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立体定向放射治疗,全国伽玛刀培训中心 孙守岐,立体定向放射治疗（SRT）是利用立体 定向技术进行放射治疗，目的是提高定位 和摆位精度。使用X（）线、电子束及质 子束的适形放射治疗，都必须应用立体定 向技术，不是X（）刀所特有的。X（） 刀治疗只是适形放射治疗的一个特例。三 维适形放疗与调强放疗都是应用立体定向 技术来实现的,立体定向放射外科（SRS）与立体定向放射治疗（SRT）,立体定向放射外科（SRS）这个概念是 1951年瑞典神经外科专家Leksell教授提出 的。它是以立体定位框架、准直仪及放射 源为基础，在CT/MRI/DSA等影像辅助下， 将高能放射线聚焦于某一局限性靶组织， 进行照射，从而达到外科手术切除或毁损 的效果。,SRS不同于常规外科手术，也不同于常 规放射治疗，SRS创伤小、不流血、无感 染对靶区及周围组织几乎无损伤。 SRS在世界各地已广泛应用，其杰出 代表有头部伽玛刀（静态式和旋转式）、 头部X-刀、光子刀和诺力刀。尤其是头部 伽玛刀发展很快，瑞典静态式伽玛刀已发 展到第四代。,我国科学家2019年研制出了旋转式头 部伽玛刀，成为世界上第二个能生产伽玛 刀的国家。2019年经美国FDA批准可进入美 国市场。国内现有进口静态式伽玛刀和国 产旋转式头部伽玛刀近百台，还有进口和 国产X-刀近百台，光子刀、诺力刀较少。 国内已用SRS方法治疗颅内肿瘤、血管性疾 病和功能性疾病数万例。,Leksell C型伽玛刀（Gamma Knife）,OUR-XGD 伽玛刀（法国德梭公司）,全国首台全身伽玛刀,超级伽玛刀,OPEN式体部伽玛刀,立体定向放射治疗（SRT）是在SRS的 基础上发展起来的。SRT大多数应用非创伤 性头架、面膜或体部固定装置，通过直 线加速器或射线治疗系统，实施非共面旋 转照射或多个小野固定照射，SRT是小剂量 多次照射，具有损伤小，并能促进肿瘤乏 氧细胞再氧化等优点，故对恶性肿瘤的治 疗SRT比SRS更为合理。,SRS与SRT的区别在于前者使用了外科 手术概念，单次照射，犹如外科手术当日 一次完成，后者引进了放疗概念，进行分 次照射，每天或隔日一次治疗。当肿瘤或 病变体积相对较大时，无论从放射生物、 放射物理角度看，还是从临床角度看，都 必须用SRT而不能用SRS。,立体定向放射外科（SRS）和立体定向放疗（SRT）的突出特点是能实现定点式大剂量放疗，位置和剂量的高度准确是X（）-刀治疗成功所在。SRS和SRT体现了现代放疗“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”的特点和方向。,由于SRS、SRT治疗的全过程融合了神经外科、放射肿瘤、放射物理和影像等学科技术和知识，涉及适应症的选择、影像诊断与定位、治疗方案的制订与执行以及质量保证（QA）与质量控制(QC）等。因此SRS、SRT治疗是一个跨学科的工作，需多学科人员能力合作。,立体定向放疗（SRT）的典型代表体部（全身）-刀和超级-刀,体部（全身）-刀 及其临床应用,体部（全身）-刀是头部-刀的新发展： 头部-刀的出现，实现了人类无创伤手术 的梦想，它的应用，使人类脑瘤开刀不用 刀变成现实。在旋转式头部伽玛刀的基础 上，中国科学家经过多年的奋斗，于2019 年在深圳奥沃国际公司研制成功了世界上 首台体部（全身）伽玛刀。,这台样机当时安装在山东省肿瘤防治 院作临床研究。经过两年的动物试验和临 床试用后，通过了国家MDA认证，并投放市 场。投放市场的全国首台体部（全身）伽 玛刀于2000年元月在四川泸州医学院附属 成都363医院-四川伽玛刀治疗中心正式投 入运行。,体部（全身）伽玛刀的治疗原理 体部伽玛刀配上头颈部软件，就可以治疗 颅内及颈部肿瘤，所以体部伽玛刀又称“全 身伽玛刀”。它的全称是“立体定向伽玛刀 射线全身治疗系统”。其放射源和治疗原理 与头部伽玛刀一样，核心装置是在一个可 旋转的小半球壳体（球冠）上装设了多个 小活度的放射源。