公共卫生的价值和功能.doc

公共卫生的价值和功能作者：黄建始1一、公共卫生的价值2003年5月初，SARS肆虐北京。闹市区几乎看不到人，高速公路也没见几辆车。宽敞的首都机场空荡荡，豪华的高级宾馆没人住。一直是车水马龙，热气腾腾的中国首都这时是一片寂静。突然间，大家都领悟到，生命是最宝贵的，光有高楼大厦和高速公路是无意义的，没有公共卫生保驾护航，我们一直引以为荣的高速经济发展，其实十分脆弱，不堪一击。SARS危机从反面证明了公共卫生的价值。据北大学者的初步分析，2003年SARS流行对经济的影响总额为2100亿，造成的损失包括治疗的直接成本，政府，社会和个人防疫情的直接成本，疫情导致的经济活动量下降而造成的经济损失，疫情不稳定性造成交易成本上升，人民生活质量下降的成本，纠正偏离正常政治，经济，社会，学习，生活轨道的成本，和国家形象受损的成本。SARS危机告诉我们，没有公共卫生，就没有全民健康，没有全民健康就没有小康。其实，公共卫生的对社会政治经济科学发展的巨大价值早在欧美工业化的进程中就以无数生命的代价得到证明。18世纪欧美工业革命带来了城市化。城市化的一个特点就是人口密集。人口密集在公共卫生没有发展之前的必然结果是传染病到处流行。当时，尽管农村人口不断进城，但是，因为大量死于传染病，城市人口增长不了，工业化进行不下去。1853年，英国三个城市光死于急性传染病霍乱的就高达10，675人。1854年，伦敦一条街附近曾经出现两周内死500多人的悲剧。公共卫生产业出现之前，人们对此只能消极地躲避和无奈地接受。只有等到公共卫生及其传染病控制，检疫，免疫接种，安全用水和污物处理等技术的出现，城市才首次在历史上成为比农村更健康的居住地，发达国家工业革命后的人口城市化才变成现实。因此，公共卫生也成为工业革命后发展最快的重点产业之一。今天，中国城市化社会转型比18世纪的欧美工业化更需要公共卫生：首先，中国全面建设小康社会城市化转型的人口基数史无前例，人口流动和城市人口密集，住房和交通拥挤，生活空间缩小，工作压力增加，为传染病流行提供了很好的条件。其次，科技的迅猛发展和现代化进程的加快造成社会和生态失衡，滥用药物制造了许多耐药病菌，变异的新病原体在新的条件下不断出现，发达的医学造就了相当规模抵抗力十分低下的人群。结果是近年来新病不断出现，不少已基本征服的老病正在卷土重来。第三，在经济全球化的背景下，国际国内人员交流频繁，贸易往来扩大，发达的交通可以在24小时之内将疾病带到世界的任1中国医学科学院/中国协和医科大学流行病学系何人口密集地，使传染病的快速流行成为现实，第四，国际环境变数的增加和国内社会转型利益重新分配的现实已经使生物恐怖的出现成为不是有或无而是早或晚的问题。公共卫生不仅仅是社会稳步前进的强大保障，她的价值还体现在为每个公民实现其与生俱有的健康和长寿权利提供了必要的条件。美国的研究证明，公共卫生在20世纪为美国人民的延年益寿作出了举足轻重的贡献。1900年以来，美国人的平均寿命增加了30年。这30年中，25年归功于公共卫生，5年是医疗卫生服务的功劳。而医疗卫生增加的5年寿命，3。7年是治疗改善的结果，1。5年是临床预防服务（如预防接种和筛选检查）的功劳。归功于公共卫生的25年是通过社会政策，社区努力，个人选择的预防活动（减少婴幼儿的传染病和成人的慢性病）来达到的。在中国，公共卫生的贡献是有目共睹的。想象一下，如果50年以后人们的平均期望寿命比今天人们的平均期望寿命增加37年，50年后，人的平均寿命就将是109岁；如果50年后的婴儿死亡率下降到今天婴儿死亡率的七分之一，现在每年死去的50多万个婴儿中就有40多万个婴儿会活下来。乍一听来，似乎不可能。但这就是过去50年真真实实地在中国发生的奇迹。1949年，很少有人会想到，50年后的今天，传染病从每十万人2000降到每十万人200从占全部死因的20%到今天的不到1%。中国的平均寿命从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的200左右下降到2000年的28.4，远低于世界平均水平（44）和中等收入国家水平（30）。同时，公共卫生服务也产生了具体的经济效益。我国从1978年开始实施儿童计划免疫，20多年来减少麻疹等六种传染病的发病3亿多人次，减少死亡400多万人，节省住院费用400多亿元。美国的研究也证明，公共卫生服务可以创造具体的经济效益。如图1所示，在避孕服务上花费一美元可以节省4.4美元，在麻疹预防上花费一美元可以节省11.9美元。US$3.4US$4.4US$3.0US$2.5US$11.9US$6.7US$7.7US$14.4US$11.1US$10.3US$0.0US$2.0US$4.0US$6.0US$8.0US$10.0US$12.0US$14.0US$16.0产前护理避孕服务性病防治妇幼卫生服务麻疹疫苗流行性腮腺炎疫苗风疹疫苗麻疹流行性腮腺炎风疹联合疫苗百日咳疫苗脊髓灰质炎疫苗图1每美元公共卫生服务所节省的美元数二、公共卫生的功能公共卫生功能决定公共卫生应该做些什么。社会文明进步的一个特点是社会分工。有所不为才能有所为。公共卫生不可能什么都做，只能围绕公共卫生的使命做它应该做的事。