，拥有按照卫生服务机构工作情况的完成情况，发放政府补贴的权力，掌握着卫生服务机构生存的经济命脉。但未提供其他的支持，如技术支持等。 市药监局、市cdc主要是负责检查社区卫生服务中心的工作，扮演评审小组的角色，但是未提供技术和业务上的支持。 1.2.站内工作管理 该部分主要涉及到站长的权利和职责、人才引进、收入分配以及对外交流。 站长作为社区卫生服务站里面的管理人员只有决定站内工资分配和安排工作时间权力。除了管理站内的日常事务、后勤以外，主要担任全科医生职务。没有专业人员从事管理，也没有独立的管理者职位。卫生服务站自主权力有限，工作人员只管完成上级制定的工作任务，不参与卫生服务站的管理，不考虑卫生服务站以后的发展道路，没有充分发挥底层劳动者的智慧。人才引进方面主要是采用招聘制，由上级卫生服务中心集中招聘，然后根据需求分配给卫生服务站。 人员收入是一个比较敏感的问题，但是在交谈中站长还是很爽快回答了我们的提问。工资的高低最根本的决定因素是服务站门诊收入，门诊收入交与上级中心，中心再分配给卫生服务站。收入的组成部分包括基本工资和奖金两方面。奖金是根据业绩统一发放到站长手中，由站长根据大家的工作情况进行分配。但是作为一个团结的队伍，大家一致能贯彻多劳多得的思想，大家的奖金基本是平均分配，只有负责人比其他人高5-6%。虽然没有以经济利益为基础的激励制度，但是卫生服务站工作人员较少，大家轮换上班，每个岗位上值班的人员最多不超过两个，不存在偷懒的可能，另外，还存在道德上的约束和相互之间的监督，故此种分配模式比较可取。 对外交流是社区卫生服务体系进行内部竞争和提高的有效手段。除了每年年底总结开会总结工作及安排来年的工作外，就仅仅有到上级的省直门诊培训，与其他卫生服务机构很少交流。缺少有关同级部门发展和经验的信息交流也是局限发展的一个重要原因。与病人交流较多，与不在服务站就诊的其他社区居民交流不够。但是作为社区与病人交流较多，病人反映的需要是延长社区卫生服务中心的工作时间，一般大家下班的时候想去看病，服务中心也下班了，对上班族来不是很便利。 1.3.政府补贴： 政府补贴主要涉及有对公民的“五减六免”政策和房租补贴。 “五减六免”是我国社区卫生服务体系为了吸引居民所采取的措施，费用的补贴按患者签情况由市卫生局补贴。社区卫生服务站的房屋租金靠其本身的收入是无法有能力支付的，现在大部分经费是由市政府下拨的，他们认为国家应该在这方面给予以一定补偿。通过访谈了解到作为站内人员对政府的优惠政策都不是很了解，那么也就导致居民在享受服务时难以感受到社区带来的便利，同时对没到位的补贴也无能为力。 1.4.药品管理 兼顾了用药安全和病人的经济承受能力，减少了“以药养医”可能，缓解了由此而引发的医患矛盾。药品由药监局统一招标采购，配给给中心，服务站从中心领取，药物价格比药店高，允许患者就诊后自行去药店买药，对安全性较高口服药，采取自愿原则，有钱的买好药、高质量保证的药品，经济有困难的病人可以去药店买较低廉的药品。但是这也是造成社区卫生服务站的收入难以提高的原因，虽然社区卫生服务站是服务性较强的单位，但仍需要资金来供给自身需要。对注射用药因其危险性，控制严格，全部采用集中配送的方式，另外只有省直门诊、中南、人民、同济、协和的药物给予注射，其他的外来药物均不予注射，但仍需患者签。 xx年3月5日至5月21日，我们一行九人平均分成三个小组，在武汉市社会福利院康复区开展了为期十周，每周五、六、日分别由一个小组负责的社会实践活动。我们选择武汉市社会福利院，主要有两个原因：一是以前在这里作义工，与他们建立了友好的关系;另外，我们了解到他们的实际困难：即那里十位年龄在13-18岁不等，文化水平在小学三五年级之间的残障少年，无人授课、无处求学;同时，他们在自我认知、文化知识、社会生活技能等方面存在欠缺。