,各放射源发出射线束经过准直引 导，径向聚焦于球心位置，从而在一个可 控区域内形成足够强的剂量场，以毁损病 灶；周围为梯度锐减的剂量场，且因源的 旋转，对穿透的肌体呈瞬时扫描照射，故 对正常组织受损极小，亦可及时恢复。,通过自动更换不同孔径的准直器，可得到不同大小、不同形状的活动剂量场，满足不同病灶的适形治疗。,体部（全身）伽玛刀的适应症 主要是胸、腹、盆腔内肿瘤，配上头颈部 软件还可以治疗颅内及颈部的部份肿瘤。,有：原发性肺癌及肺转移癌；原发性肝癌及肝转移癌；纵膈原发性肿瘤；胰腺癌、胆囊癌、胆管癌；肺门、纵膈、腹腔、盆腔的淋巴结转移癌；食道癌、喷门癌、直肠癌；膀胱癌、肾癌、肾上腺癌、前列腺癌；妇科肿瘤，如宫颈癌，配上头颈部软件还可治：脑转移瘤、胶质瘤、鼻咽癌、喉癌、上颌窦癌等。,体部（全身）伽玛刀在肿瘤综合治疗中的作用 现代综合治疗主要是外科手术、放疗和化疗。而 伽玛刀兼有手术和放疗的优势，可象手术那样精 确毁损肿瘤实体肿块，使之缩小或消失，或失去 生长能力。同时又象放疗一样，不需麻醉、不开 刀、不流血、无风险，且副作用比普放少。,2019年5月在成都363医院、四川伽玛 承办的“全国首届全身伽玛刀学术交流会” 上，来自全国各地10多个省、市的专家交 流了47篇论文；2019年7月在大连召开了 “全国第二届全身伽玛刀学术交流会”，交 流了51篇文章，多数专家报道，治疗有效 率多在8593%之间。,泸医附属成都363医院、四川伽玛刀中 心是全国培训中心，应用全伽最早，至今 （2019年3月）治疗人数最多，3年来已治 疗全身肿瘤2021例（头部伽玛刀达3000多 例未计划在内）其统计资料如下：,男1404例，女617例，年龄1097岁。 肿瘤直径5172mm，均有CT/MRI影像诊断， 其中1298例（64.2%）获得病理诊断。,病变性质和种类（2021例）,病名 例数 病名 例数 病名 例数 原发性肺癌 901 肉瘤 22 肾上腺癌 44 转移性肺癌 182 脑胶质瘤 2 胰腺癌 66 原发性肝癌 225 脑转移瘤 3 胸腺癌 14 食道癌 153 上颌窦癌 3 肾癌 17 转移性肝癌 125 鼻咽癌 10 其它肿瘤 39 胆管癌 21 宫颈癌 8 脊索癌 8 肝血管瘤 7 胸、腹、盆腔淋巴结 66 胆囊癌 2 骨转移瘤 42 原发性直肠癌 15 复发性直肠癌 24 喉癌 5 膀胱癌 17 合计 2021,956例症状、体征随访结果,症状、体征变化 病名 例数 消失 减轻 无变化 加重 有效率 原发性肺癌 455 189 230 24 12 92.1 转移性肺癌 88 43 38 4 3 92.0 原发性肝癌 154 58 69 15 12 82.5 转移性肝癌 48 19 23 4 2 87.5 食道癌 52 20 22 9 1 80.7 胰腺癌 41 11 25 3 2 87.8 腹腔、盆腔淋巴结转移瘤 30 18 9 1 2 90.0 肝门胆管癌 10 5 4 1 90.0 其它肿瘤 78 33 35 5 5 87.2 合计 956 396 445 65 40 89.0 % 41.4 47.6 6.8 0.42,956例CT/MRI随访结果,病灶大小变化 病名 例数 消失 缩小 无变化 加重 CR+PR % 原发性肺癌 455 185 231 25 14 91.4 转移性肺癌 88 44 239 3 2 94.3 原发性肝癌 154 57 70 14 13 82.5 转移性肝癌 48 20 24 3 1 91.7 食道癌 52 23 24 4 1 90.4 胰腺癌 41 11 26 2 2 90.2 腹腔、盆腔淋巴结转移瘤 30 19 9 1 1 93.3 肝门胆管癌 10 4 5 0 1 90.0 其它肿瘤 78 35 36 4 3 91.1 合计 956 398 464 56 38 91.7 % 41.6 48.5 0.59 0.40,左上肺中央型肺鳞癌,治疗前： 左肺上叶软组织肿块左肺动脉干受侵,治疗后3月复查： 原左肺肿块完全 消失。,肺癌,治疗前： 右下肺肿块约4.56.06.5cm大小 并阻塞性右下肺不张。