儿科学之肺炎（888）.ppt

肺 炎 Pneumonia,武汉科技大学附属武钢总医院儿科教研室 儿科 徐红,1,医学类,2,2,大纲要求,掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则 掌握：重症支气管肺炎的临床特点 熟悉：支气管肺炎的病理生理 了解：肺炎的分类 进展：不同年龄肺炎的病原特点,2,医学类,3,3,定义(Definition),肺炎是不同病原体或其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺部炎症 主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音 严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现,3,医学类,4,4,概述 (Introduction),儿科住院：肺炎占25%65%，死亡原因第一位 好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际 好发年龄：婴幼儿期,婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。,4,医学类,分类,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现是否典型分类 发生肺炎的地点进行分类,5,医学类,病理分类 （一）支气管肺炎 （二）间质性肺炎 ( 三）大叶性肺炎,6,医学类,病因分类 （一） 病毒性肺炎40%+ （二）细菌性肺炎40%+ （三）支原体肺炎15% （四）衣原体肺炎 （五）原虫性肺炎 （六）真菌性肺炎 （七）非感染病因引起的肺炎,7,医学类,病程分类 （一） 急性肺炎 3个月,8,医学类,病情分类 (situation) （一）轻度 除呼吸系统外， 其他系统仅轻微受累， 无全身中毒症状 （二） 重症 除呼吸系统出现呼吸衰竭外 其它系统亦严重受累 全身中毒症状明显,9,医学类,10,10,其他命名,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP） 是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎 医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP） 住院48小时后发生的肺炎,典型肺炎(typical pneumonia ） 各种细菌性肺炎 非典型肺炎(atypical pneumonia） 病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒 不明原因肺炎（unidentified pneumonia）,10,医学类,11,11,哪种分类最理想？,Its important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! But its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.,临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。 以下将以支气管肺炎为例讲解,11,医学类,支气管肺炎 Bronchopneumonia 概述 婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病 或年幼者, 易重症, 易并发症,12,医学类,13,13,病因（Etiology）,病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC） 非典型微生物：近年来呈增加趋势 混合感染：儿童CAP混合感染率为8%40%，年龄越小，混合感染的几率越高,13,医学类,14,14,CAP常见病原（ Common Pathogen ）,出生生后20 d B 族链球菌、G- 肠道细菌 、巨细胞病毒 3周3个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属 4 个月5岁 呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体 5青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌,14,医学类,感染途径 经呼吸道-mainly 经血行- subordination 易感因素 肺组织发育不健全 免疫功能低下 诱因 气候 护理不当 通风不良 基础疾病,15,医学类,病理 肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎：以肺实质受累为主， 间质病变较少 病毒性肺炎：以间质受累为主， 也可累及肺泡,16,医学类,肺炎病理,17,医学类,18,18,病理生理（pathophysiology）,病原,黏膜水肿、管腔狭窄,充血水肿、泡壁增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症 高碳酸血症,咳嗽 气促 啰音 鼻翼扇动 三凹症,感染中毒症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱,毒素,18,医学类,一、基本病理生理改变 （一）低氧血症（最最基本的改变） 管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通 气血流比值0.8,19,医学类,（二） CO2潴留 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 （三）毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,20,医学类,二. 重症改变： (一) 呼吸系统 呼吸衰竭 (二) 心血管系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 休克DIC (三) 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿,21,医学类,（四）胃肠道功能紊乱 中毒性肠麻痹 消化道出血 （五）酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性 呼吸性 混合 性） 稀释性低钠血症,22,医学类,23,23,临床表现（Clinical manifestations ）,全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻 呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音 WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分,23,医学类,重症肺炎： (一) 循环系统 1 中毒性心肌炎 烦躁,多汗,面色苍白 心动过速, 心率不齐,心音低钝; 心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置),24,医学类,2 心力衰竭 安静状态下 R60次/分 安静状态下HR180次/分 烦躁不安，发绀，面色苍白 指（趾）甲微血管充盈时间延长 心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿 3 微循环衰竭或DIC,25,医学类,(二) 神经系统 脑水肿、 中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上翻、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整, 呼吸心跳解离 6. 