第十四章 疾病预防与疾病监测.ppt

第十四章 疾病预防 与疾病监测,人类与疾病斗争的漫长历史演绎了医学发展的历史长卷，而医学发展的精髓就是疾病的预防和控制。作为直接承担疾病预防和控制任务的预防医学的主干学科流行病学，遵循我国“预防为主”的卫生工作方针，依靠全社会和医学各界的共同努力，从宏观和微观水平了解疾病分布及其影响因素，探讨并实施防制疾病、促进健康的策略和措施，使我国的疾病防制工作取得了举世瞩目的成绩。,疾病预防和控制是一个循证实践的过程，包括两部分内容：一是预防策略和措施；二是疾病监测。两者相辅相成，密切配合才能有效预防和控制疾病。,第一节 疾病预防策略,一、我国疾病防制现状 一些曾经严重危害人民健康的疾病得到了基本控制 一些曾经基本上销声匿迹的传染病又卷土重来 结核病的患病率一直居高不下 对抗生素耐药的细菌、病毒和寄生虫日益增多 未被有效控制的传染病在我国的发病与流行状况依然严峻 新的传染性疾病陆续出现，传染性非典型肺炎的爆发流行对传染病的防制提出了前所未有的严峻挑战,目前我国传染性疾病流行及防制情况呈现以下特点：,传染源的流动性和不典型性使传染源的控制更加困难 传播途径的多样性使传染病的播散更加迅速 人群的频繁流动使人群易感性相对增高，传播更易实现 30余种新病原体的出现，已存在的病原体变异及耐药性 自然因素、社会因素的变化，如社会经济高度发展和交通便捷，引起人口和商品的大量流动，使得传染病流行的速度更快、范围更广、危害更大，同以往相比更易引起传染病的爆发与流行。,社会经济的发展，人口老龄化、城市化、环境污染、不良的生活方式及社会压力增加等问题日益严重，使我国慢性非传染性疾病的死亡率正在逐步上升。 恶性肿瘤 脑血管疾病 心血管病 糖尿病 慢性非传染性疾病的危害 城市 农村 年老 年轻化趋势 带来严重的社会和经济负担 心理和精神疾患 青少年为主的群体身心健康 意外伤害及其它社会问题的重要成因。,目前我国慢性非传染性疾病流行及防制情况呈现以下特点：,严重公共卫生问题,二、疾病预防的策略 策略犹如军事上的战略，着眼于全局，是指导全局的总体工作方针，而措施是开展工作的具体手段。 疾病预防策略是疾病预防和控制的总纲领，只有在正确合理的疾病预防策略指导下，对传染病和慢性非传染性疾病采取切实可行的预防措施，才能有效地预防控制疾病。,（一）疾病预防策略 建国以来，预防为主始终是我国卫生工作的基本方针。年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出了新时期的卫生工作方针：“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。新时期的卫生工作方针坚持了预防为主的一贯原则，强调了全社会参与，是开展疾病预防控制工作的指导思想。,制定疾病预防策略的指导原则 ： 现代医学模式 疾病预防要贯彻现代医学模式为指导的策略，即生物心理社会医学模式（bio-psycho-social-medical model）。 社会预防 一方面全社会都有义务和责任进行疾病的防制工作；另一方面，无论是传染病还是慢性非传染性疾病的发生发展和流行趋势都同社会经济发展等社会因素以及自然因素息息相关。 社区卫生服务 包括疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务及妇女儿童与老年人和残疾人保健等。 证据为基础 要注重以证据为基础（evidence-based decision-making）的预防策略的制定、贯彻和完善。,（二）全球卫生策略与初级卫生保健 目前世界卫生组织（who）正在推行全球卫生策略和初级卫生保健工作。1977年第30届世界卫生大会通过了全球卫生策略“2000年人人享有卫生保健”，我国政府明确表示对这一目标的承诺，并将其纳入国家社会经济发展的总体目标之中。,全球卫生策略 为了实施2000年人人享有卫生保健全球策略，监测和评价全球卫生目标的实现程度，1981年第31届世界卫生大会通过了12项供全球使用的最低限度指标，并且进行了两次全球性的“2000年人人享有卫生保健”的进度评价。全球卫生目标有下列12项：,（）人人享有卫生保健策略已获批准成为官方最高一级的政策。 （）已经建立或加强了吸收人民参加实施策略的机构。 （）至少有5%的国民生产总值用于卫生事业。 （）有一个适当比例的卫生经费用于初级卫生保健。 （）资源分配公平。 （）发达国家的卫生经费至少有0.7%转拨给发展中国家。 （）全体居民都享有初级卫生保健。 （）至少90%的新生儿出生体重在2500克以上；至少90%的儿 童体重符合相应参考值的标准。 （）婴儿死亡率在50以下。 （10）出生期望寿命在60岁以上。 （11）成年男女受教育的比例超过70%。 （12）人均国民生产总值超过500美元。, 初级卫生保健 初级卫生保健是一种基本的卫生保健，它采用技术上适宜、学术上可靠而又为社会能接受的方法，并通过个人、家庭和社区的充分参与而达到普及。 初级卫生保健从促进健康、预防疾病、治疗疾病和康复服务四个方面开展工作，具体内容包括以下9项： （1）对当前主要卫生问题及其预防控制方法的健康教育。 （2）改善食品供应和合理营养。 （3）提供足够的安全饮用水和基本的环境卫生设施。 （4）开展妇幼保健和计划生育。 （5）对主要传染病的免疫接种。 （6）对地方病的预防控制。 （7）对常见病的妥善处理。 （8）提供基本药物。 （9）预防控制非传染病和促进精神卫生。,第二节 慢性非传染性疾病 的防制措施,是一组慢性的、不会在人与人间相互传染的疾病。这类疾病的发生一般与多个危险因素有关，潜伏期长，病程长，发病时间常常不明确，随着疾病的进展，表现为功能进行性受损或失能，很难彻底治愈。 （natural history of disease） 疾病的自然发展过程，包括从发生、发展到结局的整个过程。疾病的自然史可分为三个阶段，即发病前期、发病期和发病后期。 针对疾病自然史的三个不同阶段，采取相应的预防措施防止疾病的发生、阻止或延缓其发展，最大限度地减少疾病造成的危害。,慢性非传染性疾病,疾病的自然史,疾病的三级预防,一、一级预防 一级预防（primary prevention）又称病因预防或初级预防，是在疾病尚未发生时针对致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。 一级预防包括两个方面： 健康促进（health promotion） 针对特异病因采取措施，即特异预防（specific prevention）。,（一）健康促进 健康促进是为形成健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境支持相结合的策略。 目的是创造有利于健康的环境，避免和减少致病因子的暴露，促进积极的健康行为，提高应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病的发生。 健康促进包括： 健康教育 自我保健 环境保护和监测,（二）特异预防 特异预防是指对某些病因明确并具备预防手段的疾病所采取的措施。它在预防与控制疾病中起着重要的作用。 某些地方病，如长期食用碘盐来预防地方性甲状腺肿 禁止近亲婚配预防先天性畸形及部分遗传性疾病 许多职业病，如职业性癌，可以通过劳动保护来预防，具体措施包括保护作业环境、改进工艺流程和加强个人防护等,二、二级预防 二级预防（secondary prevention）又称“三早”预防 早期发现 早期诊断 早期治疗 二级预防是在疾病发生后为了防止或减缓疾病的发展而采取的措施。 早期发现是二级预防非常重要的环节。早期发现病人的方法包括普查、定期健康检查和设立专科门诊等，筛检是早期发现病人的主要方法，但要决定是否对某个疾病开展普查、筛检时，必须考虑进行这些流行病学调查时的适用条件，如疾病的发病率、检测方法是否简便、安全和准确、经济效益和社会效益等方面。,三、三级预防 三级预防(tertiary prevention)又称临床预防，是在疾病的发病后期为了减少疾病的危害所采取的措施 三级预防的目标是防止病残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。康复治疗是实现三级预防目标的手段之一。,疾病的三级预防必须政府支持，社会各界密切配合,第三节 传染病的防制措施,为了有效地预防控制各种传染病的发生和流行，降低其发病率，提高人群健康水平，我国政府总结了年来传染病预防与控制的经验，建立和完善了传染病防制的法律法规，使我国传染病的防治走上了法制化轨道，使预防、控制和消灭传染病，保障人民健康有了法律保障。 传染病的防制是一项长期的、复杂的、艰巨的工作，必须认真贯彻执行传染病防治法等相关法律法规，采取综合性的措施，即对传染源、传播途径及易感人群三个环节采取有效措施。,传染病防制的主要法律法规： 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国国境卫生检疫法 结核病防治管理办法 性病防治管理办法 艾滋病监测管理的若干规定 血液制品管理条例 中华人民共和国献血法 血站管理办法等 突发公共卫生事件应急条例,一、传染病的预防措施 （一）建立完善的传染病防制体系，做好传染病防制工作 充分发挥各级政府和医疗卫生机构的联合作用，严格执行现行的防制措施，巩固现有的防治成效，严防已控制的传染病再燃，密切监视和严防新发现的传染病传入。 