暴发性心肌炎的诊疗进展（888）.ppt

儿童暴发性心肌炎诊疗进展,吉林大学第一医院 孙景辉,1,胃炎相关,2,定 义,病理特点,发病机制,病 原,诊 断,治 疗,预 后,目 录,（1）起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎。 （2）临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。 （3）此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死。,定义,4,定 义,病理特点,发病机制,病 原,诊 断,治 疗,预 后,目 录,目前已证实能引起心肌炎的病毒有20余种，既往认为肠道病毒，尤其是柯萨奇B组病毒是人类最常见和最重要的病原。最新研究表明H1N1流感病毒、腺病毒亦可引发儿童暴发性心肌炎。,病原,6,定 义,病理特点,发病机制,病 原,诊 断,治 疗,预 后,目 录,发病机制,病毒直接损害及细胞凋亡,慢性病毒感染,细胞因子激活金属蛋白酶、心肌重构,免疫失衡,NK细胞,单核巨噬细胞,限制病毒复制，保护心肌,T细胞毒作用介导心肌损伤 B淋巴细胞产生心肌抗体,产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要介质 综合利弊各家说法不一,淋巴细胞,遗传易感性,11,定 义,病理特点,发病机制,病 原,诊 断,治 疗,预 后,目 录,病理特征,心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎,心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎,病理特征,正常心肌,心肌炎,14,定 义,病理特点,发病机制,病 原,诊 断,治 疗,预 后,目 录,诊断,病史 多在发病前2周左右有上呼吸道（更为常见）或肠道感染史，但有些患儿可无任何病史。,临床特点 起病急剧， 病情发展迅速 多以心外症状为首发表现,实验室检查 非特异性感染标志、心肌酶、心肌损伤标志物、心肌自身抗体,器械检查 心电图、超声心动图、心肌核磁共振、锝-甲氧基异丁基异腈心肌灌注断层显像、心脏活检,暴发性心肌炎诊断,1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。 2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。,诊断,临床特点,3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、 浮肿、肝脏迅速增大 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、 血压降低 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐,诊断,临床特点,1. 全身性系统性炎症反应综合征表现 白细胞增多，中性粒细胞为主 血沉增快，CRP升高 血糖升高 2. 多脏器损害表现 BUN、肌酐 转氨酶,诊断,实验室检查,3.心肌酶谱 CK-MB：早期升高，持续3-5天。超过29.5ng/ml,提示院内死亡率增 加（敏感性83%，可靠性73%），特异性差，受多种因素影响。 4.肌钙蛋白(cTnI or T) 特异性为89%，敏感性为34%，持续时间长。目前已经开发出更为敏感cTns (hr-cTns)的检测方法。,诊断,实验室检查,诊断,ECG,ECHO,TEXT,EMB,ECT,CMR,早期显示炎症 区域。敏感性 100%，可靠性90%。 钆增强和T2加权 显像的心血管磁 共振能精确地诊 断急性心肌炎,心肌炎时炎症 局部心肌代谢 活性增强， 可以准确、灵敏 显示炎症部位 和演变过程。,诊断的金标准， 但受取材限制 可行性差,EF 降低 室壁肥厚-继发 于急性心肌水肿； 心室腔室大小正常 （急性心肌炎时 左心室增大， 心室壁正常）； 心包积液 节段性运动异常,窦性心动过速 心律失常 QRS低电压 异常Q波 ST段抬高或压低 T波改变 Q-T间期延长等,器械检查,诊断 心电图：ST-T改变,诊断 心电图：心肌梗死样改变,诊断 心电图： 室性早搏(二联律）,诊断 心电图：II度房室传导阻滞,诊断 心电图：III度房室传导阻滞,诊断 心电图：室上性心动过速,诊断 心电图：室性心动过速,诊断 心电图：心室颤动,诊断,室壁搏动减弱,左室增大,心脏超声,诊断,A图示心脏扩大，B图为正常心脏,胸片,诊断,箭头处显示心肌水肿,核磁共振,诊断,左右室壁心肌PDG 吸收增加,PET/CT,诊断,左房、右房炎症（射频消融术后），6月后炎症消退,PET/CT,1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克 2.心电图明显异常 3.超声心动图显示左心室功能障碍 4.近期有病毒感染性疾病史 5.无心肌病病史,诊断标准,临床诊断标准 -1999年制订,1.急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 2.心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） 3.心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、 V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 4.CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性,病原学诊断依据 -1999年制订,1.确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查, 发现以下之一者可确诊:分离到病毒; 用病毒核酸探针查到病毒核酸; 特异性病毒抗体阳性 2.参考依据:有以下之一者, 结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒, 且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上; 病程早期患儿血中特异性IgM 抗体阳性; 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,早期识别,1.暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。 2.临床上有以下情况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救。,早期识别,有严重的血流动力学障碍表现者 烦躁不安、呼吸困难、面色苍白 末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱 血压下降或测不出 心动过速或奔马律,以心外症状为首发表现而精神萎靡者 暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。,早期识别,40,定 义,病理特点,发病机制,病 原,诊 断,治 疗,预 后,目 录,治疗,治疗目标： 维持患儿正常的心输出量， 以保证正常的组织灌注。,治疗,一、 一般治疗 二、 营养心肌治疗 三、 急性左心衰竭（肺水肿）的治疗 四、 心源性休克的治疗 五、 严重心律失常的治疗 六、 人血丙种球蛋白治疗 七、 肾上腺皮质激素治疗 八、 抗病毒治疗 九、 机械通气 十、 机械辅助支持,治疗,心电、血压监护 记录24小时出入量 吸氧 烦躁时镇静 告病危 控制静脉入液量和速度,（一）一般治疗,治疗,1.