颈动脉支架植入护理查房.ppt

颈动脉支架植入术患者护理,西海岸神经内科 2014.8,脑缺血性疾病 - 流行病学,脑血管疾病是造成人类死亡的三大疾病之一，特别对50岁以上的人危害更大。 美国占人口死亡的第3位 日本占人口死亡的第2位 中国则占人口死亡的第1位 脑血管疾病在急性发作之前有一缓慢过程，急性发作称为卒中 缺血性脑卒中占75%90% 出血性脑卒中占10%15%。,颈动脉狭窄,缺血性脑卒中的病因： 1.脑动脉栓塞：约 1/3 与颈动脉狭窄有关 2.血流动力学因素 3.血液学因素等 颈动脉狭窄是缺血性卒中主要病因之一,颈动脉狭窄的病因,动脉粥样硬化导致90%的颈动脉狭窄 大动脉炎 纤维肌性发育不良 其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉 闭锁、肿瘤等,颈动脉狭窄,颈动脉的粥样斑块导致动脉管腔的狭窄 严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注，造成脑组织缺血、缺氧 斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起栓塞,颈动脉狭窄的危险因素,1. 高血脂； 2. 高血压； 3. 糖尿病； 4. 吸烟； 5. 体重超重与肥胖； 6. 生活方式：精神紧张，高热量饮食，缺乏运动等； 7. 其它：老龄化，男性多于女性。 前三位即通常所谓“三高”（高血脂、高血压、高血糖），随着生活水平提高，但健康观念却相对落后，这些危险因素的发生正在越来越年轻化，这种情况是所谓“亚健康”状态最重要和最主要的情形之一，临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。,颈动脉狭窄好发部位,颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位 颈总动脉起始段 颈内动脉虹吸部 大脑中动脉,临床表现,（一）有症状性颈动脉狭窄 脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状 TIA （局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性病变 (24h) 缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等,临床表现,（二）无症状性颈动脉狭窄 体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失 颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音,诊断,年龄60 岁男性、有长期吸烟史、肥胖、 高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病 的危险因素人群 体检时发现颈动脉血管杂音 通过辅助检查的结果综合分析,诊断方法,1、多普勒超声 2、磁共振血管造影（MRA） 3、CT血管造影（CTA） 4、数字减影血管造影（DSA）,颈动脉狭窄的治疗,药物治疗 颈动脉内膜切除手术治疗 颈动脉狭窄介入支架治疗,颈动脉狭窄的治疗,内科治疗首先应对卒中危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症等采取预防性治疗，同时应戒除烟酒和进行适当运动； 药物治疗主要包括抗血小板聚集药物（如阿司匹林）、调脂（他汀类）和脑保护治疗（如尼莫地平）等,颈动脉狭窄介入支架治疗,1968年出现了首例经皮血管成形术(Percutaneous TransluminalAngio-plasty，PTA) 1974年球囊成形术(Bal-loon Angioplasty，BA)的发明，是血管成形术(Angioplasty)开始的标志，逐步应用于治疗闭塞性脑血管疾病 随后又有了支架成形术(Stenting Angio-plasty)。,颈动脉狭窄介入支架治疗,支架技术在我国虽然起步较晚，但发展较快，其治疗效果已接近国际先进水平。 颈动脉支架以及用于颅内血管的各种球扩冠脉支架，在我国已广泛使用。,颈动脉保护装置,颈动脉保护装置，俗称保护伞，制作精巧、操作方便，以过滤捕捉支架放置过程中的脱落栓子，使其脑栓塞并发症率降低到0%1.2%。,介入支架治疗具有以下优点,1 、创伤小，相对也更安全一些； 2 、可治疗的狭窄部位范围广，甚至可用于颅内动脉狭窄的治疗。 目前，颈动脉支架植入术技术成功率大于98%，并发症发生率为2%6%，死亡率1%,介入支架治疗亟待解决的问题,远期疗效也有待更全面的评估： 主要为支架对管壁的机械刺激和异物反应所引起的内膜增生、纤维化、血栓形成、管壁痉挛、瘤组织向腔内生长等原因造成的支架通道再狭窄 同时，作为一种相对较新的技术，介入支架治疗的费用较手术昂贵 研究人员正在开发新支架，如内皮细胞接种支架、临时性金属支架、药物洗脱性多聚物涂层支架、生物降解多涂层支架等，以期从根本上解决支架术后再狭窄或闭塞问题。