有脑膜刺激征，脑脊液压力高余正常,26,医学类,(三) 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 (四) 呼吸衰竭 患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、 鼻翼扇动、 呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎 血气分析提示PO250mmHg，PCO250mmHg时即为呼吸衰竭 周围性 呼吸极度困难 中枢性 呼吸节律改变 血气改变 型 型,27,医学类,(五)抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 1. 血钠130mmol/L， 血渗透压275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高,28,医学类,并发症 一、脓 胸（empyema):高热不退, 呼吸困难加重, 患侧呼吸运动受限, 语颤减弱,叩浊, 呼吸音减弱, 上方管状呼吸音; 肋间隙饱满，纵膈气管移位; X线肋隔角变钝，反抛物线状阴影 二、脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸,29,医学类,三、肺大泡(pneumatocele):细支气管 管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破 裂而形成肺大疱 四、其他：肺脓肿 、肺气肿、肺不 张、化脓性心包炎、败血症、等,30,医学类,辅助检查 X线检查 (一) 肺炎表现 (二) 胸部并发症表现 (三) 胸CT检查,31,医学类,32,32,胸片改变,早期肺纹理增强，透亮度降低 之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合 可有肺气肿、肺不张,32,医学类,33,医学类,34,医学类,胸腔积液,35,医学类,Pyopneumothorax脓气胸,36,医学类,肺大泡,37,医学类,38,38,实验室检查,血常规：白细胞总数及中性比例 急相期蛋白：CRP、PCT 细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体 病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，PCR 肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验,38,医学类,39,39,病原学检查,痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养 血培养肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准 纤维支气管镜采取灌洗液培养 经气管抽吸分泌物,血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等 使用PCR或PCR结合核酸杂交技术进行基因检测,39,医学类,血气分析 PaO2 SaO2 PaCO2 型呼衰 PaO2 6.67kpa,40,医学类,诊断及鉴别 诊断 (一) 不典型肺炎诊断 (二) 一般肺炎或重症肺炎 (三) 是否有并发症 (四) 尽量作出病原诊断 (五) 反复发作原因,41,医学类,42,42,诊断（Diagnosis ）,症状 发热 咳嗽 气促 细湿罗音 胸片改变,严重度评估 并发症 病原诊断,42,医学类,鉴别诊断 （differential diagnosis） 急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺TB 肺炎 肺TB 症状 发热咳嗽气促 TB中毒症状 体征 肺部罗音 不明显 PPD皮试 弱阳性 强阳性 胸部X线 心缘旁片状阴影 上肺野或肺门改变 诊断性治疗 抗炎治疗有效 抗炎无效,43,医学类,44,44,治疗（ treatment ）,一般和对症治疗 抗病原微生物治疗 激素的应用 并发症治疗,三分治疗、七分护理,采取综合措施，积极控制炎症, 改善通气功能及缺氧，防治并发症,44,医学类,45,45,一般治疗和对症治疗,一般疗法：室温、湿度、饮食 输液:4:1液，5ml/(Kgh) 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入 氧疗：鼻前庭（0.51L/min40%）； 面罩（24L/min）、头罩(5L/min） 对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂,45,医学类,46,46,抗病原微生物治疗,选药原则： -有效和安全是选择抗菌药物首要原则 -先送细菌培养、根据临床经验选药 -根据培养结果调整敏感药物 -早期用药，联合用药，足剂量、足疗程 -选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药 3月以下或5岁以上，首选大环内酯类 4月5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素 考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素 考虑细菌合并MP/CP，可联合应用,46,医学类,抗生素的选用,47,医学类,48,48,抗病原微生物治疗,疗程 热退且平稳、全身症状明显改善后57天、呼吸道症状部分改善后35天 肺炎链球菌肺炎疗程710天 葡萄球菌肺炎在体温正常后2 3周停药，一般总疗程6周 支原体肺炎平均1421天,48,医学类,抗病毒治疗 三氮唑核苷 干扰素,49,医学类,心衰治疗 （1）给氧 （2）镇静 （3）利尿：lasix 1mg/Kg （4）强心：西地兰饱和量 2030 ug/Kg （2岁） 30-40 ug/Kg （2岁） 首次给1/2量，余量分两次， 每隔4-6小时给予 （5）扩管：酚妥拉明 0.5-1.0mg/Kg,50,医学类,中毒性脑病 （1）止惊 （2）降低颅内压 （3）其他：改善通气、扩血管、 糖皮质激素、促进脑细胞恢复 中毒性肠麻痹 （1）禁食，胃肠减压，肛管排气 （2）药物酚妥拉明 SIADH治疗,51,医学类,皮质激素 适应症 （1）严重喘憋或呼吸衰竭 （2）中毒症状明显 （3）伴有感染性休克 （4）伴有脑水肿、中毒性脑病 （5）胸膜短期有较大量渗出 短期使用激素3-5天,52,医学类,并发症的治疗 局部穿刺引流 闭式引流 生物制剂 IVIG RSV-IgG,53,医学类,54,54,小结,1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断 2、重症支气管肺炎的表现 3、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程 4、糖皮质激素的应用指征,54,医学类,55,几种不同病原体所致的肺炎,55,医学类,56,56,几种不同病原体所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎） 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎链球菌肺炎 衣原体肺炎 G-杆菌肺炎,56,医学类,57,57,大纲要求,掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 了解几种不同病原肺炎治疗原则 进展：支原体肺炎的影像和内镜特点,57,医学类,呼吸道合胞病毒肺炎 (respiratory syncytial pneumonia) 简称合胞病毒(RSV)肺炎 一. 