食管支架植入术ppt课件

背 景,自1885 年Symonds首次提出食管置管的好处以来， 食管支架置入术已有百余年历史。 1977 年Arkinson用圆柱形塑料管治疗不能手术切除的食管肿瘤，开始了食管支架的临床应用。早期的置管治疗因塑料管内径小、弹性差，经常发生堵管、移位和穿孔等并发症，已经放弃使用。 1983 年Frimberger首先用螺旋式金属支架治疗食管狭窄。随后不断研发出镍钛合金、不锈钢等金属支架。镍钛合金网状食管支架，其简便的操作、良好的自膨能力得到了临床医生的认可。1990 年Domschke 首先用Wallstent支架治疗食管癌性狭窄。 1991 年Song 等首先次报道食管硅酮覆膜支架的临床应用；继又出现了涤纶、硅橡胶、聚乙烯等覆膜支架，支架的应用日益广泛。 近年来随着覆膜支架、防反流支架和可回收支架等新型食管支架的出现，进一步扩大了食管支架的应用，特别是对于良性食管狭窄和各种食管瘘口的治疗解决了许多难题，取得了显著效果。,Page 1,支架分型,按材料可分为聚酯塑料、硅酮、不锈钢、镍钛记忆合金、可降解生物材料支架等； 按制作工艺分为Z型支架、编制型、针织型、激光雕刻。 按置入时间可分为暂时性、永久性支架； 按扩张方式可分为扩张式、记忆式支架； 按是否覆膜分：（全 部分）覆膜、裸支架。 按功能分为普通型支架、防返流支架、套接型支架、放射性支架、可回收支架、生物可降解支架、药物缓释支架、特型支架等。 临床常用的支架： 国外生产的支架有Gianturco-Rosch-Z、Song、Choo、Ultraflex、Wallstent、Esophacoil、Niti-S、Flamingo、EllaPolyflex 等支架； 国内则主要为镍钛形状记忆合金编织支架和Z 型不锈钢丝支架。,Page 2,镍钛记忆合金支架,支架材料为镍钛合金( 镍的质量分数为55%，钛的质量分数为45%) 。 体温下，镍钛合金丝处于奥氏体状态，具有超弹性及良好的纵向柔顺性和生物相容性，目前国内应用较为广泛。镍钛合金丝外层有一层钝化膜可耐腐蚀。,Page 3,Z 型不锈钢丝支架,，,Page 4,覆膜支架,内外均覆高强度的医用硅橡胶膜。 特点： 1.支架为全覆膜，对瘘口起到很好的封堵效果，并能防止黏膜组织向支架管腔内生长，不会造成管腔内再狭窄，突破了传统金属支架长期置入后无法取出的问题； 2.支架长期置入仍可回收，可取出或更换。,Page 5,放射性食管支架,适应证：适用于失去手术机会又不愿意接受外放疗的中晚期食管癌患者，对于吻合口复发和食管气管瘘都适用。 125I 粒子是一种放射性核素, 其半衰期为59. 5 d, 能量为27 35, 辐射半径为17 mm。125I衰变过程中持续不断的释放低能量的射线, 但能持续的对肿瘤细胞起作用, 破坏肿瘤细胞的DNA 双链，使肿瘤细胞全部丧失增殖能力, 从而达到杀灭肿瘤的效果。 根据食管病变长度定125I粒子自膨式钛镍合金支架,一般1. 5 cm 长度安装一层125I 粒子, 每层5 颗125I粒子。,Page 6,可回收支架,Page 7,支架头端设计,喇叭口支架：喇叭口与食道黏膜贴服性较好，防止移位且异物感轻。 设计有标准喇叭口支架，小喇叭口支架。小喇叭口支架对食道黏膜刺激更小。适用于在第一胸椎以上高位狭窄者及儿童患者，瘢痕性狭窄。 杯口支架杯口支撑力较大，与支架主体呈90度，能与吻合口环状狭窄部位嵌合，有效防止滑脱移位。 适用于食管吻合口狭窄及容易发生支架滑脱的患者。,Page 8,选择支架型号的基本原则如下：,首先确定病变长度，支架应覆盖病变上下各长23公分，直径根据狭窄度而定。其次支架置入要整体柔顺，不能成角或抵触胃底内肿块。 