重性精神疾病患者.ppt

重性精神疾病患者管理服务 规范的相关专业知识,山西省精神卫生办公室专家 山西医学会精神病学专业委员会委员 山西省吕梁市荣军医院副院长、副主任医师,主讲：张星亮,地址：吕梁市离石区交通路173号 手机2010年元月,中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）的目录分类,0 器质性精神障碍 1 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍 3 心境障碍（情感性精神障碍） 4 癔症、应激相关障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况,脑部疾病所致的精神障碍,躯体疾病所致的精神障碍,0 器质性精神障碍,精神活性物质所致精神障碍,特点：来自体外 影响精神活动 导致成瘾,非成瘾物质所致精神障碍,特点：来自体外 影响精神活动 不产生心理或躯体成瘾、 过量可致中毒症状（中毒性精神障碍）,酒类 催眠药类 麻醉药类 抗焦虑药类 烟草类 兴奋剂类,药品类：激素、异烟酒、抗抑郁剂等 CO中毒 有机磷中毒 食物中毒 重金属中毒,1 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍,精神分裂症,偏执性精神障碍,急性短暂性精神病,感应性精神病,分裂情感性精神病,其他或待分类的精神病性障碍,偏执型分裂症 青春型分裂证 紧张型分裂症 单纯型分裂症 未定型分裂症,2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍,3 心境障碍（情感性精神障碍）,心境障碍（情感性精神障碍）以明显而持久的心境高涨或低落为主的一种精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部份可有残留症状或转为慢性。,心境障碍,躁狂发作,轻性躁狂症（轻躁狂） 无精神病性症状的躁狂症 有精神病性症状的躁狂症 复发性躁狂症,复发性躁狂症目前为轻躁狂,复发性躁狂症目前为无精神病性症状的躁狂症,复发性躁狂症目前为有精神病性症状的躁狂症,双向障碍,抑郁发作,持续性心境障碍,双向障碍，目前为轻躁狂 双向障碍，目前为无精神病性症状的躁狂症 双向障碍，目前为有精神病性症状的躁狂症 双向障碍，目前为轻抑郁 双向障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 双向障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 双向障碍，目前为混合性发作 双向障碍，目前为快速循环发作,4 癔症、应激相关障碍、神经症,癔症,解离症状 转换症状,应激相关障碍,神经症,急性应激障碍 创伤后应激障碍 适应障碍,与文化相关的精神障碍,气功所致精神障碍 巫术所致精神障碍 恐缩症,恐惧症（恐怖症） 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱,躯体化障碍 未分化的躯体形式障碍 疑病症 躯体形式自主神经紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍,5 心理因素相关生理障碍,进食障碍,神经性厌食 神经性贪食 神经性呕吐,非器质性睡眠障碍,失眠症 嗜睡症 睡行症 夜惊,非器质性性功能障碍,阳痿、早泄、性欲减退等,6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍,人格明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人风格和人际关系的异常行为模式。,人格障碍分类： 偏执型人格障碍、分裂样人格障碍、反社会性人格障碍、冲动性人格障碍、表演性人格障碍、强迫性人格障碍、焦虑性人格障碍、依赖性人格障碍,性心理障碍（性变态）,性身份障碍（性别改变障碍） 性偏好障碍 性指向障碍,恋物症 露阴症 窥阴症,同性恋 双性恋,习惯与冲动控制障碍,病理性赌博 病理性纵火 病理性偷窃 拔毛症,7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍,8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍,9 其他精神障碍和心理卫生情况,语言或语言发育障碍（表达性、感受性等）,精神发育迟滞（分为：轻、中、重、极重度）,特定学校技能发育障碍（阅读、拼写、计算、混合）,特定运动技能发育障碍,广泛性发育障碍（儿童孤独症、童年瓦解性精神障碍等）,包括：多动障碍、品行障碍、抽动障碍、遗尿、口吃等,无法归类的，如：无精神病、诈病、自杀等,精神分裂症（分裂症）,是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部份病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,症状标准,严重标准,病程标准,排除标准,自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈,排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断,1、符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定（两年）,2、若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，情感症状减轻到不满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需继续满足分裂症标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。,1、反复出现的言语性幻听 2、明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维 4、被动、被控制，或被洞悉体验 5、原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作 7、情感倒错，或明显的情感淡漠 8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏,至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,偏执性精神障碍,是一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。,症状标准,严重标准,病程标准,排除标准,社会功能严重受损和自知力障碍,排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。,符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。,以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病、或钟情等内容,分裂情感性精神病,是一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。,症状标准,严重标准,病程标准,排除标准,社会功能严重受损和自知力不全或缺乏,排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。