(注：除了这些智力正常的残疾少年，康复区还有成年人和弱智青少年，鉴于时间、精力和能力的局限，我们和他们只作简单的交流，未建立专业关系。) 针对这一情况，我们制定了总体实习计划：先联系我校附小彭英校长，动员小学生捐课本、习题集、工具书、课外读物等一百余本。然后，以作义务老师的方式，与他们顺利地建立专业关系。工作方法上，以小组活动与个案工作结合、辅导与管理相配合的方式。我们的目的是：运用社会工作的价值方法和技巧，使青少年偏差行为得以纠正，在协助他们形成正确自我认知的基础上学会学习、学会交往;最终学会自我管理，即他们自觉、自动和自主改变自己的行为。 (二)实习的意义 由于实践经验的不足和理论知识的欠缺，实习解决问题的功能没有充分体现出来。突出体现的是实习作为第二课堂的教育功能，主要表现在以下几个方面： 第一，在专业认同方面： 与案主的正式接触中，我们认识到专业工作与一般助人活动的实质区别，从而对自己的专业有了客观全面的认识。一般助人活动的随意性，决定了它缺乏严密的组织性、前后相继的系统性、解决问题的彻底性，它是一种插入式的人文关怀。对于义工来说，志愿活动疏导了自己助人的意愿，满足自己了解弱势群体生活状态的需要。对于受助者来说，他们享受了一种探望式的关怀。活动结束之后，便各自回到原有的生存状态中，对改变他们的弱势群体地位没有本质的作用。 社会工作是一门科学更是一门艺术，它要求组织性、系统性和彻底性相统一。如果说志愿活动是可以随便排列的卡通画面，那么社会工作就是设计动画片;如果义工过年的时候送给小白兔成筐萝卜，社工既要送给他们萝卜籽，还要教会他们种萝卜的技术;如果说志愿活动传达了社会对弱势群体进行人文关怀的信号，表达了社会接纳他们的至诚意愿，那么，社会工作要做的是把这种美好的意愿落到实处。 对于社会工作者来说，社会工作是一种渗透，是一种要为案主的未来长久的幸福负责的系统工程。社会工作意味着在付出的同时寻求接纳，在相互接纳中承担责任。它助人自助的工作理念和对案主生存状态的神入，从一开始就决定社会工作没有轻松和真正的开心可言-在案主的问题解决以前。 第二，对自己的再认识： 我们对自己的定位开始由社会人转变为社会工作者.在体会到自身价值的同时，坚定了作社会工作的信念。 他们是因为上天自己的失误，而先天残疾的孩子。他们因为下肢残、侏儒、皮肤病、脸上覆盖性红斑、视听障碍、发音不请等生理原因，幼时被父母遗弃。生命以这种形式出现，督促我们去珍惜自己的健全。至少，我们该把在空虚和抱怨中虚掷的时间，分给他们一些。有人说，看一个人的人品如何，看他对穷人的态度即可;我认为，从一个社会对生活不能自理者的态度中，也可以瞥见其文明程度。一个健全的社会，该为一切成员提供健全灵魂的空间，提供维护生命尊严的条件。体会到这一切的时候，我明白了作为社会工作专业学生的使命感和责任感。 在我们的印象中，社区卫生服务中心由于各方面条件的制约，可能存在就诊患者少、硬件设施落后、管理制度松散等问题，但这家社区医院的人流量很大，医生和护士的工作也很繁忙。医院每天的上班时间为上午8：00-12：00，下午14：00-17：30，中午有2小时的午饭和午休时间，有加班的时候则要到21：00下班。 医院每天都会开早会，时间一般在早上7：55-8：00，由医院主任主持，在这几分钟内，主任会提出这一天医院的主要任务和值得注意的事情，医生和护士也会就前一天遇到的问题进行集中反映，之后寻求适当的解决办法。经过一段时间的观察，我发现早会是一个很好的管理方法，虽然时间只有短短五分钟，却是一个全院交流的平台，对一些问题可以群策群力去解决。另外，每次早会都有医生或者护士轮流汇报前一天的就诊人数和特殊门诊病例数，这样就让医院的每个职员都参与和了解到医院的运行情况，更有利于开展工作。 慢病管理责任医师 这周正值社区医院创建区级示范单位迎检，全院医务人员需要对前两年的工作进行系统梳理和查漏补缺，我也参与到了这项工作中来，主要任务是增补随访记录和对部分高血压患者进行电话随访。