建立应对各种突发公共卫生事件的快速反应机制和队伍，以应付传染病突发事件，如某种传染病的爆发流行、生物恐怖事件等。 搞好传染病监测，建立传染病防制信息情报系统，客观、准确、及时地收集和反馈情报。提供决策依据，评价所实施措施的效果。,（二）搞好经常性的传染病预防工作 健康教育 爱国卫生活动 消除或减低各种与传染病有关的动物及 病媒昆虫的危害 实行有计划的预防接种制度 有计划地建设和改造公共卫生设施 集中式供水符合国家卫生标准 污水、污物和粪便的无害化处理 消除媒介昆虫及孳生地 抓好水源、食品、生物制品等管理工作 执行消毒隔离制度，防止医院内感染和医源性感染 对传染病菌（毒）种的保藏、携带、运输实行严格管理,从业人员的健康体检 病原体污染的污水、污物、粪便处理 甲类传染病及伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、脊髓灰质炎、病毒性肝炎 严格采供血制度，保证安全用血 控制人畜共患传染病在人、畜间流行 做好专业人员的防护和医疗保健 从事传染病预防、医疗、科研、教学的人员，现场处理疫情人员，以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员 根据国家规定，采取有效的防护措施和医疗保健措施，包括人体防护措施、防止致病性微生物扩散的制度及严格消毒处理措施,（三）加强国境卫生检疫工作 国境卫生检疫（quarantine）是国境卫生检疫机关为了防止传染病由国外传入或者由国内传出，保护人民健康为目的的行政执法活动，是在我国国境口岸，对入出境的人员、交通工具、运输设备及其它物品所实施的传染病检疫、监测和卫生监督。 中华人民共和国国境卫生检疫法等法律法规的颁布和实施使得控制传染病在国际间的传播，保护我国人民的健康，维护国家的主权和尊严有了法律保障。,检疫病种 国境卫生检疫法规定的传染病是指检疫传染病、监测传染病和禁止入境的传染病。 检疫传染病 鼠疫、霍乱和黄热病 监测传染病 流行性感冒、疟疾、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒、回归热作为国际间监测的传染病 登革热列为监测传染病 近年新发现的传染病，如埃玻拉马尔保病毒病、拉莎热、军团热等也作为严密监测的传染病。 禁止入境的传染病 艾滋病、性病、麻风病、精神病、开放性肺结核病,疫情报告 国境卫生检疫机关发现检疫传染病或者疑似检疫传染病时，除采取必要措施外，必须立即通知当地卫生行政部门，同时用最快的方法报告国务院卫生行政部门，最迟不得超过二十四小时。,措施 禁止某些疾病患者入境 阻止所发现的患有艾滋病、性病、麻风病、精神病、开放性肺结核病的外国人入境。 出示有关健康证件 入境、出境人员，必须根据要求，如实填报健康申明卡，出示某种有效的传染病预防接种证书、健康证明或者其他有关证件。 健康检查 对患有监测传染病的人、来自国外监测传染病流行区的人或者与监测传染病人密切接触的人，发给就诊方便卡，医疗部门应当优先诊治。如果发现其患有检疫传染病或者监测传染病，疑似检疫传染病或者疑似检测传染病，应当立即实施必要的卫生措施。,卫生处理 卫生处理指隔离、留验和就地诊验等医学措施，以及消毒、除鼠、除虫等卫生措施。 将传染病病人收留在指定的处所，限制其活动并进行治疗，直到消除传染病传播的危险。 一个人在卫生检疫机关指定的期间，到就近的卫生检疫机关或者其他医疗卫生单位去接受诊察和检验；或者卫生检疫机关、其他医疗卫生单位到该人员的居留地，对其进行诊察和检验。 将传染病人收留在指定的处所进行诊察和检验。对接触过检疫传染病的感染环境，并且可能传播检疫传染病的人，应当将其留验，留验期限根据该传染病的潜伏期确定。,隔离,就地诊验,留验,二、传染病的控制与管理 （一）疫情报告与公布 疫情报告是预防传染病发生和控制其流行的重要环节。只有及时了解和掌握了准确的、完整的传染病的疫情资料，才能及时对疫情的发生和发展作出推断和预测，采取有效措施控制疫情，并有针对性地制定传染病的防制规划。,疫情报告 根据中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病 共分甲、乙、丙类，35种 其中甲类2种，乙类24种，丙类9种 现将sars作为我国法定管理传染病,报告的病种,甲类：鼠疫、霍乱。 乙类：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、肾综合征出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁杆菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、肺结核、新生儿破伤风。 