另类心电图讲义-8---折返性心律失常.doc

（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT）折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。首先讲顺传型房室折返性心动图2-251 顺传型房室折返示意图这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。逆行P波位于QRS波群之后，R-P间期至少70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常100ms，绝大多数R-PP-R,，且呈偏心现象。多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心动过速。刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。心动过速间歇期心电图可出现预激波征。图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图 本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联 在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不能从V1导联测量在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(1/2R-R间期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：旁路与房室结、希氏束之间折返。旁路与旁路之间折返（少见）。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需电复律治疗。由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT呈右束支阻滞图形。图2-257 逆传型房室折返性心动过速心电图 本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。8、9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至1个月一次，有时来到医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。该图呈左束支阻滞图型，心室率190次/分，P波不清，QRS时限120ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间70ms，其中V5导达110ms。易与室速混淆。其转复图为B行预激心电图。 也就是说宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的，QRS形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速患者转复图呈B型预激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。一是逆传型AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除极，其QRS形态必定是左束支阻滞图形。二是顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。从心电图来看，逆传型AVRT的R-P1/2R-R，即R-PP-R。而顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，R-PP-R，所以考虑逆传型AVRT。后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断。下面就是横面向量图。图2-258 逆传型房室折返性心动过速横面向量图 该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。 由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征。 如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终末部分有很大差别。故不符合室速的向量图特征。如果是顺传性AVRT伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只是对侧左束支阻滞才出现左束支图形。其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似-初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集。这足以说明激动不是从正常通道使心室除极的。图2-259 右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的波。P-R为0.10秒。图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图-食道导联图该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-PP-R。所以考虑顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。图2-261 右侧旁道折返性心动过速转复图-B型预激心电图 这是其转复的B型预激心电图。折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-PP-R。符合顺传型AVRT伴对侧束支阻滞的心电图特征。图2-262 顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图这是摘自丁香园上的图片（楼主没有指明出处）。Coumel定律又称Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在顺传型房室折返性心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms，心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。这份图前半部分呈完全性左束支阻滞型的宽QRS心动过速，自动过度到窄QRS心动过速（后半部分），两者均看不到明显的P波，宽QRS心动过速的R-R间期比窄QRS心动过速的R-R间期长50ms，符合Coumel定律。大家以后再宽窄心动过速同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞。前面分别讲了右侧旁道（B型预激）逆传型AVRT、顺传型伴对侧束支阻滞及同侧束支阻滞。理解这个后大家对左侧旁道相似的情况，应该可以理解了。由于手头上没有左侧旁道能确诊的类似心电图，所以就不举例了。图2-263 左侧旁道逆传型AVRT心电图该图P波无法分辨，心率230次/分，R-R整齐，QRS时限0.14s，呈完全右+电轴极度右偏（考虑合并左前分支阻滞），转复后也呈A型预激综合征，故诊断左侧旁道逆传型房室折返性心动过速。本图按照Brugada四步法，V1导联呈R型，V6导联R/S1，往往诊断室速。