在电话随访的过程中，我感到很多患者感念医生负责任的态度，而这主要归功于医院为慢性非传染性疾病患者建立的责任医师制度，每位医生有其固定负责的一些慢性病(高血压和糖尿病)患者，一般情况下每隔三个月会对自己所负责的慢性病患者进行随访，多为电话随访，也有门诊随访和家访等形式，这样医生能够更方便地监控患者的用药与疾病控制的情况。 由于此次上级检查单位发文件要求社区医院在对慢病患者的管理中，每个月都要有一次随访记录，而该医院三个月一次的随访达不到标准，因此需要医生和护士对前两年的记录进行增补。事实上这种重复劳动不仅会浪费很多时间，还会影响患者就医质量，因为有的医生是一边问诊一边补记录的。临近检查时，主任找来开发医院管理系统的软件公司的工作人员进行编程，自动生成了每个月的随访记录，这才解决了燃眉之急，虽然这些随访记录在内行看起来其实假得很明显。事实上，医院本来遵循的每三个月随访慢病患者的方法从医理上来说是可行的，而且由于就医人数多而医生数量很少，每位全科医生要负责的慢病患者多达70位，根本没有办法做到每月随访，因此这种要求实际是很不科学的，但为了应付上级部门的检查也不得不让科学低头了。 在迎检的过程中，医院对服务质量的要求有一定程度的拔高，但疲于应付检查，也成为该社区医院的一大“特色”，甚至医院主任为了让一名医师补完资料而不让挂他的号，这岂不是本末倒置了。而且由于社区医院人力有限，有位小腿意外骨折的医生也不得不缩短假期打上石膏坚持到门诊上班。 全科跟诊中西结合 该医院几位全科医生虽行西医，但开药时为了减少药物的副作用，能开中成药的时候都不开西药，中药虽然作用机制不明朗，起效也比较慢，但至少不会发生明显的不良反应，因此应用中成药实际上也规避了一定的风险。 中医馆的康复理疗是该社区医院的特色服务项目，让人印象深刻的是康复理疗室的室内装潢格调，墙面用刻有小篆古文的竹简做墙饰，用来分隔床位的活动门板换成了带有古诗词的屏风，整体氛围古朴沉静，又配合艾灸的独特香味，可以适当缓解患者紧张压抑的情绪，在自然放松的环境下更有利于康复和治疗。 前来康复理疗室做针灸推拿的患者大多是需要细调慢养的，比如风湿性关节炎患者，久而久之便和医生、护士建立了深厚的友谊，患者对医师更加信任，医师对患者的病情也更了解，使得疾病康复得更好更快，此间医患关系之和睦融洽，是在很多公立大医院难以见到的。想来首先自然因为医患沟通多了，关系好了，二来是因为针灸推拿本身的性质，因为理疗对人体基本上是无创，对于软组织疼痛或者慢性炎症，若能缓解则灵，若不见效，也绝不会使病情加重。所以从这一层面上来讲，中医康复理疗本就不容易发生医疗事故，能建立良好的医患关系也在情理之中。 患者中又以中老年人居多，他们普遍认为中医比西医更省也更靠谱，很愿意接受针灸推拿拔火罐。虽然目前我国号召大力发展传统医学，但是内地中医教学却差强人意，特别是对黄帝内经等经典著作的学习，中医院校往往敷衍了事，若不继承根本，没有辩证的思考，是不能成为一名好医师的。 中医康复理疗室是该社区医院工作最繁忙的科室之一，却只配备一名医生和一名护士，即使有实习生帮忙工作还是显得捉襟见肘，护士更是特别劳累，但由于没有指标，社区医院还不能随意增加护士。 问卷调查 最后几天我参加了关于脑卒中发病率的问卷调查，这是“xx”落实到各城市社区卫生服务中心的一个科研项目，旨在调查我国城市人口脑卒中和脑缺血的发病率，对高危人群进行强化管理，对中危人群进行规范化管理以及对低危人群进行健康管理。这个项目的调查阶段在我国的几个城市同时进行，而我市仅两家社区医院承担了这个项目，该医院是其中一家，分配到了11000人的调查任务。 最初我们以上门走访的形式，但因为问卷需要登记身份证和医保号，我们被多次拒绝，一个多小时只填了十几份。