,右下肺中央型低分化鳞癌,治疗后1月复查： 原右下肺肿块消失，右下肺复张,左下肺周围型肺癌,治疗前： 左下肺3.03.54.0cm大小分叶 状软组织肿块。,治疗后3月复查： 原左下肺软组织肿块完全消失。,治疗后2月复查： 右下肺肿块消失，瘤区残存 纤维条索影。,治疗前： 右下肺3.05.57.0cm大小 软组织肿块其内密度不均匀。,右下肺中分化鳞癌,左上肺中央型腺癌,治疗后3月： 左肺上叶肿块消失，左肺复张。,治疗前：左肺上叶4.04.55.0cm大小 软组织肿块，并左肺上叶阻塞性肺不张, 左侧胸腔积液，左肺动脉干受侵。,治疗后4月： 左肺下叶肿块完全消失。,治疗前： 左下肺叶5.06.06.5cm大小 类圆形软组织肿块。,左下肺周围型高分化鳞癌,治疗后6月： 左肺上叶肿块完全消失， 左肺上叶复张。,治疗前： 左肺上叶支气管开口处 3.54.0 4.5cm大小肿块， 致远端阻塞性肺不张。,左上肺中央型中分化腺癌,治疗前： 左肺下叶降主动脉旁密度不均匀 类圆形软组织肿块，约5.05.05.5cm 大小，肿块与降主动脉粘连。,治疗后6月： 左肺下叶肿块完全消失,左下肺腺癌,治疗后3月右下肺肿块完全消失 仅残留部分纤维条索影。,治疗前： 右下肺5.06.07.5cm大小 分叶状软组织肿块。,右下肺鳞癌,治疗前： 左上肺5.05.56.0cm大小 软组织肿块，肿块紧贴左前上胸壁。,治疗后3月： 左上肺肿块完全消失。,左上肺腺癌,治疗前： 直肠癌术后半年，双肺发现多 个大小不等的圆形结节样病灶。,治疗后2月复查： 原病灶完全消失。,转移性肺腺癌,椎体旁恶性神经鞘瘤术后肺转移,治疗前： 椎体旁恶性神经鞘瘤术后6月, 发现右肺转移肿块5.06.06.5cm大 小，右前胸壁受侵。,治疗后3月：原右肺转移肿块接近消失。,管癌,治疗前： 食管中段长约9cm不规则充 盈缺损，粘膜破坏、中断，管腔狭窄,治疗后2月： 肿块消失，管腔通畅， 重新长出新粘膜。,治疗前： 肝右叶约12.015.217.2cm 大小低密度包块,其内密度不均。,治疗后6月复查： 肿块缩小为10.012.0 14.2cm， 边缘钙化。,原发性肝癌,治疗前： 肝右后叶约5.56.07.2cm大小、 密度不均包块，其内液化坏死区。,治疗后3月：肿块消失。,原发性肝癌,治疗前： 肝左外叶约5.75.96cm 大小的低密度肿块，边界较清楚。,治疗后6月： 肝左外叶肿块消失。,原发性肝癌,治疗前： 肝右前叶见直径约4.0cm大小 环状强化包块。,治疗后1月： 原肿块完全肿块消失。,肺癌术后肝转移,治疗前： 肝内及右侧肾上腺多发 低密度结节影。,治疗后2月： 原肝内及右侧肾上腺结节 完全消失。,结肠腺癌术后肝转移,治疗后： 肝门区2.53.53.5cm大小软组织肿块， 致梗阻性肝内胆管扩张。,治疗后3月： 原肝门区肿瘤消失， 肝内胆管恢复正常。,肝门胆管细胞癌,治疗后： 左肺低分化腺癌术后2月， 发现右肾中后份有一约2.53.03.5cm 大小稍低密度肿块。,治疗后2月： 原右肾中后份肿块消失。,转移性肾癌,治疗后： 右肺腺癌术后半年， 发现左肾上腺有一约3.03.03.5cm 大小环状强化肿块。,治疗后3月： 原左肾上腺肿块完全消失。,转移性肾上腺癌,治疗前： 胰头区有约4.44.85.2 cm 大小肿块,密度均匀。,治疗后2月复查： 肿块明显缩小, 约1.01.51.2cm大小。,胰腺癌,治疗前： 降结肠区6.07.08.0cm大小 包块，其内可见液化坏死区。,治疗后2月复查： 原降结肠区包块消失。,降结肠腺癌,治疗前： 膀胱后方见一约3.03.55.0cm 大小、不均匀强化软组织肿块。,治疗后3月复查： 原膀胱后方肿块完全消失。,膀胱移行细胞癌,治疗前： 宫颈区有一约6.06.58.5cm 大小的肿块,直肠和膀胱受侵。,治疗后3月复查： 原宫颈区肿块消失,宫颈鳞癌,治疗前： 直肠癌术后6月，原直肠窝区见 不规则软组织肿块。,治疗后2月复查： 直肠窝区肿块消失,直肠癌术后局部复发,治疗后3月： 原左胸壁肿块消失,治疗前： 左肋骨肉瘤术后三月， 见术区向胸腔内突入一 约3.03.53.5cm软组织肿 瘤。,肋骨肉瘤术后复发,治疗前： 右上颌窦鳞癌部分刮除术后， 见上颌