食管上段支架置入，原则看上不看下，食管下段支架置入原则看下不看上，食管中段支架要上下兼顾。 注意食管支架与食管外气管毗邻关系，如主动脉球部，主支气管位置，降主动脉迂曲部，膈肌位置。,Page 9,1.恶性食管狭窄，包括无法切除的食管癌或贲门癌，食管切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后狭窄，以食管支架置入为首选； 2.各种原因引起的食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管癌术后吻合口瘘和食管破裂，置入覆膜食管支架可迅速封闭瘘口，明显改善症状，75%的患者术后即可恢复经口进食，其他治疗方法均难以替代； 3.各种原因引起的良性食管狭窄，主要是食管切除术后吻合口瘢痕性狭窄和化学性烧伤后瘢痕性狭窄，先行食管扩张术，再置入可回收覆膜食管支架，利用支架良好的自膨力量持续扩张狭窄的食管。46 个月后，狭窄的食管稳定于一定口径时，回收置入的食管支架； 4.贲门失弛缓症。 5.放疗前预置入目的是食管癌放疗前先放上支架再放疗，以避免放疗期间造成狭窄，这种病例放疗后需将支架取出，因此应选择可回收覆膜金属食管支架，该型支架对放射线的影响较小。,适应症,Page 10,禁忌症,1.严重心肺功能不全、严重衰竭病人； 2.无自主吞咽功能，宜易引起误吸造成窒息者； 3.有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管扩张术易引起大出血者； 4.食管肿瘤侵蚀或压迫气管，致气管中、重度狭窄者应慎重放置食管支架，有加重气管狭窄和引起窒息的可能。,Page 11,术前谈话,造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命； 术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命； 胸部不适、疼痛； 食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘； 压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要植入气管支架。 支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难； 支架或营养管移位或脱落； 支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄； 支架置入后内漏或其他原因瘘口未完全封堵，支架两端再发瘘口 返流性食管炎； 手术不成功。,Page 12,围手术期,术前准备1. 告知患者。2.术前8小时禁食水,有义齿者应取出。3.术前30分钟肌注阿托品0.5松弛平滑肌,情绪过度紧张的患者可术前准备肌注安定5。用1%利多卡因咽喉表面麻醉。 术中准备:术中球囊扩张时有胸骨后疼痛,可肌注杜冷丁50100,同时准备吸引器抽吸口腔分泌物以防窒息。 术后护理 1. 8小时内严密观察血压、脉搏、呼吸变化及观察恶心、呕吐、消化道等症状。2.禁食水6小时,以后可进温凉流食,半流食,逐步过渡到普通饮食,进食后饮温水,以冲刷附着于支架上的食物。3.胸骨后异物感明显者可口服654-2片剂。4.热记忆支架禁引用冷饮。 3日内给予抗生素及止血、止痛等对症处理。3日后造影复查支架位置及通畅情况,以后定期随访观察。,Page 13,食管支架的作用（良性病变）,良性病变。 适应证：食管术后吻合口瘢痕性狭窄，腐蚀性狭窄，反流性食管炎造成的瘢痕性食管狭窄，食管医源性损伤，外伤性狭窄。 作用：置入支架的持续扩张作用，使病变段食管稳定于一定口径后，取出支架，达到治疗目的。 