这之后医院主任买来200支牙膏作为填写问卷的礼品，我们便在小区门口摆摊，将牙膏堆砌在桌上，每填一份问卷赠送一支牙膏，工作特别容易开展，小区居民们争相拿着医保卡前来登记，我们只用了两个多小时就做好了这200份问卷。 仅一家社区医院要做一万多人的健康调查和脑卒中风险初筛，且不说其难度之大，单是数量上就很难保证，但上有政策下有对策，在200份问卷调查结束后，医院主任根据这200人的初筛结果并结合相关资料计算出脑卒中发病率大概在0.14%，再从数据库中抽调出11000例40岁以上的居民健康信息(仅姓名、性别、身份证号和慢病情况)，让我们填写到脑卒中高危人群风险初筛评估简表中，最精彩的是，为了使数据有统计学意义，也考虑到个体差异性，计算得出的高危人群必须符合影响脑卒中发病的8个危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、吸烟、超重、锻炼少和脑卒中家族史)之中的三个，而中危人群是一例慢病，至于个人信息中的职业学历等等大量信息都要发挥想象力来写了，于是科研项目的调查阶段就这样炼成了。 医患关系之殇 近年来由医患关系紧张引发的 * 不断上演，这个月，广州越秀区护士被砍事件再次引发强烈关注。 前文提到，医患矛盾中，沟通不到位是一个重要因素，门诊医生每上半天班都要看三十位左右的患者，平均分给每个患者的时间也只有几分钟，客观上医生没有充足的时间向病人解释其患病的机理和治疗方案及疗效，也没有机会了解病人的心理状态和主观体验等。同时，医患信息不对等，且医疗服务本质上是技术密集型行业，使得医生实际是医疗消费的主导方，更容易造成患者对医师的不信任，医患关系变得紧张。 其二，随着大学的扩招，医学院的学生也越来越多，随着数量提升带来质量的下滑，参差不齐的医学生在工作岗位上其诊治水准和对待患者的态度也大不相同。大多医学院校注重专业知识的积累，而忽视了医学应当有的人文关怀，有的医学院甚至没有开设“医学伦理”“医学心理”等相关课程，医学本该是“人学”，以人为本的学问，怎么能少了人情味呢? 第三，作为社会监督者的新闻媒体人，也有夸大事实之嫌，个别医生收红包、为利益过度医疗，切不可迁怒于整个医生群体，哪个行业都有称职不称职的，如果这个行业没得到应有的尊重，吃亏的最终是病人。被妖魔化医生，没有了患者的信任，医生的价值也就难以得到承认了。 在医学生高呼开设“医学搏击学”课程的同时，戏谑之下确实悲凉，医生不该成为医疗技术发展水平有限的替罪羊，目前已知的病种有约三成治不好，这不是哪个医生的错。当医生怕极了“医闹”和患者家属，为了规避风险，即使可以做的风险手术也不愿意做，长远来看不仅科技得不到进步，对患者也没有好处。 事实证明，由纠纷引发的恶性事件对医患双方乃至全社会都有巨大的负面效应，它带来的焦虑、恐惧、愤怒和怨恨已经深深地毒害了医疗行业，给医患双方都造成了巨大的损失。所以抓紧改革医疗纠纷鉴定机制，建立更加公正高效的纠纷处理机制，是医改刻不容缓的任务，因为医患关系真的是再也“伤不起”了。 社区医疗之困 社区医院的药物实行基础药物“零加价”，保障了很多慢性病药物和抗生素、肠虫清等常规药物，但其他药品经常缺货，这也是由于社区医院没有权利自己购进药物，需要等待上级发布中标药商，医院再向该药商采购，往往供不应求，却不能进行灵活调节，药品缺少也正是社区医院的患者最为不满意的方面。还有患者反映，由于这家社区卫生服务中心不能住院而感到很麻烦，其实有的社区医院有很大的住院部，其占地面积是该医院的几倍多，这就和相关部门的投入有关了，硬件设施也是如此。据了解，c区社区医院正在进行社区卫生试点改革，与其他区不同，c区的大部分社区医院都是私立的，医护人员的待遇更好，其效果还有待长远观察。 