外部连接-超声影像介入技术在妇科的应用.ppt

超声影像介入技术在妇科的应用,南通大学附属医院 谢阳桂,Nantong University Affiliated Hospital: /,概 述,介入性超声是介入性放射学的组成部分，临床可据不同情况选用不同影像技术进行监视，如X线、CT、MRI或超声完成各种不同介入性操作。高分辨率的二维超声和彩色多普勒超声技术的进步是介入性超声迅速发展的里程碑，使超声诊断水平大大提高。,介入性超声的定义,在超声影像监视下，将探头或穿刺针、引流管等正确地置于体内某些特定部位或病灶内进行扫查、活检、引流、造影、抽液、注药以及物理性治疗等，从而达到明确诊断和有效治疗的双重目的。,介入性超声有三层含意,通过超声引导穿刺活检、抽吸获得病理诊断，取代以往通过手术才能获得诊断； 通过超声引导注药、引流、以化学性或物理性方式，取代以往只能通过手术才能达到治疗目的； 将超声探头置于体内特定部位达到诊断与治疗双重目的。,实时显示 灵活性高 穿刺准确 无X线损伤 操作简便 费用低廉等,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,优点,介入性超声具有,一、介入性超声在诊断方面的应用,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,对于临床或影像检查难以明确诊断的盆腔肿块进行穿刺活检，避免不必要的开腹手术，使患者在较短期内获得细胞学或组织学或两者兼有的检查结果，对良恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断提供了可靠依据。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,穿刺方法,穿刺前常规超声检查，记录病灶大小、 大小、形态、回声与周围脏器关系； 根据肿块所在位置，确定穿刺途径； 若病灶小、位置深宜采取经阴道穿刺， 并在腹部加压； 对病灶血流信号丰富区穿刺，用快 速切割针取材； 活检组织放置滤纸上，固定后送检。,二、介入性超声在治疗方面的应用,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,介入性超声在妇科治疗中应用范围较广，对卵巢非赘生囊肿、卵巢单纯性囊肿、附件脓肿、输卵管积水、子宫肌瘤、未破裂型输卵管妊娠等在超声引导下穿刺治疗已获得明显疗效，免除了妇科手术干预。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,针具选择： 囊液稀薄者，宜选择18或19G穿刺针； 囊液粘稠者（如卵巢巧克力囊肿、脓肿） 宜选择16G多孔穿刺针， 有利于囊液抽尽； 对实质性肿块穿刺注药宜选择19G多 孔穿刺针。,如3cm的囊性肿块穿刺，不宜选择多孔 针穿刺，以免囊液抽尽后，囊壁塌陷， 针孔露在囊腔外; 无水乙醇不能完全注入囊腔内; 若无水乙醇注入囊腔外，刺激腹膜，将 导致患者剧烈腹痛。,注 意,经阴道后穹窿穿刺 经腹穿刺,穿刺途径选择,常规消毒,根据囊性占位所在位置，避开子 宫、肠管、膀胱及大血管，确定穿刺途径； 沿着最佳穿刺入路进入囊性肿块，抽吸囊 液或脓液，根据抽吸出的液体性质，选择 冲洗液。,穿刺方法,如卵巢巧克力囊肿选择生理盐水冲洗囊腔； 如脓肿选择灭滴灵冲洗囊腔； 如妊娠囊块，穿刺针进入妊娠囊内，抽吸囊 内液体后无需冲洗；,注入药物，输卵管妊娠者于妊娠囊内注入MTX 40-50mg；各类囊肿于囊腔内首次注入无水乙醇量为囊液总量的1/4-1/5，总量不超过50ml，留置5分钟后抽出，再次注入无水乙醇5ml保留；若炎性肿块注入适量抗生素。,穿刺方法,（一）.卵巢巧克力囊肿 4cm以上的卵巢巧克力囊肿宜选择超声引导下穿刺抽尽囊液反复应用生理盐水冲洗囊腔，待囊腔冲洗干净后，采用硬化剂介入治疗疗效显著，术后3个月卵巢恢复正常，特别是渴望保留卵巢或手术后再发的病例，超声引导下介入治疗是最佳选择。