抗生素合理使用吴江区第四人民医院.ppt

抗菌药物的合理使用,吴江区第四人民医院 呼吸内科 金敏,应用抗生素应遵循以下原则：,1 、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。 2 、发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。 3 、 皮肤及粘膜等局部感染应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。 4 、青霉素（ G ）：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、 A 组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。,5 、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。 6 、氨基糖甙类：每日一次加 10% 葡萄糖液 100ml ，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于 G - 杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约 7 天。要注意其能引起耳、肾毒性。 7 、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。 8 、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）、免疫功能低下病人可考虑用泰能。,9 、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。 10 、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。 11 、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌 药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。 12 、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。 13 、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。,14 、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。 15 、要严格掌握万古霉素适应症，由耐 内酰胺抗生素的 G + 球菌引起的严重感染。 G + 球菌感染病人对 内酰胺抗生素严重过敏；抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。 16 、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。,17 、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用 23 天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后 13 即可停药。 G + 球菌肺炎；退热后 35 天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。 G - 杆菌肺炎；退热后 57 天可停药。尿路感染；疗程 35 天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常 710 天后再停药。 18 、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著，一般在 72 小时应考虑改用其他抗菌药物。,19 、外科预防性用药：一般而言可在手术前 30 分钟预防性给药。 手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染； 患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎； 清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，一般不必预防用药,20.非外科预防用药原则： 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药 为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接触的易感染人群，应预防应用抗生素。,21、对新药、高档药的商品名、化学名与现有的抗生素对照，是否原有的抗生素改变了商品名。必须熟悉新药、高档药的抗菌谱、适应症、不良反应、配伍禁忌等。 22 、抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。,对机体病理生理免疫状态的了解,老年患者 孕妇 哺乳期妇女 新生儿,肾功能减退 肝功能减退 免疫缺陷患者 考虑生理屏障的作用,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋 大剂量青霉素易致青霉素脑病,美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类。 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性。 如：青霉素类、头孢菌素类、青霉素类内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因。,C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 。 如：亚胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素 、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、磺胺药/甲氧苄啶、氟喹诺酮类、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。 D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多。 如：氨基糖苷类、四环素类。 X. 对人类致畸，危险性大于受益。如：奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林。