大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。 2.磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟 内静脉滴注。 3.果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴 4.辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服,（二）营养心肌治疗,治疗,1、取坐位，给予镇静剂：极度烦躁不安时选用吗啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，吗啡可扩张静脉血管床，使回心血减慢，以缓解肺淤血，可松弛周围小动脉，减轻左室后负荷。 2、氧气吸入：40-50%酒精湿化氧，每次10-20分钟，隔10-30分钟可重复使用，可降低肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，增加肺泡换氧。,（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗,治疗,3、利尿剂：减轻心脏前负荷。快速利尿用速尿1mg/kg次静脉注射。但血流动力学不稳定者慎用利尿剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流灌注。 4、强心剂：快速洋地黄制剂西地兰或地高辛。暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高,容易发生心律失常,因此, 应用洋地黄类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰剂量的1/2或2/3为宜,而且不应当应用快速洋地黄化的用法,（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗,治疗,5、扩血管药：可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，提高血压。 1）酚妥拉明：0.3-0.5mg/kg次，加入葡萄糖溶液缓慢静脉滴注。 2）硝普钠：1-8mg/kgmin，加入葡萄糖液中静脉滴注，用时应注意避光。,（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗,治疗,心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同。 首次输液可用5-10ml/kg的生理盐水,于30分钟静脉滴注。全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最好根据中心静脉压来决定补液量。输液速度应用输液泵控制。,（四）心源性休克的治疗,治疗,1.多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ ( kg.min) 静脉输 入。 2.大剂量维生素C：对心源性休克的疗效明显， 150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液在5-10分 钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。,（四）心源性休克的治疗,治疗,乙胺碘呋酮：不影响心功能,因此,在暴发性心肌炎时发生室上速及室速可选用。用法为负荷量5mg/ kg ,1 小时以上静脉输入,然后以5-15g/ (kgmin) 静滴,见效后逐渐减量。 利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应用利多卡因治疗。静脉推注利多卡因,1mg/kg , 5-10 min后可重复, 病情稳定后按20-50g/ ( kg.min) 速度静脉滴注维持。 心律平：室上速及室速可选用，但有心衰、休克者慎用。 直流电复律：当发生严重的室颤和难以控制的室性心动过速时,应当应用直流电复律治疗，但对洋地黄中毒者禁用。,（五）快速心律失常的治疗,治疗,异丙基肾上腺素：适用于高度、三度房室传导阻滞,室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及显著的窦性心动过缓等缓慢型心律失常的患儿,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根据心率、节律调速。 阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg静脉注射。 临时起搏器：如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞等用药治疗无效,患儿反复出现阿-斯发作或发生充血性心力衰竭时应及时安置心脏临时起搏器。,（五）缓慢心律失常的治疗,治疗,患儿在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基础上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心脏临时起搏器,然后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常药,这样既有效控制了异位心搏又保证了心脏不停搏。,（五）复杂心律失常的治疗,治疗,1.从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗暴发性心肌炎有较多益处,如降低心肌的各种炎性反应, 抑制病毒感染后的免疫损伤等。 2.总剂量2g/kg，根据心功能情况分2-5天输入。,（六）人血丙种球蛋白,治疗,1.激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能。 2.地塞米松0.5-1.0mg/ (kg.d) 琥珀氢化可的松5-10mg/ (kg.d) 极重症甲强冲击三天，10-20mg/ (kg.d),（七）肾上腺皮质激素,治疗,1.利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴韦林联合干扰素,治疗效果更好,不仅对暴发性心肌炎有益,而且还可防止心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。 2.pleconaril：一种针对柯萨奇病毒的新抗病毒药物，在国外应用于儿童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。,（八）抗病毒治疗,治疗,对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机械通气治疗,以及时纠正缺氧,抢救生命。,（九） 机械通气,治疗,1.有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者应用： 2.经主动脉内球囊反搏(IABP) 3.经皮心肺支持系统(PCPS) 4.心室辅助装置,包括左心室辅助装置(LVAD) 或双心室辅助装置(Bi2VAD) 5.体外膜肺氧合(ECMO)：儿科应用最多,（十） 机械辅助支持,治疗,体外膜肺氧合(ECMO，Ext