只有明确了公共卫生的功能，我们才能知道公共卫生体系是否是在做应该做的事。比如说，疾病监测是公共卫生的功能之一，而治疗疑难疾病显然不应该是公共卫生应该做的事。然而，如上所述，公共卫生的定义随着时代的发展不断丰富，人们对公共卫生功能的认识也不断深化。在过去的五十多年里，我国以控制传染病为首要任务，建立健全了卫生防疫体系。公共卫生的功能实际上等同于卫生防疫站提供的服务，既“预防性，经常性卫生监督和传染病管理。”“上管天，下管地，中间管空气，无边无际”。由于解决公共卫生问题的资源大部分并不在卫生防疫站手中，“无边无际”地管理是不切实际的。美国的研究也发现，尽管公共卫生机构提供了各种各样的服务，但在改善社区卫生状况，保障人民健康方面收效甚微。1988年，美国医学研究所（InstituteofMedicine）在深入调查研究的基础上，发表了题为“公共卫生的将来”的报告。该报告指出，将公共卫生服务等同于公共卫生功能不能充分发挥公共卫生在社会上应该发挥的独特作用。公共卫生要完成“确保人人健康环境，满足社会健康利益”的使命，应该具备三大核心功能。公共卫生评价（Assessment）：通过系统地监测评估调查来提供健康信息公共卫生政策研究制定（PolicyDevelopment）：通过制定卫生政策动员全民参与公共卫生公共卫生保障（Assurance）：通过评价和协调来保障人人享有健康1.公共卫生评价公共卫生评价指的是常规地系统地收集与社区卫生有关的信息，进行分类和分析，并随时提供给社区居民。与社区卫生有关的信息包括关于社区卫生状况的统计数字，社区卫生需要，有关卫生问题的流行病学研究或其他调查。从评价所包含的内容来看，任何单一的公共卫生机构都不可能具备足够的资源来单独承担和完成这项任务。有些内容政府可以独立承担，有些内容必须民间组织配合。因此，政府和非政府机构的合作是公共卫生具备评价功能的基本条件。政府和非政府机构都有责任促使公共卫生具备评价的核心功能。以下两项基本的公共卫生服务体现了公共卫生的评价功能：（1）监测卫生状况，确定社区卫生问题，（2）诊断和调查社区卫生问题。监测卫生状况，确定社区卫生问题包括长期不断地准确评价社区的卫生状况，对各种威胁社区卫生的因素，社区卫生服务的需要，社区高危人群的卫生需要，及社区内各种支持公共卫生体系促进健康改善生活质量的财富和其他资源心中有数，并通过各种方法和技术将社区卫生资料通俗易懂地告诉社区居民，以及与各种利益相关者，包括私人（企业）来管理多部门整合的信息系统。诊断和调查社区卫生问题包括建立和开放能够进行快速筛选和大批量检验的公共卫生实验室，建立精干的传染病流行病学队伍，具备对疾病爆发，传染病，慢性病和伤害规律，以及其他不健康行为和状况进行流行病学调查的技术能力。2.公共卫生政策研究制定评价功能及其相关的过程为政策研究制定提供了很好的基础。政策研究制定核心功能包括了以下三项子功能：（1）将公共卫生问题公布于众并教育社区居民使其具备认识社区公共卫生问题的能力，（2）动员和建立社区联盟来认识和解决社区公共卫生问题，（3）制定政策和计划来支持个人和社区的卫生工作。将公共卫生问题公布于众并教育社区居民使其具备认识社区公共卫生问题的能力包括开展社区开发工作，进行广泛的社会动员及有针对性的媒体宣传教育，在社区层面提供公共卫生信息资源，与当地医护人员积极合作加强社区健康促进项目以及与学校，各种机构，民间组织和其他社会力量联合举办健康教育项目。动员和建立社区联盟来认识和解决社区公共卫生问题包括召集和促进社区各种团体组织（包括一般认为与卫生无关的机构）形成公共卫生伙伴关系，开展健康促进计划和项目，包括预防，健康检查筛选，康复等项目，调动一切可以调动的人力和物资资源组建社区公共卫生联盟来促进社区卫生。制定政策和计划来支持个人和社区的卫生工作包括在各级公共卫生机构里加强领导，分级制订社区公共卫生计划，制订和考核社区公共卫生计划中各项可衡量的具体指标以不断完善计划，与医疗体系联合评价社区预防和治疗的公共政策，制订指导公共卫生实践的政策法规。3.公共卫生保障当公共卫生评价和公共卫生政策研究制定启动了公共卫生干预行动计划，公共卫生保障通过下列五个过程确保公共卫生干预计划不离正常轨道。(1)执行卫生法规，保障人民健康安全，(2)为社区居民联系需要的个人医疗保健服务，在缺乏需要的服务时，通过各种方式确保基本的医疗保健服务。(3)确保公共卫生和医护队伍的质量和能力(4)评价医疗服务和公共卫生服务的效果，享有率和质量，(5)开展公共卫生研究，探索解决重大公共卫生问题的新思路和新方法。综上所述，由公共卫生三大核心功能延伸出来的公共卫生十大基本服务是：(1)监测社区卫生状况，确定社区内重大公共卫生问题，(2)诊断和调查社区公共卫生问题和公共卫生危险因素，(3)将公共卫生问题公布于众并教育社区居民使其具备认识社区公共卫生问题的能力，(4)动员和建立社区联盟来认识和解决社区公共卫生问题，(5)制定政策和计划来支持个人和社区的卫生工作，(6)执行卫生法规保障健康和安全，(7)为社区居民联系需要的个人医疗保健服务，在缺乏需要的服务时，通过各种方式确保基本的医疗保健服务，(8)确保公共卫