丙类：血吸虫病、绦虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。,疫情报告人 义务疫情报告人 任何人都是义务疫情报告人 责任疫情报告人 执行职务的医疗保健人员、 卫生防疫人员为责任疫情报告人 报告时限 任何人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，都应当及时向附近的医疗机构或者疾病预防控制机构报告。 责任疫情报告人 发现甲类传染病或乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者及疑似病人时，城镇应于6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方式向发病地的疾病预防控制机构报告，同时报出传染病报告卡； 发现乙类传染病病人、病原携带者及疑似病人时，城镇于小时内，农村于小时内，向发病地的疾病预防控制机构报出传染病报告卡； 发现丙类传染病病人时，应当在小时内向发病地的疾病预防控制机构报出传染病报告卡。,报告人及报告时限：,疫情的通报和公布 国务院卫生行政部门应当及时地如实通报和公布疫情，并可以授权省、自治区、直辖市政府卫生行政部门及时地如实通报和公布本行政区域的疫情。,（二）疫情控制措施 1控制传染源的措施 （）对病人的措施 做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。 （）对病原携带者的措施 早发现、早治疗，早采取措施。 （）对接触者的措施 根据病种及接触者的免疫状态，采取应急接种、药物预防、医学观察、隔离或留验等不同措施。 （）对动物传染源的措施 视感染动物对人类的危害程度、经济价值和所感染的病种，采取治疗、杀灭、焚烧、深埋等措施。,（）医疗保健机构、疾病预防控制机构发现下列情况，应当及时采取相应的控制措施 对甲类传染病病人和病原携带者，乙类传染病中的艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人，予以隔离治疗。对sars病人按本条措施执行。 对除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙类、丙类传染病病人，根据病情，采取必要的治疗和控制传播措施 。 对疑似甲类传染病病人、在明确诊断前，在指定场所进行医学观察 。 对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。,切断传播途径的措施 疫情发生后，首先要估计疫源地的范围。不同传染病因传播途径不同，所采取的主导措施各异，具体措施主要有消毒和杀虫 消除或杀灭外界环境中的致病性微生物的一种措施。 性质不同 预防性消毒 指当怀疑有某传染病病原体 存在的可能时所采取的措施。 疫源地消毒 指对现有或曾有传染源存在 的疫源地进行的消毒 随时消毒(current disinfection) 终末消毒(terminal disinfection) 杀灭有害昆虫,特别是外环境中传递病原体的媒介节肢动物。可分为预防性杀虫和疫源地杀虫,后者又分随时杀虫和终末杀虫。杀虫方法主要有物理、化学和生物杀虫法。,消毒,杀虫,针对易感人群的措施 预防接种 是提高机体免疫水平的一种特异性预防措施，可有效地预防相应传染病，是控制和消灭传染病的重要手段之一，是计划免疫的主要内容。 药物预防 对于某些有特效防治药物的传染病，在发病的危险人群中可采用药物预防，如疟疾流行时给易感者以抗疟药。 防护措施 在某些传染病流行的季节，对易感者可采取一定的防护措施，防止其受到感染，如戴口罩、手套、护腿，使用避孕套等都可起到个人防护作用。,（三）疫情控制的紧急措施 特殊控制措施 传染病爆发、流行时，当地政府应立即组织力量进行防治，必要时，报经上一级地方政府决定，可以采取下列措施： （） 限制或者停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集的活动； （） 停工、停业、停课； （） 临时征用房屋、交通工具； （） 封闭被传染病病原体污染的公用饮用水源。 人员的调集 发生重大传染病疫情时，国务院卫生行政部门有权在全国范围或者跨省、自治区、直辖市范围内，地方各级政府卫生行政部门有权在本行政区域内，调集各级各类医疗保健人员、卫生防疫人员参加疫情控制工作。 尸体处理 患鼠疫、霍乱和炭疽死亡的，必须将尸体立即消毒，就近火化。