,妇科常见的治疗性穿刺,（二）. 卵泡囊肿： 直径5cm左右为壁薄，圆形无回声区，6周后未自然消退，尤其是用药物诱发的卵泡更易形成囊肿，对下周期的用药有影响，为缩短疗程或排除囊肿的干忧时需作卵泡囊肿穿刺抽液治疗。,治疗性穿刺,（三）.卵巢冠囊肿或卵巢单纯性囊肿： 抽液治疗注入无水乙醇疗效显著，无并发症。,治疗性穿刺,（四）.盆腔炎性肿块： (1)包裹性积液：手术后或盆腔炎症粘连形成的局限性液性暗区，包括盆腔腹膜囊肿，可在超声引导下穿刺抽液并局部注射药物治疗。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,治疗性穿刺,（五）.黄素囊肿： 滋养细胞肿瘤治疗后，血-HCG不能如期下降，黄素囊肿不能如期消失或黄素囊肿10cm以上或可疑有囊肿扭转时，可考虑穿刺，严重的卵巢过度刺激综合征（OHSS）行双侧卵巢多房性黄素囊肿穿刺抽液，可以减少进入血中的雌二醇量，控制病情发展。,治疗性穿刺,(六)卵巢脓肿 穿刺-抽脓-冲洗-注药,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,（七）子宫切口脓肿,穿刺,抽脓,冲洗,注药,输卵管积水,输卵管积脓,输卵管积血,介入治疗,（八）,随访方案： 囊性肿块介入治疗术后每月复查超声1次，连续3次；炎性肿块介入治疗术后1周内每隔3-4天复查超声，1周后每周复查，连续3次；输卵管妊娠介入治疗术后1周内每隔3-4天复查超声，半个月后每隔1周复查，1个月后每隔2周复查，随访时间为3个月。,Nantong Medical College Affiliated Hospital: /,附件囊性肿块超声介入治疗疗效评定标准,注：囊肿穿刺术后判断疗效时间为3个月； 脓肿穿刺术后判断疗效时间为半个月-1个月。,三、未破裂型输卵管妊娠：确定妊娠囊所在位置后，直接将穿刺针进入妊娠囊内，抽吸囊液注入MTX 40-50mg,可达到直接杀灭胚胎和滋养细胞的作用。,介入治疗,无明显急腹症，生命体征稳定 未破裂型FTP孕囊直径0.2-1.5 cm，输卵管 包块直径3.0 cm 血-HCG阳性 盆腔无或仅有少量出血，最大深度3.0 cm 肝肾功能、凝血象正常,介入治疗的适应证,输卵管包块3.0cm 孕囊直径1.5cm 且有胚芽及心管搏动 盆腔积血深度3.0cm 血-HCG1000IU/L 患者有严重的肝肾疾病及凝血功能障碍,介入治疗的禁忌证,随诊方案 介入治疗后1周内每隔3-4天随诊，半个月后每隔1周随诊，1个月后每隔2周随诊，随诊时间为3个月。,观察BP、腹痛、阴道流血、 药物的副作用； 超声检查观察包块大小、孕囊大小、 滋养层周围血流丰富程度、盆腔积血 深度及血-HCG水平变化。,术后监测指标,治愈：血-HCG连续检测3次阴性，输卵管包 块消失或缩小1/2，孕囊消失，滋养层周围血流 信号消失，盆腔无积血； 有效：血-HCG下降未达正常值，输卵管包块 未缩小，滋养层周围血流信号未消失，盆腔有 少量积血； 无效：血-HCG逐渐升高或下降后又持续上 升，输卵管包块增大，滋养层周围血流信号丰 富，盆腔积血增多。,疗效评定标准,在介入治疗术后1周内，有腹痛或腹痛逐渐加剧，孕囊不消失，滋养层周围血流信号丰富，盆腔积血增多，血-HCG水平升高或下降10%，则予以重复介入治疗。,重复介入治疗的标准,术后住院观察：腹痛、阴道出血量、蜕膜组织有无排出、妊娠囊有无消失、滋养层周围血流信号消失等情况，定期复查血-HCG及彩超。 术后7-10天蜕膜组织自行排出， 术后20-28天滋养层周围血流信号消失， 术后2-4周血-HCG降至正常。,盆腔炎性肿块：,FTP超声介入治疗疗效评定标准,四.子宫肌瘤无水乙醇硬化治疗 原理,在超声引导下将穿刺针准确无误的穿刺到瘤体中心，再将99.7%的无水乙醇注入瘤体内。