注意：必须使用可回收的全覆膜支架。不能使用无回收功能支架或部分覆膜支架。 置入时间：一般为36 个月。腐蚀性食管狭窄病人，支架置入时间常需要6 个月以上，个别需要12 年。治疗中逐步更换内径较大的桶形支架。,Page 14,食管支架应用（恶性病变）,恶性病变。 目的：一 置入支架以解除食管梗阻，让病人能够恢复正常进食。二 放射治疗前食管梗阻症状较重的病人，预先置入食管支架以避免放疗过程中出现食管完全梗阻。 1晚期食管肿瘤置入的支架一般无需取出，可选择多种类型支架，以记忆合金支架为主。但对于主动脉弓处和食管下段及贲门部晚期肿瘤病人，优先选择Z 型金属全覆膜支架。吻合口复发的晚期病人可置入防反流支架，减轻反流症状。 2放疗前预置入此种情况下有些放疗效果良好的病人，放疗后需将支架取出，因此，应选择可回收支架。以金属覆膜支架为优，因为检测表明，该型支架对放射线的影响较小。,Page 15,食管支架应用（食管瘘）,食管瘘 食管瘘口包括：食管气管瘘，食管吻合口瘘和食管纵隔瘘； 食管破裂包括：自发性食管破裂，外伤性或医源性食管损伤外漏。 对支架的要求是：支架与食管壁的帖附性良好，全覆膜和可回收。首选Z型金属覆膜可回收支架。 支架的长度应超出瘘口或破裂口上、下缘5cm，食管破口接近贲门时，支架下缘应低于贲门下23cm，支架的内径略大于食管内径。 支架的置入时间根据病情和瘘口的大小，一般应置入34 个月后回收支架，食管破裂口较大病人可延长至6 个月。食管肿瘤放疗后出现食管气管瘘病人，其瘘口愈合十分困难，常需要长期带架。因此，对于有手术指征病人，应首选手术治疗。,Page 16,支架置入评估,技术成功标准 成功：支架置入顺畅，释放顺利，定位准确，置入后2448 h后支架完全膨胀到位，支架置入后可进行调整或回收。 一般：支架置入较顺畅，支架定位误差小于2 cm，置入后24 h支架膨胀达正常内径2/3以上。 失败：置入不顺畅，定位难，24 h支架膨胀小于其内径2/3，支架放置后难以进行调整或回收。 临床有效标准 完全有效：食管支架置入后，支架膨胀达内径2/3以上，封堵瘘口时造影显示矮口完全封堵，无造影剂外漏，患者能正常进食流质或半流质。 部分有效：食管支架置入后，支架膨胀达内径1/3以上，患者能正常进食流质和半流质，食管支架封堵瘘口后，造影显示瘘口封堵达90%以上，渗漏小于10%。 无效：食管支架置入后2448 h，支架膨胀小于其内径1/3，患者进食流质饮食困难，调整或更换支架后未能缓解，食管瘘口封堵不满意，造影显示漏出量大于10%，患者不能经口进食。,Page 17,支架的选择,Page 18,并发症,1.胸、腹部疼痛。与支架的机械性扩张造成食管粘膜及肌层撕裂，支架置入后压迫食管粘膜、牵扯食管以及术后胃食管反流增加有关。轻者一般无需处理，症状明显时可口服镇痛药或镇静剂对症处理。 2.出血。支架置入术后最严重的并发症之一。原因：1、操作过程中反复机械性作用引起粘膜损伤、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架两端膨胀力增高，压迫食管后局部缺血、坏死、溃疡形成；3、癌肿组织质脆，轻微碰触至少量出血。 3.呼吸困难。置入食管支架后，短时间内出现呼吸困难是支架本身对气管压迫；局部病灶被撑开后病变对气管的压迫；食道气管瘘瘘口封堵后肺内异物残留感染；气管狭窄后排痰不畅等导致呼吸困难 4.食道炎及食道返流，中食道下段患者最为明显。由于贲门扩约肌受到破坏及下端扩张肌松弛，胃液返流浸食道粘膜,而引起食道炎。 5.食管再狭窄。食管再狭窄为支架置入后远期的并发症，主要是肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生，经支架网孔向腔内生长致管