患其他传染病死亡的，必要时，应当将尸体消毒后火化或者按照规定深埋。,物质保障 医药部门、生物制品生产单位和其他有关部门应当及时供应预防和治疗传染病的药品、器械和生物制品，并应当有适量的储备；铁路交通、民航部门必须优先运送卫生行政部门批准的处理疫情的人员、防治药品、生物制品和器械。 疫区的宣布与封锁 （）疫区的宣布 甲类、乙类传染病爆发、流行时，县级以上地方政府报经上一级地方政府决定，可以宣布疫区，在疫区内采取上述紧急措施，并可以对出入疫区的人员、物资和交通工具实施卫生检疫。,（）疫区封锁的解除 如果疫区传染病控制达到下述条件，可由原决定机关宣布疫区封锁的解除。 甲类传染病病人、病原携带者全部治愈，乙类传染病病人、病原携带者得到有效的隔离治疗；病人的尸体得到严格消毒处理； 污染的物品及环境已经过消毒等卫生处理；有关病媒昆虫、染疫动物基本消除； 爆发、流行的传染病，经过最长潜伏期后，未发现新的传染病病人，疫情得到有效的控制。,三、计划免疫 计划免疫是一种疾病的特异性预防，属疾病一级预防的内容。我国的医务工作者在20世纪50年代便开始了有计划的预防接种，70年代末制定了全国计划免疫条例。 1974年第27届who大会对各成员国正式提出扩大免疫计划（expanded program on immunization,epi）。第30届who大会批准epi的总政策，提出到1990年为全球所有儿童提供免疫接种的规划目标，我国于1981年正式参加epi活动。 中华人民共和国传染病防治法明确规定，国家实行有计划的预防接种制度。中华人民共和国境内任何人均应按照有关规定接受预防接种。,（一）计划免疫的内容 计划免疫是根据疫情监测和人群免疫状况，按照科学的免疫程序，有计划地利用生物制品进行人群预防接种，以提高人群免疫力，达到控制和消灭相应传染病的目的。 计划免疫的免疫制品： 基础免疫 卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗 纳入计免 乙肝疫苗 某些地区 乙型脑炎、流行性脑膜炎等 其他免疫制品 儿童基础免疫：卡介苗1针，脊髓灰质炎三价混合疫苗3次，百白破混合制剂3针；麻疹活疫苗1针。 要求：城市和已经装备冷链设备的地区，在12月龄内完成 尚未装备冷链和边远地区，在18月龄内完成 牧区及人口稀少的边境地区，在36月龄内完成。,预防接种的种类 （）人工自动免疫 指将抗原物质接种于人体，使人体主动产生特异性免疫。 （）人工被动免疫 以含抗体的血清或制剂接种于人体，使人体被动地获得抗体而受到保护，但维持时间较短,主要用于疫情发生或意外感染。 （）被动自动免疫 是在疫情发生时用于保护婴幼儿及体弱接触者的一种免疫方法，兼有被动及自动免疫的长处，但只能用于少数传染病。 冷链（cold chain） 指疫苗从生产单位到使用单位，为保证疫苗在贮存、运输和接种过程中，都能保持在规定的温度条件下而装备的一系列设备的总称。,（二）预防接种效果评价 1疫苗的安全性评价 2疫苗的免疫学效果评价 一般用抗体转化率（阳转率或阴转率）、几何平均滴度及抗体持续时间等指标来评价。 3疫苗的流行病学效果评价 利用流行病学实验研究方法，常采用效果指数(index of effectiveness,ie)和保护效力(protective efficacy,pe)来评价。 效果指数（ie）= 保护效力（pe）=,在对干预措施效果考核时，可将研究人群划分为： 研究 人群,未干预人群b,干预人群a,接受干预人群a1,未接受干预人群a2,这种划分方法不仅可测量在人群中干预的总效应，而且可以了解其间接效应或公共卫生效应等。效应评价指标如下：,（1）直接效应：指对a人群中接受干预的人和未接受干预的人群进行比较。 （2）间接效应: 指与不干预的人群相比,干预人群中未直接接受干预而从干预中所获得的收益或损害。即进行a2与b两人群发病率的比较。 （3）总效应：指真正直接接受干预的个体中所获得直接效果和由于干预措施的间接效果而获得益处或损害的联合效果。即进行a1与b人群发病率的比较。 总效果= （4）公共卫生效应：指的是整个人群的效果，由于预防接种的实施，而引起发病率的总的下降。进行a与b两人群发病率的比较。 综合效应=,第四节 疾病监测,一、概念 疾病监测（surveillance of disease），也称流行病学监测（epidemiological surveillance），是指长期、连续和系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。,二、目的 了解疾病模式，确定主要公共卫生问题。 发现异常情况，查明原因，及时采取干预措施 预测疾病流行，估计卫生服务需求。 确定疾病的危险因素和高