,符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间比较接近。,同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。,躁狂发作,躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。,症状标准,严重标准,病程标准,排除标准,严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。,1、符合症状标准和严重标准至少已持续1周。,2、可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周,注意力不集中或随境转移 语量增多 思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验 自我评价过高或夸大 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划或活动 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等） 睡眠需要减少 性欲亢进,双向障碍,目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。,以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项。若仅为易激惹，至少需4项,抑郁发作,抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,症状标准,严重标准,病程标准,排除标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,1、符合症状标准和严重标准至少已持续2周。,2、可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少2周,兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责、或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退,以心境低落为主，并至少有下列4项。,重性精神疾病,概念:是指以精神分裂症为代表的临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、双相障碍等。 特点：（1）病因未明，多在青壮年发病。 （2）起病缓慢，病程较长，易反复加重或恶化。 （3）发病时丧失对疾病的自知力和对行为的控制力，可能导 致危害公共安全和自身、他人人身安全的行为。 （4）部分患者可最终出现衰退和精神残疾，造成社会功能严重受损。 （5）多数需长期或终生服药。 （6）直间接经济费用较高。 因此，纳入国家基本公共卫生服务管理对象非常必要。,病史书写与精神检查提纲,病史书写,精神检查,一般资料 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯、入院日期等,供史者 供史的可靠与详尽程度,主诉 主要精神症状和病程（据现病史资料归纳完成）,现病史 据时间先后次序书写，应包括： 起病时间、起病方式、首发症状和发病诱因，精神症状的演变，病程特点，入院原因，以往诊断治疗经过，有无消极饮食情况。,过去史 以往精神病史（如果与病史密切相关，应在现病史中叙述）以往躯体疾病史，特别注意神经系统疾病、重要内脏疾病及药物过敏史。,个人史 出生发育情况，学习工作记录，性和婚姻情况，病前人格（包括气质、性格、技能、兴趣、爱好等方面）。,家庭史 家庭人员的性别、年龄、职业、婚姻、健康善、人格特点，家庭成员与患者的相互关系。,一般情况 仪态、衣着、意识、定向、注意力、接触、合作程度、睡眠与饮食状况,动作与行为 动作与言语量的增减与质的变化,感知 错觉、幻觉或感知综合障碍，记录形式与发生频度,情感 询问主观情感体验、观察外部情绪反应。包括了解患者的心境、自身感觉、自我评价、表情、动作、语调、植物神经功能状态（瞳孔、心率、呼吸等）。特别注意有无消极悲观情绪及自伤自杀企图。,言语和思维 应答切题程度、主题、连贯性、逻辑性、患者思维活动的主观体验，妄想的内容、结构及患者对妄想的态度。记录其表现形式，注意使用患者的原话。,记忆 遗忘与记忆错误（虚构与错构）。常用顺背数字、倒背数字、回忆近期生活事件或往事、复述简短故事等,计算 1007 连续递减法，简单算术应用题，记录心算结果,常识 包括生活、历史地理、政治常识与成语解释,判断 比较事物的差异，如矮子与小孩有什么区别？,自知力 对自身精神状态的认识与批判能力。,对处于兴奋、木僵和敌对等状态的不合作患者的精神检查,对于兴奋躁动及木僵等不合作患者检查时，应及时观察病情变化和耐心细致地观察患者表情，情感反应和言行，特别注意在不同时间和不同环境的变化。,意识状态：从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。,姿势：检查患者姿势是否自然，有无怪异姿势，姿势是否较久不变或多动不停，肢体被动活动时的肌张力和反应。,言语：注意兴奋患者言语的连贯性及其内容、吐词清晰程度、音调高低、能否用手或表情示意。,面部表情与情感反应：观察患者面部表情变化与环境的协调性，如接触工作人员及家属的情感反应差异。,动作与行为：患者的活动量，有无蜡样屈曲、刻板动作、持续动作、模仿动作等异常动作，被动服从情况，有无自伤自杀，冲动攻击行为。,日常生活：饮食、睡眠、大小便自理情况，女患者生理经期卫生情况，拒食患者对鼻饲、输液的反应。,精神药物的分类,精神药物：主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物。,抗精神病药物：作用于中枢神经系统，调节神经递质传递功能，从而治疗精神分裂症和其他有精神病性症状的精神障碍的药物,抗抑郁剂：提高中枢神经递质功能而治疗各种抑郁状态的药物,心境稳定剂：也称抗躁狂药，是一类治疗躁狂状态和双相情感障碍的其他状态以及对反复发作的双相情感障碍有预防作用的药物,抗焦虑药：主要用于缓解各种焦虑症状的药物,抗精神病 药物,传统抗精神病药物,第二代抗精神病药物,长效抗精神病药物,低效价抗精神病药物 氯丙嗪、硫利达嗪、泰尔登、舒必利等,高效价抗精神病药物 氟哌啶醇、氟奋乃静、三氟拉嗪、奋乃静等,SDA类抗精神病药物 利培酮、齐哌西酮、左替平等,多受体阻断作用的药物 氯氮平、奥氮平、喹硫平等,DA部份激动剂或DA稳定剂等抗精神病药物 阿立哌唑、氨磺必利等,长效抗精神病药物的母药为传统抗精神病药物 氟奋乃静葵酸脂、 哌泊噻棕榈酸脂、氟哌啶醇葵酸脂、五氟利多等,不良反应及其处理,1、 锥体外系不良反应（EPS） 与药物阻断黑质-纹状体通路DA受体有关 2、 过度镇静 与药物对组胺H1受体阻断作用有关 3、 心血管方面不良反应 与药物阻断肾上腺a受体有关 4、 内分泌改变 通过抑制下丘脑漏斗结节DA受体导致催乳素分泌增高 5、 体重增加和糖脂代谢异常 6、 胆碱能改变有关的不良反应 7、 肝脏损害 8、 癫痫发作 9、 恶性综合征 可能与药物引起DA功能下降有关 10、粒细胞缺乏症 亦属严重不良反应。氯氮平引起较为多见，发生率在1%-2%,社区/乡镇管理中的药物治疗原则,遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”的原则,安全性：力求做到通过治疗控制症状，减少疾病造成的危