按什么V1导联左兔耳型，也考虑室速。但马上终止心电图是A型预激，其宽QRS心动过速也符合A型预激逆传型AVRT的心电图特征，所以考虑左侧旁道参与的逆传型AVRT。可惜是急诊室做的心电图，想做向量时已经转复，没有做向量图证实。图2-264 左侧旁道逆传型AVRT心电图转复图 本图窦性心律，心率115次/分，P-R间期0.07秒，QRS时限0，12秒，I、aVL、V1-V4导联清楚看到波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A型预激心电图特征，只是预激程度比较小。图2-265 顺传型AVRT非早波诱发-无P-R延长心电图 前面讲到顺传型AVRT是讲到，大部分顺传型AVRT有早搏诱发。这份图我们就是正常窦性心律下自发产生顺传型AVRT的心电图（可惜没有留12导联）该图窦性心率98次/分，阵速心率166次/分，在P-R不延长情况下突然出现阵发性心动过速，QRS形态与时限与窦性下传的基本一致。阵速的第一个QRS（即最后一个窦P下传的QRS）后面可以明确分辨逆行P波，R-PP-R，R-P间期约0.12秒，符合顺传型AVRT的心电图特征。这份图有两个问题要明确，首先是阵速前最后一个窦P下传的QRS后有逆行P波。二如何与房性心动过速鉴别。图2-265 顺传型AVRT非早波诱发-无P-R延长心电图拆分图 这个图关键的是窦性下传的QRS后面的T波为何会突然变深。窦性下传的T波为何会突然变深，后面一连串快速心律失常，是逆行P就可以解释这一串快速心律失常的性质。这是术后监护记录的心电图。反复短阵心动过速，QRS时限正常，频率166次/分。每阵阵速发生均无房早或室早诱发，阵速前下传的P-R也无延长。窦性下传的QRS后面T波突然变深，就是有倒置P在里面，才会使这个T波加深，而且不止一处，所有阵速开始都这样，而且P-P固定为0.18s，R-P间期固定为0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P或者将R-P不可能固定；其次，如果是落在这里的房性早搏是不可能下传心室的。因为房室交界区的有效不应期最短的也0.23s（正常有效不应期230-430ms）。所以这份图考虑顺传型AVRT是合理的。第一个逆P清晰、窄，第二个以后的逆P与倒置T波融合成较宽的波，不够清晰，与心动过速后心肌相对缺血，复极异常加重，T波倒置加深了有关。附加图2房早诱发AVRT:图2-266 顺传型AVRT心电图这是典型的顺传型AVRT心电图。心率184次/分，QRS时限0.12秒，QRS呈右束支阻滞伴左前分支阻滞图形，每个QRS后有逆行P波，以下壁导联、aVL及V1导比较清晰，R-P间期0.09秒。图2-267 顺传型AVRT心电图转复图-房早诱发这是前图的转复图。图示每个窦性P波下传的QRS均为室上性QRS，其QRS前无波，可见频发的房性早博，早搏下传QRS呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形，每个QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反复心搏的心电图特征。而且是房性早博下传的P-R间期无明显延长，R-P间期0.09秒，这个逆行P波只能是经旁道逆传。其QRS形态与上图阵发心动过速形态一致。因而推测前面的阵速图是AVRT，而不是AVNRT。本图的诊断：1、窦性心律。2、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。3、轻度ST段改变（R波为主导联）。遇到窄或宽QRS心动过速，无法确定其性质，最好的办法就是上心电监护或装动态心电图。只要患者同意，马上装上动态，再行处理，即使装几个小时，在转复后半小时停止，这样在转复时部分患者可以出现像这样的有意义的心电图改变，如果是阵速能看到起始处，或看到室性早搏等，诊断就明确了。前一个快速心律失常图就不诊断结内折返心动过速，而是房室折返心动过速！当然这份宽QRS心动过速的QRS时限较窄，逆行P波明显，不要转复图也基本可以明确诊断。如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导，逆行P波不好辨认，诊断就很难办。有了像这样的转复图，能看到房性早搏诱发，诱发的房早P-R无明显延长，诊断就明确房室折返性心动过速就讲这些，下面讲结内折返心动过速。图2-268 慢-快型房室结内折返心速心电图 本图R-R整齐，心率150次/分，QRS时限0.08秒，每个QRS后面有逆行P波，R-P间期0.07秒，R-PP-R，符合慢-快型房室结内折返心速（S-F AVNRT）.慢-快型房室结内折返型心动过速（solw_fast A-V node reentrant tachycardia，S-F AVNRT）为阵发性室上性心动过速（PSVT）的常见类型，占房室结内折返性心动过速的90%, 又称普通型。是指适时的室上性激动由房室结内慢径前传激动心室，同时又经快径逆传回心房，如此连续往复，形成折返性心动过速。心电图特征为：QRS波呈室上性，节律匀齐，极少发生功能性束支阻滞。逆行P波隐于QRS波群内或之后，偶尔在前。若在QRS之后有逆行P波，则R-P70ms（目前认为部分可达到70-100ms），且R-P1/2R-R间期（即R-P50ms），食道电图可见S2R2跳跃延长60ms。食管电图及希氏束电图可以清楚地识别P(A)波、R-P(H-A)间期。室房逆传形式一般正常。慢-快型AVNRT可出现心房或心室传导延缓或漏搏。当心室率200次/分时，多由干扰所致。而心率180次/分时要考虑有阻滞可能。由于折返仅在房室结内双径路内进行，出现阻滞并不影响心动过速的持续存在。这里的逆行P波算比较清楚。注意不要把他当成完全右的S波粗钝挫折。该患者的转复图是正常的，这里不再列举。图2-269 典型房早诱发结内折返性心动过速 本图是惠普双通道动态心电图。两段见起始处的心动过速都是房早诱发，第一个房早下传P-R无明显延长，第二个房早下传P-R明显延长，其后的QRS后出现房性回波（逆行P波），并持续形成短阵折返性心动过速。其QRS为室上性的，R-R整齐，R-P间期0.06秒，R-PP-R，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低，aVR导联ST段抬高0.25mV，符合长R-P室上性心动过速心电图特征。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条图）。 这种长R-P间期的室上性心动过速，R-PP-R，心率多在125-200次/分，可以见于：持久性交界性折返性心动过速。快-慢型AVNRT。左房性心动过速。隐匿性旁道参与的室上速伴长室房传导。Eb-stein畸形合并附加通道。图2-272 快-慢型房室结内折返性心动过速转复图转复图除正向T波两支对称（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延长外，无其它特殊改变。图2-273 动态心电图 此图为前图的动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，QRS仍为室上性。早搏后有逆性P波，R-PP-R，R-P0.36s，P-R 0.20s，P-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-P间期性心动过速。这里有室早诱发的长R-P间期考虑慢径路逆传所致