病原 RSV，有A、B两个亚型，我国以A亚型为主 二. 发病机制：RSV直接侵害，间质性肺炎 三. 临床特点 1岁、季节 、起病 下呼吸道阻塞症状：阵咳、发作性喘憋 某些全身中毒症状较重 肺体征：中、细湿罗音 胸部X线：肺间质病变为主，不同程度肺气肿 白细胞总数大多正常,58,医学类,59,腺病毒肺炎,（adenovirus pneumonia）,59,医学类,60,60,一、病 因,Adv3、7多见，11、21次之 7型有15个基因型，7b最重，7d较轻,60,医学类,61,61,二、病理生理,支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 大片实变 支气管、细支结构破坏 换气、通气障碍,61,医学类,62,62,三、临床表现,年龄6m2y 起病急，中毒症状重 稽留热或弛张热，持续时间长 咳嗽：干、频、阵 严重喘憋,鼻扇、三凹、青紫 肺部罗音出现迟，可有实变体征 胸腔积液、肝脾大 皮疹、结膜炎、扁桃体白点,症 状,体 征,62,医学类,63,63,并发症,脑病、心肌炎、DIC等 易合并细菌感染（金葡菌） 遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、 肺不张,63,医学类,64,64,四、辅助检查,WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋 病毒分离： 血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感,64,医学类,65,65,胸片： 改变较罗音早，大小不等片状影 渐多，融合，胸膜改变,65,医学类,66,66,五、诊 断,2岁以下多见 持续高热，中毒貌重 喘憋明显 肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 病原学检查确定诊断,66,医学类,67,67,六、鉴 别,支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+） 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻） 金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢,67,医学类,肺炎链球菌肺炎 Streptococcus pneumoniae pneumonia 5岁以下最常见的细菌性肺炎，儿童最常见支气管肺炎，年长儿可为大叶性肺炎 一. 病理：以纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散期 二.临床特点 起病急聚，寒战，高热 咳嗽，铁锈色痰 呼吸急促，呼吸困难，胸痛 重症可伴缺氧中毒性脑病，休克，急性呼吸窘迫综合征 呼吸音减弱；叩诊浊音，语颤增强；管状呼吸音、湿啰音 X线特点：斑片状影；肺叶或节段大片阴影均匀致密,68,医学类,69,葡萄球菌肺炎,（staphylococcal Pneumonia）,69,医学类,70,70,一、病 因,金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等 表皮葡萄球菌：条件致病菌 MRSA、VRSA,70,医学类,71,71,金葡菌,产生多种毒素和酶 耐药金葡菌：MRSA、VRSA,71,医学类,72,72,二、病理生理,肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 脓胸、脓气胸 纵隔、皮下气肿 肺大泡（活瓣形成）,72,医学类,73,73,三、临床表现,起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱 弛张高热、中毒貌 频咳、喘憋、青紫 消化系统紊乱、可有神经症状,出现早 呼吸音低，散在中湿性罗音 恶化时出现脓胸、脓气胸体征 可见皮疹 新生儿体征可不典型,症 状,体 征,73,医学类,74,74,四、辅助检查,WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降 CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：支气管肺炎斑点，结节影脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长,74,医学类,75,75,五、鉴 别,肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 肺结核（空洞、干酪） 膈疝 肺先天畸形伴感染,75,医学类,76,76,六、治 疗,抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平 激素 并发症：闭式引流 支持治疗,76,医学类,77,77,革兰阴性杆菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP）,以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多 也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌 病理改变以肺内实变、出血性坏死为主 院内感染多见，或有基础疾病 亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克 X线表现多样，常有脓肿,77,医学类,78,支原体肺炎,（mycoplasmal pneumonia）,78,医学类,79,79,一、病 因,介于细菌和病毒之间 小流行，45年流行一次,79,医学类,80,80,二、临床表现,青少年居多，近年有年幼化的趋势 发热，多为高热 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 粘痰、痰中带血、脓痰 头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状、 肺部体征不明显 部分有肺外并发症,80,医学类,81,81,三、实验室检查,WBC：多正常或上升、中性比例增加 CRP、ESR 冷凝集：1:64，阳性率50%左右，第3周达高峰 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCR,81,医学类,82,82,表现各异 支肺改变，单侧（80%），右肺中下多 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 均匀片状阴影（似大叶