城市社区卫生的萌芽最早可以追溯到1981年，中国和美国合作开展了关于上海市卫生服务的调查，1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出在全国实施社区卫生服务，1998年卫生部重点部署社区卫生服务工作并进行了试点改革，并于xx年和xx年分别召开了社区卫生服务试点工作总结会和农村卫生工作会议，社区卫生进入快步发展的轨道。 我国现有的社区医疗服务机构以公立为主，多为政府举办基层卫生机构的转型，也有企事业单位举办的卫生机构功能拓展和政府二三级医院业务延伸。全国目前已设社区卫生服务中心3400多个，卫生服务站近1xx个，社区医疗服务机构数量多，网络布局较合理。社区卫生服务机构应当向社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导六位一体的综合性卫生服务，但实际上多数社区卫生服务机构以医疗服务为主，提供的服务只是常见病、多发病的诊断和治疗，其他功能的开展还存在较大差距，并未达到“大病去医院、小病到社区”的预想。 目前社区医疗面临的问题很多，比如医疗服务质量亟待提高，医学人才以及资金投入匮乏，设备知识落后和管理不够规范等，要解决这些问题主要还是靠政策，政府和相关部门需要加强政策保障，社区也需要整合资源，辐射周边，并通过医疗保险促进患者就诊。对于今后社区卫生的发展趋势，则应当建立与大医院的垂直分工体系，找到自己的目标患者群，同时各个社区还有余力能够打造自己的医疗服务特色，总的来说就是要找好坐标。 在城市医疗蓬勃发展的同时，农村医疗也在不断提升，但其面临的问题却更加严重。农村医疗质量本就不高，导致农村患者大量涌入省市级医院;另一方面，医疗资源越发向大城市集中，大医院的患者越来愈多，医生越来越劳累，不仅医生的价值得不到体现，更形成一个恶性循环。除了硬件不够好，农村医疗人才匮乏也是很大的问题，我们常常听说“大学生就业难”的问题，可是就业真的难吗?应该注意的是，很多大学生农村，读完大学后也不愿意回到村里，“宁要城市一张床，不要乡下一间房”，归根究底还是城乡差距悬殊作祟。医学生毕业后争相留在城市的原因，和其他大学生没什么区别，除了工资福利生活水平上的差距，从个人发展来看，就算偏远地区有更多发展空间，也难以和大城市先进的文化所带来的价值相提并论。因此，缩减贫富差距和城乡差距才能吸引更多医学人才回归农村，服务百姓。医学定向生看来能解决一部分问题，但也杯水车薪，随着新型农村合作医疗体系的不断完善和国家的重视，相信农村医疗能够渐渐走出困境。 预防医学之春 在见习期间，该社区医院举行了一次有关社区卫生的座谈会。我在这次讲座收获很大，对于公共卫生和预防医学有了更深的认识。 两千多年前，黄帝内经中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，一个好的临床大夫一辈子可能治好上百人的疾病，而公共卫生若是做得好，就能够拯救成千上万人的生命。然而现今的预防医学(上医)和临床医学(下医)却是颠倒过来的，大多也由经济条件引起，比如预防一种疾病可能只需要几味草药，价格不过几十块钱，而治疗一种疾病(不一定治愈)，却需要付出成千上万元，其成本之高既不利于国民，更会形成恶性竞争，然而临床医生却因此而更加富裕，其社会地位也更受重视，相比之下，公共卫生医师就常常被无视。另一方面，政府部门在公共卫生方面的投入也相当少，因为公共卫生的确是一个不赚钱的行业。但“非典”期间暴露出我国突发公共卫生事件应急系统的脆弱之后，政府也进行了一系列卫生改革，防疫站成为了疾控中心，也增加了卫生投入。于是，有医师直言不讳地说，如果没有“非典”，公共卫生的春天也许还要再等一千年。 毛主席在建国之初曾提出“预防为主，防治结合”的医疗卫生理念，但随着市场化改革的进行，医疗服务走向个体化精英化，卫生保健也一度“被成为”盈利行业，甚至曾经有防疫站为了卖疫苗而大肆宣传流感将至的乱象。在卫生系统的溃退中，公民健康教育又是受挫最大的部分之一，“预防为主，