,颈动脉支架置入术的适应证,症状性狭窄 50% 无症状性狭窄70% 1. 动脉硬化性颈动脉狭窄； 2. 外伤性、医源性颈动脉狭窄； 3. 颈动脉夹层动脉瘤； 4. 动脉内膜切除术治疗后再狭窄者； 5. 颈动脉血栓闭塞脉管炎； 6. 颈动脉内膜纤维组织形成不良； 7. 肿瘤压迫性颈动脉狭窄。,颈动脉支架置入术的禁忌证,存在严重心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭 各种原因导致的严重出血倾向或凝血机制障碍 6周内有急性脑梗塞或出血史者 血管解剖不合适 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗,支架置入的一般过程,1. 股动脉穿刺，参照之前造影结果，送入导引导管和微导丝； 2. 将微导丝通过狭窄处，若带保护伞，将伞在狭窄处远端撑开； 3. 顺微导丝将球囊送达狭窄处，扩张球囊，把动脉狭窄处撑开，满意后撤出球囊； 4. 顺微导丝将支架送至狭窄段，调整支架位置使其完全覆盖狭窄段后，释放支架； 5. 再造影，若狭窄扩张满意，撤出导丝，手术完成。若不满意，可再球囊扩张。 上述过程可简述为：置入微导丝撑开保护伞预扩张置入支架后扩张完毕。 上述器材知识：微导丝；保护伞；球囊；支架；,媒体描述：,大腿内侧开了一个2毫米的口子，也就跟米粒差不多大，然后插入导管，在X线透视下，能清楚地看到导管在股动脉内的模样。专家操作手中一根柔软的导丝，在导丝引导下，导管依次通过股动脉、髂动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓、左侧颈总动脉、左侧颈内动脉。 打开球囊可以稍微扩张狭窄的血管。刘主任随后又把球囊收起，从导管中抽出来，接着将直径约2毫米的支架放入导管，再用一根很细的导丝，经过扭曲的血管，将支架推到血管狭窄处，准确定位后，再释放支架，支架就像一把打开的小雨伞，将已经堵塞了九成的血管撑开，血流顿时畅通，手术成功完成。记者看到，整个手术约45分钟，抽出导管后，患者大腿内侧穿刺的伤口甚至不用缝线，用纱块加压包扎固定就行了。,11.5CTA,1、右侧颈总动脉非钙化斑块，右侧颈动脉分叉处混合性斑块，管腔轻度狭窄 2、左侧颈总动脉起始部混合性斑块，左侧颈总动脉远段非钙化斑块，管腔轻度狭窄；左侧颈动脉分叉处非钙化斑块，颈内动脉起始部管腔约重度狭窄；左侧颈内动脉颅外段远端混合性斑块，管腔约中度狭窄 3、右侧锁骨下动脉混合性斑块，左侧锁骨下动脉非钙化斑块，管腔轻度狭窄；右侧椎动脉起始部非钙化斑块，管腔重度狭窄或闭塞；可疑左侧椎动脉起始部非钙化斑块，管腔轻度狭窄 4、符合颅内动脉粥样硬化改变；左侧椎动脉V5 段约重度狭窄，左侧大脑后动脉P1 段纤细，管壁毛糙 5、左侧额叶软化灶，左侧额骨骨质不连续，请结合病史；双侧上颌窦及筛窦炎；双侧甲状腺结节灶；纵隔略增大淋巴结,11.12 MRI,1. 符合多发脑梗死（左侧半卵圆中心放射冠区、基底节区、顶枕叶），请结合临床 2. 脑软化灶（左侧额叶、放射冠区） 3. 脑萎缩 4. 鼻窦炎（双侧筛窦、上颌窦及左侧额窦）,治疗前后影像,治疗中应用保护伞,支架护理（治疗前护理）,1、心理护理 2、遵医嘱完善各项检查，应用拜阿司匹林、波立维等药物 3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮 4、术前4-6h禁食禁饮 5、练习床上小便，必要时术前置尿管,支架护理（治疗后护理）,1、穿刺点观察及护理 2、饮食护理 3、病情观察 4、用药护理 5、并发症预防及护理,支架置入术常见并发症的观察与处理,1.脑过度灌注综合征：由于突然动脉的扩张，血流明显的增多导致。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。 2.心动过缓及低血压：是由于支架释放后刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者可表现为头昏等。 3.缺血性卒中：动脉硬化斑块和附壁血栓的崩解脱落导致，应用保护伞可以减少缺血性卒中的发生机率。 4.血管痉挛：导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。,支架置入术常见并发症的观察与处理 ,5.穿刺点出血、血肿 6.造影剂肾病 7.支架塌陷、变形、移位。 8.再狭窄：颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。 颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄，在6个月为0%，1年为6%，2年为35%，3年为56%。,护理诊断及护理措施,1、潜在并发症：TIA发作 2、潜在并发症：脑梗死 、出血、 脑血管痉挛、脑过度灌注综合症、心动过缓及低血压,健康教育,1.保持平静心理，避免情绪激动。 2.低脂低热量易消化饮食；宣传戒烟的重要性，鼓励患者彻底戒烟；适当休息，合理运动，促进血液循环 3.起床