,2妊娠期妇女用药注意点,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物 磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等 氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2 （2）哺乳期可应用的抗菌药物 青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低 氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类 不用氯霉素、磺胺药,5肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,6肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,7免疫功能缺陷者抗菌药物的应用,（1）尽早开始经验治疗 （2）尽快明确病原体 （3）所选抗菌药物的要求： 杀菌剂；对致病菌有高度活性； 在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效； 毒性低；可采用联合疗法。 （4）足量连续静脉给药 （5）积极纠正免疫缺陷,8.抗菌药物在不同组织中浓度,骨：克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素 胆汁： 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松、庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔：大多药物可入，除包裹积液或脓液,使用抗生素要考虑三方面：,1.宿主的免疫状况。 2.看药代动力学的改变及药效学的改变。 3.要考虑到微生物：是G+还是G-？是耐药菌还是非耐药菌？ 4.浓度依赖性药物（氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B)：其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可通过提高血药峰浓度来提高临床疗效，但不能超过最低毒性剂量。,5.时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物（阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类等）。 6.时间依赖性且半衰期较短的抗菌药物（多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类）抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小。,药效评估：,1.最小抑菌浓度（MIC)：是指抑制细菌的抗菌药物最低浓度。（引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。） 2.最小杀菌浓度（MBC)：指杀灭细菌的抗菌药物最低浓度。（能使活细菌减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标.） 3.胞内浓度：胞内浓度高的适用于胞内的感染，如TB、支原体、衣原体、伤寒杆菌、军团菌感染等。如喹诺酮类、大环内酯类可进入吞噬细胞内。 4.组织浓度：抗生素的组织浓度不同，如哌拉西林、头孢哌酮、菌必治、喹诺酮类等在肝胆内浓度高。 5.抗生素后效应（PAE):指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到 持续的抑制效应。有后效应的qd给药即可，无者需每日给药三次以上。,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC AUCMIC,主要参数 TMIC, PAE T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,抗菌药物分类,抗菌药物分类,青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类 其他内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素 糖肽类 四环素 氯霉素 利福霉素类 其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）,内酰胺类抗生素,头孢菌素类,非典型类,青霉素类,天然青霉素 抗葡萄球菌青霉素 氨基青霉素 抗铜绿假单胞菌青霉素,第一四代头孢菌素 口服头孢菌素,单环类 碳青霉烯类,内酰胺类+酶抑制剂,青霉素类,天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；其抗菌谱广，但耐药性也高。针对链球菌感染还是首选。流行性脑膜炎、梅毒均为首选。金葡菌、表皮葡萄球菌已耐药。肠球菌除非细菌培养出为敏感菌才选用。 1）临床已不主张大剂量给药，因脑脊液内浓度超量，可能出现抽搐，引起“青霉素脑病”。故已不作“鞘内注射”。 2）婴幼儿不主张肌注，因为可能浸润到坐骨神经，导致瘫痪。 抗葡萄球菌青霉素类(耐酶青霉素类）：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；主要针对金葡菌有效，对链球菌不如青霉素。氯唑西林在骨内浓度较高，适合骨内感染用药。,广谱青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；70%对大肠杆菌耐药。 1）氨苄西林对流感嗜血杆菌敏感，对肠球菌比青霉素好。 2）氨苄西林+舒巴坦： A）对铜绿假单胞菌耐药。B）毒副反应小，适合新生儿。C）新生儿感染易侵犯脑膜，其脑脊液内浓度高。D）新生儿易感染流感嗜血杆菌。E）婴幼儿的中毒性痢疾可选用。 3）阿莫西林：比氨苄西林作用强4倍。临床适合治疗：慢性支气管炎、慢性胆囊炎、慢性尿路感染及幽门螺旋杆菌感染。阿莫西林易产生耐药。阿莫西林+克拉维酸后治疗中等度感染。对铜绿假单胞菌效差。,抗铜绿假单胞菌的青霉素： 对铜绿菌有效的：1.羧苄青霉素 2.替卡西林+克拉维酸（特美汀）。 3.哌拉西林+三唑巴坦-疗效更好。4.呋苄青霉素（美洛西林、阿洛西林）治疗中等度感染。但国外已淘汰。 哌拉西林特点：1）.能透过脑脊液。2）.肝胆内浓度高，故对肝胆系统、肝移植、肠胃道手术可选用。 3）.前列腺内浓度高，可治疗慢性前列腺炎。,头孢菌素分类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克） 二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,第一代头孢霉素,1.