《主动脉夹层》PPT课件.ppt

主动脉夹层,急诊科一月份业务学习：肖乾,主动脉夹层的概述,发病机制及分型,主动脉夹层的治疗,临床表现及辅助检查,主要内容,主动脉夹层的护理,主动脉夹层的概述,主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉壁中层撕裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿纵向延伸。AD最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约3:1，是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。,主动脉夹层的发病机制,主动脉夹层的易患因素,高血压 主动脉粥样硬化,text1,内膜撕裂： 二叶主动脉瓣、 主动脉狭窄,3,主动脉中层病变,2,妊娠 主动脉炎 创伤,4,1,主动脉夹层的病理,主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。,主动脉夹层的分型-1,1、De Bakey 分型： 是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型,De Bakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。,De Bakey II 型： 内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。,De Bakey III 型： 内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉。,主动脉夹层的分型-2,Stanford 分型,B 型：未累及升主动脉者为B 型（相当于DeBakeyIII型）又称远端型,主动脉夹层的临床表现,1、疼痛 首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不同，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛 常见于型,2、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,主动脉夹层的临床表现,主动脉夹层的临床表现,3、心血管系统 主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭。 脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。 心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。 胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。,主动脉夹层的临床表现,4、神经系统 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。 发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,主动脉夹层的临床表现,5、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黑粪等症状； 压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征； 压迫喉返神经致声嘶； 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征； 累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。,病程分类,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。 AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。,辅助检查,2. 食管超声心动图,3. CT,4 . MRI,5、血管内 超声,1. 主动脉造影,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,DeBakey I型夹层动脉瘤的CT影像,DeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋CT影像,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,血管内超声,血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。,主动脉夹层的治疗原则,1、内科保守治疗： 减慢心率、镇静止痛、控制血压 较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 控制高血压的药物 硝普钠 镇静剂 通便药 对症、支持治疗,主动脉夹层的治疗原则,的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。 的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低左心室收缩力及收缩速率 ,使搏动性张力下降。,主动脉夹层的治疗原则,药物治疗指征: 无并发症的 DeBakey 型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术,主动脉夹层的治疗原则,2. 外科手术治疗 根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主 动脉替换 升主动脉替换： Wheat术 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk 胸主动脉替换： 腹主动脉替换： 胸、腹主动脉替换： 全替换主动脉替换： 主动脉夹层内膜开窗术：,3.主动脉夹层介入治疗,主动脉夹层的治疗原则,主动脉夹层的护理评估,评估疼痛部位、性质、时间程度， 评估血压水平及降压治疗效果 评估患者心理状态 评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等,主动脉夹层的护理措施,1、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。 2、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，控制血压可维持在90120/6090mmHg，发现异常及时报告医生。,主动脉夹层的护理措施,3、心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产生烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，应加强心理护理，及时与患者沟通。,4、绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，避免过多活动及剧烈咳嗽，进行生活护理。,主动脉夹层的护理措施,5、 用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。 硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,主动脉夹层的护理措施,6、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。 7、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，导致的夹层的破裂。,主动脉夹层的护理措施,8、皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。