无水乙醇到达瘤体后有直接的组织蛋白凝固作用、脱水作用、杀死瘤细胞作用、栓塞瘤体营养血管，使肌瘤缺血缺氧，导致肌瘤平滑肌细胞变性、坏死、使肌瘤萎缩,延缓生长 。,研究目的,通过微创治疗（超声引导下子宫肌瘤内注射无水乙醇）其仅用一根针来代替手术的治疗方法，对渴望保留生育能力的患者保留了子宫。本研究是探讨PEIT介入治疗子宫肌瘤的临床疗效及应用价值。,介入治疗的适应证,经病史、症状、体征、超声或超声造影等依据被临床诊断为子宫肌瘤 肌壁间肌瘤的数目3个或非带蒂的浆膜下肌瘤 肝肾功能、凝血项、心电图无异常者,介入治疗的禁忌证,患者处于月经期、孕期、哺乳期 瘤体最大直径1cm ，带蒂的浆膜下肌瘤,肌瘤合并变性者 患者有未被控制的其它妇科疾病或其它全身性疾病者 患者的心电图、血液指标异常 酒精过敏者,介入治疗方法,TAS:,TVS:,前位子宫居多,肌瘤位于体前壁或宫底部，穿刺路线近，绝对能避开肠道和膀胱则选用经腹治疗。患者采取平卧位。,后位子宫多见,肌瘤位于后壁或两侧壁，经腹治疗路程较远，且经腹线路不能避开肠腔和膀胱者选用经阴道治疗。患者采取膀胱截石位。,仪器与穿刺引导方法,治疗前的准备工作,治疗前做好解释工作 治疗时间避开月经期，一般月经干净后3-7天 常规检查心电图及血常规、凝血项检查 测量肌瘤大小，计算瘤体体积和无水乙醇注射量,体积,体积按椭球形体积公式： 体积（ml）=abc/6计算 （a，b，c代表病灶瘤体的3条最大的径线值）,原则上无水乙醇注射量瘤体体积，但无水乙醇注射最大极量应40ml,注射剂量,PEIT治疗的操作步骤,布针和立体布针,先将针进入瘤体深处伪包膜处，边退针边推药，3cm以下肌瘤可采取一点注射;3-5cm肌瘤（上、中、下）多点布针，特别是血流丰富区域注射药量要足,图片,随访时间,观察指标,确定随访指标,效果评价标准,不良反应,患者术后均出现短暂的下腹疼痛和面部潮红，头晕，恶心呕吐；呕吐较严重，给予纳洛酮静滴后症状消失。 自2000年首次应用治疗子宫肌瘤，据相关文献也未见严重并发症的报道。,无水乙醇注入量与不良反应的关系,本组将无水乙醇注射剂量分为12ml和12ml两组进行比较，其结果显示：疼痛和面部潮红与无水乙醇注入量的多少无明显统计学差异（P=0.07）。头晕、呕吐与无水乙醇注入量的多少有统计学差异（P= 0.019、P= 0.039）。,治疗成功关键,明确诊断，尤其是粘膜下肌瘤 选择适当的穿刺路径 TAS及TVS过程中的布针及立体布针 无水乙醇的足量注射,不良反应的处理,操作过程中疼痛预防方法：穿刺时用2%利多卡因瘤壁局部麻醉，注射完毕后插入针芯将针尖拔至瘤体边缘停留数秒，再退针达瘤壁拔出针芯，边退针边注入2%的利多卡因2ml。治疗后平卧可防止酒精的溢出 穿刺完毕后平卧30min，大部分患者对疼痛和头晕能耐受，休息后能缓解，对不能耐受的患者可给镇痛剂（盐酸布桂嗪75mg） 呕吐严重者可给予纳洛酮静脉滴注。输液后症状缓解,临床应用前景,在目前的子宫肌瘤介入治疗方法中本方法有疗效确切、设备要求低、操作容易、费用低及损伤和副作用小等特点，对子宫肌瘤的微创治疗有着重要的意义。在基层医院也容易开展，具有广阔的应用前景和推广价值。,结论,PEIT治疗子宫肌瘤是仅用一根针来代替手术治疗，操作较简便、安全，价廉、疗效显著。操作过程均是在超声实时监视下进行的，不良反应小，患者恢复快，易被患者所接受，同时为渴望保留生育能力的妇女保留了子宫。,五. 聚桂醇治疗子宫肌瘤,原理：在瘤体内注射后，可损伤血管内皮、促进血栓形成，阻塞血管，阻断血供来源；在瘤体包膜下注射后，在包膜下层逐渐形成一层致密的纤维组织，造成血管损伤及永久性闭塞。 特点：聚桂醇注射液属于聚氧乙烯月桂醇醚类化合物，是国际公认的硬化治疗药物，产品疗效显著、安全可靠、术后副作用少、操作简单。,聚桂醇作用原理与特点,浆膜下或壁间肌瘤-瘤内注射法 浆膜下或壁间肌瘤-包膜注射法 带蒂浆膜下子宫肌瘤-蒂部注射法 粘膜下子宫肌瘤-改良声学造影+瘤体穿 刺活检+瘤体注射法,硬化剂注射方法（4种）,穿刺针布入瘤体深部，一边推注无水乙醇或聚桂醇，一边退针，瘤体形成均匀雾状高回声。