肾细胞癌诊治指南.ppt

肾细胞癌诊治指南,中华医学会 泌尿外科分会 王晓民,肾癌的概述,肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%。 在美国2001年有30,800人患病，12,100人死亡。 在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。 30%病人就诊时病灶有转移，30%病人术后发生转移。 发生转移的肾癌病人中位生存期10个月，5年生存率小于3%。,肾癌的病理分型,分 级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、 级为中分化、级为低分化或未分化）,Robson分期与1997年分期生存率对比,N = 675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对、期肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol. 2002, 41:190-195,Robson分期 1997年TNM分期, 国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50% 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 转移表现：病理性骨折、咯血等,肾的临床表现,诊 断,临床诊断依靠影像学检查 实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标 确诊依靠病理学检查,诊 断,推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检 查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描 腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主要依据,诊 断,推荐参考选择的影像学检查项目 ：腹部平片 、核素 肾图或IVU 、核素骨扫描 、胸部CT扫描 检查 、头部CT、MRI扫描检查 、腹部MRI 扫描检查 有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT检查 不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影,不推荐穿刺活检作为常规检查的依据,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： 假阴性率高达15% 假阳性率2.5% 针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 穿刺道种植率0.01% 针吸活检死亡率0.031%,Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,不推荐肾血管造影作为常规检查的依据,Campbells Urology. 8th中指出20% 25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限 为有创检查，有一些并发症发生率,治 疗,基本原则：依据肾癌的临床分期 综合影像学检查结果进行临床分期评价 根据临床分期初步制定治疗原则 依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价 如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期 结果修订术后治疗方案,局限性肾癌的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 手术方式： 根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术,根治性肾切除术切除范围示意图,美国肾癌患者5年生存率的变化,1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步,局限性肾癌的外科治疗,J Urol，2001;166:1611-1623,局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据,国内文献 牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7% （5/75） 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm) 文献综述 肾上腺转移率1.4%7.8% ，平均3.8%（222/5822 ） 此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺 转移引起的肾上腺皮质功能低下,中华泌尿外科杂志.1998;3:161-163, 临床分期或期 肿瘤位于肾中、下部分 大小8cm 术前CT显示肾上腺正常,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,保留肾单位手术,适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。 相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。 *保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。 可选择适应症： 临床分期T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。 肾实质切除范围：应距肿瘤 边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发肾癌。,微创治疗, 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明,局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据,J Urol, 2003，169, 20762083,Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别 （P = 0.42）,EORTC 30881 随机对照研究,Eur Urol, 1999, 36: 570-575,局限性肾癌的治疗原则, 不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗 pT1bT2术后不推荐应用辅助性放、化疗,局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗, 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法 对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术+肿大淋巴结切除术 建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。 不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术,局部进展性肾癌术后辅助治疗, 术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。 尚无理想联合治疗方案 对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或 术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率,瘤苗辅助根治性肾切除 治疗局限性肾癌随机对照研究,术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度,转移性肾癌的治疗, 晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手 段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高 IFN-或/和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。 推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险 因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾 癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除 术、肾动脉栓塞、姑息性放疗,转移性肾癌的治疗, 推荐以IFN-或/和IL-2为主的免疫治 疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗 IFN-推荐治疗剂量：IFN-9MIU/ 次，im或H，三次/周，共12周 国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品 无证据显示LAK细胞、TIL细胞、 IFN-治疗转移性肾癌有效 转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新 的实体瘤疗效评定标准-RECIST,肾癌预后的影响因素, 最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和 嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头 状肾细胞癌型的预后好于型；集合管 癌预后较透明细胞癌差 其他：组织学分级、患者的行为状态评 分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素 有关,影响转移性肾癌预后的危险因素,低危 (评分 = 0) 中危 (评分 = 1-3) 高危 (评分 4),J Urol 155:19-25,1996,危险因素对转移性肾癌预后的影响,随 诊,推荐常规随诊内容： 病史询问 体格检查 血常规和血生化检查 胸部X线片