头孢氨苄：主要以皮肤、软组织内浓度高，故皮肤感染、疥肿可首选。 2.头孢唑林：作用最强，对G+、G_均有效，尤其G+首选，且围术期用药首选，对半污染切口手术均可选用。因含钠盐，故心、肝、肾功能差的患者使用要小心。 3.头孢硫脒：对肠球菌和其它G+球菌疗效好，日本使用较多。,第二代头孢霉素,1.第二代对铜绿假单胞菌、不动杆菌、多重耐药菌无效。 2.头孢呋辛：肾毒性小。对头孢菌素酶也稳定，不易产生耐药，而且对性病、淋球菌也有效。且还能通过脑脊液。 3.头孢孟多：缺点：可引起出血（干扰血小板的功能及维生素K的代谢），国外已禁用。国内还在用。故临床手术病人、脑出血及易出血的患者尽量不要用。,第三代头孢霉素,1.头孢三嗪（罗氏芬、菌必治） A)半衰期最长(8h)。蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度。故手术时间较长的如7-8小时的可选用头孢曲松。 B)由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 6096 。罗氏芬体内不代谢 、不通过肾小管主动分泌。 C)新生儿不能用，因为其与胆红素抢夺蛋白质，此时新生儿的游离胆红素可进入脑内，故可引起“核黄疸”。 D)成人脑膜炎也可选头孢三嗪，因为其半衰期长，可在脑脊液内累积，故临床疗效好。如是G-菌的脑膜炎，选头孢他啶。 2.头孢他啶：对G-菌药效最强，对G+菌不强。对厌氧菌无效。但有一定耐药性。可透过脑脊液。,3.头孢哌酮：对G+菌不强。不能透过脑脊液。且其也容易引起出血，故建议剂量一日不超过4g要安全，同时可加用维生素K1一日一次20mg静滴，以尽量防止出血。 4.头孢噻肟钠：毒性低，肠道浓度低，不易引起真菌感染，能透过脑脊液，故婴幼儿脑膜炎为首选。但因生产过量，使用过多，故耐药率高。其对铜绿无效。 5.头孢唑肟：作用与头孢噻肟钠大致相同。 6.头孢地嗪：与头孢三嗪相关，同时其对免疫功能有好处，其可促进辅助性的T淋巴细胞。 7.头孢匹胺：介于三、四代之间，类似头孢哌酮。对铜绿假单胞菌作用更强。半衰期达4.5h。,第四代头孢霉素,优点：1）对G-菌超过头孢他啶，是其2-4倍。尤其对铜绿。2）对G+菌比第三代强。3）毒性比三代低。4）对厌氧菌无效，故不干扰菌群。5）对超广谱酶中其中一种Ampc酶，尤其是阴沟杆菌比较稳定。故遇到此类细菌感染，可选用，其疗效仅次于碳青霉烯类如泰能，但一旦产生超广谱酶的感染，还不如舒普深和特治星（哌拉西林三唑巴坦）。,粪肠球菌：其是一个多重耐药的细菌，对大部分头孢菌素均无效（除外头孢硫脒），故选药时要注意。因为头孢菌素和粪肠球菌的青霉素结合蛋白靶位无亲和力。故临床应选用：哌拉西林、氨苄西林和阿莫西林、头孢硫脒。疗效最强的是万古霉素，但要控制使用，以减少耐药率。,非典型 内酰胺酶类药物,头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦。 作用相同于二代头孢。不同之处即是对厌氧菌有作用。而头孢呋辛、孟多无作用。 好处：1）对厌氧菌有作用。2）对超广谱酶能稳定。 头孢米诺：为第三代头霉素类。 好处：1）对厌氧菌有较强的作用。2）对超广谱酶能稳定。3）产生超广谱酶的大肠杆菌、克雷伯氏菌可选用。,单环-内酰胺类,氨曲南：窄谱，对G-菌强大的活性。对大多数需氧G+菌有很强的抗菌作用，对多重耐药的淋菌也可选。此药是单环类，与其它 内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。故对青霉素、头孢类均过敏的，可选用它。主要针对存在严重铜绿感染的，虽然是窄谱，可加用林可霉素联合疗效更好（林克针对厌氧菌、G+菌有效）。临床小儿患中毒性菌痢，可选用此药（因其肾毒性小，可透过脑脊液）。,-内酰胺类+酶抑制剂： 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 克拉维酸不易进入脑脊液，舒巴坦、三唑巴坦可进入脑脊液。均可抑制青霉素酶、头孢菌素酶、超广谱酶；对mpc酶无作用。,特广谱 G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,碳青霉烯类,碳青霉烯类,泰能:对G-、G+菌最强，仅次于万古霉素。 美平：在G-菌，尤其铜绿比泰能强，G+菌不如泰能。 碳青霉烯类：除了泰能酶外，其它酶均能克服。 毒副作用：泰能可引起神经损伤、肾功损害（多尿性肾损害），可引起真菌感染。 此类药物用于1）危重病人。2）多重耐药菌，只对其敏感。3）建议下阶梯方式使用，重锤猛击3-5天，再逐步降级。,氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性（庆大、丁卡最大）、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强 属第二线用药，联合用药多，不单用，与-内酰胺类有协同作用。,氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强 可一天一次给药,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿齐霉素 16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,大环内酯类抗生素,大环内酯类抗生素阿齐霉素,由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。 由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。 性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌，故称为广谱抗性病药物。 下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。,大环内酯类抗生素克拉霉素、罗红霉素,克拉霉素：比阿奇霉素快，G+菌比阿奇强。对肺部感染、弓形菌均有效。 罗红霉素：血浓度高，肺浓度高，毒性小。可用于COPD轻度感染口服1-2月，0.15 BID。,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物,第一代已停用。 第二代：环丙作用最强，组织浓度高。左氧氟沙星毒性最小，血药浓度高。诺氟沙星肠道浓度最高。 第三代（加替沙星、司帕沙星）：G+菌加强。G-菌同前。厌氧菌作用加强。对支原体、衣原体、TB作用加强。 第四代（莫西沙星）：1）对G-菌可与环丙相比 。2）对不动杆菌、铜绿均有效。3）对多重耐药的G+菌（MRSA）、耐甲氧西林的耐药性的金葡菌有效。但仍不如 内酰胺类。 喹诺酮类少见的毒性： 1）眩晕、抽搐、烦躁、失眠、中枢神经系统症状（患有癫痫者不用）。2）QT延长、心律紊乱，加替沙星