,浆膜下或壁间肌瘤-瘤内注射法,穿刺针布入瘤体包膜下，缓慢推注无水乙醇或聚桂醇，瘤体包膜形成均匀雾状高回声环。,浆膜下或壁间肌瘤-包膜注射法,确定肌瘤蒂部及血供来源，布入穿刺针，推注聚桂醇或无水乙醇，蒂部形成均匀雾状高回声。,带蒂浆膜下子宫肌瘤-蒂部注射法,穿刺针，经后穹窿进入宫腔，注入生理盐水膨胀宫腔。 确定肌瘤部位及血供来源，瘤体活检，取组织条1-2根。 布入穿刺针，推注硬化剂，瘤体形成均匀雾状高回声。,粘膜下子宫肌瘤-改良声学造影+瘤体穿刺活检+瘤体注射法,子宫肌瘤弹性成像,以红、绿、蓝三色表示质地软硬； 红色说明组织受压后位移变化大，弹性系数较小； 蓝色说明组织受压后位移变化小，弹性系数大 绿色则提示组织受压后位移变化适中，弹性系数中等,超声弹性成像 组织力学特征,弹性超声评估子宫肌瘤介入治疗的价值,参照罗葆明教授的改良5分法 ：,2分：肌瘤区呈均匀的绿色；,3分：肌瘤区呈绿色为主，其内夹有少许蓝色；,5分：肌瘤区内完全为蓝色覆盖。,弹性评分,1分：肌瘤区为囊实性，呈绿色为主 其内夹有少许红色；,4分：肌瘤区呈蓝为主或其内夹有少许绿色,15分分别提示肌瘤玻璃样变或囊性变、肌瘤质地偏软、 肌瘤质地中等、 肌瘤质地较硬、肌瘤质地硬,治愈:瘤体消失,弹性成像评分4分5分，应变率比值大于4.0。瘤体造影呈“黑洞”表现，CDFI:血流信号0级，临床症状消失； 显效：瘤体缩小率60%，弹性成像评分3-4分，应变率比值大于3.0-4.0，瘤体造影大部分为空洞表现，仅小部分有星点状造影剂灌注，CDFI：血流信号0-级，临床症状明显改善； 有效：瘤体缩小率60%，弹性成像评分3分，应变率比值大于2.0-3.0，部分瘤体造影剂有灌注；CDFI：血流信号-级，临床症状改善不明显。 无效：瘤体无缩小，回声无变化，弹性成像评分2分，应变率比值大于1.0-2.0，血流信号无变化，整个瘤体有造影剂灌注，临床症状无变化。,疗效标准,弹性成像技术评判疗效客观准确， 为追加治疗提供可靠依据。,应变率比值测定技术（日立公司推出），成为客观评价肌瘤介入术后的硬度技术！,子宫肌瘤是常见病，多发病，超声介入治疗子宫肌瘤，疗效显著，为患者开辟了一条新的治疗途径。 弹性成像新技术操作简便，价廉，能弥补常规超声的不足，便于推广。 在二维超声和CDFI检测的基础上，应用弹性成像评判超声介入治疗疗效客观、准确，为是否需要追加治疗提供可靠依据。,结束语,六.子宫肌瘤微波治疗,内容,实验资料和仪器,实验方法,步骤,第三步,植入微波电线,第四步,微波消融,第一步,固定标本,第二步,超声引导,实验结果,从三个角度考察,超声观察 强回声 类圆形 覆盖瘤体,肉眼观察 区中心区 区消融区 区包膜区,镜下观察 中央区 外侧区 边缘区,实验总结,本实验研究为临床开展微波消融治疗子宫肌瘤奠定了理论根据。,微波治疗子宫肌瘤的临床研究,1.适应症 治疗时间应选在月经干净3-7天后进行，肌瘤 大小一般在4-6cm较为适宜，单发肌瘤首选 应排除明显贫血者，对该技术质疑并有心理 障碍者，有凝血功能障碍和心、肝、肾等有 慢性疾病者,一、适应症筛选和手术准备及护理,术前需超声诊断及病理确诊、超声造影；测量 生命体征并记录；实验室检查：血常规，大、 小便常规，出凝血酶原时间，肝功能，肾功能 检查 胃肠准备，有便秘者可服缓泻剂导泻减少肠气 干扰,2.术前准备,心理开导 解答患者提出的问题，使其积极配合治疗 治疗前备皮 术前禁饮食6h,开通静脉,治疗时给予能量合剂静脉 输入防止低血糖,治疗体位选择：经腹穿刺治疗采用平卧位，经 阴道穿刺治疗采用膀胱截石位 (7) 穿刺路线选择:肌瘤位于宫体前壁或宫底部，穿刺路线近，绝对能避开肠道和膀胱则选用经腹治疗，前位子宫居多；且经腹线路有肠腔和膀胱不能避开选用经阴治疗，后位子宫多见,心理安抚