产后出血1.ppt

,产后出血,这要看患者的体重有计算公式大概可以估计一下 所输血单位数*24/体重*0.08=血色素升高数(g/l) 注意这里所说的输血单位数是指200ml全血制取;每单位大约含24g血红蛋白.(体重*0.08)是全身血容量 用次公式就可以计算出结果,产科出血,产科出血是妊娠分娩过程中最常见的并发症，多年来一直是孕产妇死亡的首位原因。2004年与2000年比较，我国孕产妇死亡中，产科出血的构成比例有所增加，农村产科出血的死亡率是城市的3.5倍。产科出血的构成仍以产后出血为主，2004年产前出血构成占13.4 ，产后出血占86.6 1 。产科出血、产褥感染、子痫、妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的四大原因,全国妇幼卫生监测及年报通讯 , 2006年第3期 .,产科出血性疾病,妊娠早期出血 妊娠晚期出血：前置胎盘、胎盘早剥、前置血管、子宫破裂 产后出血：早期产后出血、晚期、软产道损伤、急性子宫内翻 产科容易导致dic性疾病:afe、胎盘早剥、 pih 死胎、产科重症感染、重症肝炎 止血障碍性疾病：妊娠合并肝病、合并血液系统疾病,流行病学,who统计全世界产科出血发病率占分娩总数的10.5，一年约有1379万产妇发生产后出血1。在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，所致死亡率占死亡总数的28，高于败血症（16.8），妊娠期高血压疾病（13.4），流产（14.6）。,1anonymous. introduction. in lewis g, ed. why mother die 2000-2002. london :rcog, 2004:1-24.,中国产后出血现状,2002年孕产妇死亡率为43210万 产后出血是产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的48 发病率占分娩总数的23 宫缩乏力占产科出血死因的25.2%,汉中市孕产妇死亡现状,1.死亡率 2010年汉中市孕产妇死亡率13.18/10万 2.2010年汉中市孕产妇死亡原因 产科合并内科疾病3例 占75% 产后出血1例 占25%,中国孕产妇死亡原因分布,定义,产后出血（postpartum hemorrhage，pph）：通常指阴道分娩后出血超过500ml 或剖宫产后出血超过1000ml1；或分娩后红细胞压积较分娩前降低10以上2。,1cunningham.g,et al. williams obstetrics 22nd edition.2005,24:540. 2postpartum hemorrhage. acog technical bulletin no.242.washington dc: american college of obstetricians and gynecologists.1998.,原因何在,无法预测，来势凶险-羊水栓塞 发现太晚，误失时机-粗心、疏忽 估计错误，为时已晚- 对出血量估计 条件有限，无能为力-抢救设施、转运等 侥幸心理，遗恨终生- 忽视常规 病已至此，无回天之力- 重症合并症等 因此，抢救成功不算是完全成功，只有预防上的成功才能使产妇真正摆脱潜在的危境。从事产科工作决不能有侥幸心理。,分类,1.根据出血发生的时间 原发性产后出血：出血发生在产后第一个 24h内。 继发性产后出血：出血发生在产后第一个24h后 ，12周之前。,2.根据出血量分级1：,1.原发性产后出血的原因,子宫收缩乏力：最常见的原因，可由多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等引起，占701。 产道损伤：可由巨大儿分娩、急产等引起，占201。 胎盘因素：包括胎盘滞留、胎盘粘连或植入等，占101。 凝血功能障碍：胎盘早剥、死胎、原发性血小板减少等都可引起，占11。,2.继发性产后出血的原因,宫内感染 胎盘部分残留 子宫复旧不良,诊断,1.临床表现,2.正确估计出血：who产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。 目测（1010cm纱布）,产后出血,根据失血性休克的程度估计失血量： 休克指数=脉率收缩压 si=0.5-1 丢失血量 小于20% 500750ml =1 丢失血量为20%30%（10001500ml) =1.5丢失血量为3050%（15002000ml) =2.0丢失血量为5070% (25003500） 血色素：每下降1g约失血500ml 红细胞：下降100万血色素下降大于3g,1500ml 血球压积：下降3%约失血500ml,直接收集到盆或塑料袋里 称重法：失血量分娩后敷料重分娩前敷料重 红细胞压积和红细胞比容,1gahres ee, albert sn， dodek sm. intrapartum blood loss measure with cr51-tagged erythrocytes. obstet gynecol 1962;19:455-62.,3.产后出血原因的诊断 病史 阴道流血发生时间 阴道流血量、特点 与胎儿、胎盘娩出的关系,子宫收缩乏力,缩宫素+按摩 促进子宫收缩药物的使用 缩宫素 10u 3-5分 持续30-60分 一线药 饱和性 仅对宫体作用 卡贝：100ug 2分 12h 欣母沛：250ug 2-3min 2h 宫体和子宫下段 米索：200-600ug 10min 需提前给药 卡孕拴：1mg 10min 2-3h 宫体及子宫下段 手术治疗：缝合，结扎，子宫切除,产后出血的抢救-宫缩乏力,按摩子宫 压迫法 经过按摩、药物使用，效果不佳时使用双手紧压并按摩子宫15分钟，保持子宫于前屈位置，刺激子宫收缩并能压迫子宫血窦。,产后出血的抢救,宫腔填塞纱条的时机非常重要。当产后出血应用宫缩剂后出血不止,一旦出血量超过600800ml时就要考虑作宫腔纱条填塞的准备,以免出血量过多,延误了抢救时机。,产后出血的抢救,b-lynch加压缝扎 2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进 针，穿过宫腔至切口上缘，距侧方4cm处出针；肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕针后方，与前壁相对部位进针至宫腔，再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针；将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针;在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎。,uterine artery ligation,产科出血的抢救-胎盘因素,胎盘残留、粘连、滞留等：行人工剥离胎盘术 前置胎盘：手术中切口位置，剥离面出血时缝合、宫腔填纱、垂体加压素、子宫切除 植入性胎盘： a.手术：全部或大部分植入子宫切除，小部分植入子宫局 部切开取胎盘或局部楔形切除。 b.保守：小部分植入，mtx20mg局部或宫颈注射；大部分植入， mtx50mg，隔日一次，四氢叶酸6mg肌注。 隔日 一次，交替，共各三次 c、监测 -hcg的变化；b超胎盘大小及胎盘后血流；血象监测；感染体征监测；出血量监测,产科出血的抢救 - 损伤,子宫破裂 急性子宫内翻 软产道损伤： 胎儿过大，娩出过快，宫颈尚未开全及手术助产； 产钳和剖宫产史者阴道分娩，产道损伤的危险性增加 会阴切开平均失血50ml，超过200ml应及时注意止血 产道血肿因缝合未达顶端断裂血管 会阴产道静脉曲张 阔韧带血肿则多因子宫下段侧壁不完全破裂，宫颈和阴道穹隆深度撕裂或阔韧带内血管自发断裂引起 阴道炎、hpv感染,急性子宫内翻,产妇情况好，先给止痛使子宫松弛，同时输液，输血准备后行徒手还纳 休克时：先输血、补液抢救休克，同时温盐水纱布覆盖在翻出的子宫上，待一般情况好转后行经阴道还纳术，等待时间不能太长。 若胎盘未剥离，先复位在娩出；若部分剥离伴有出血时，可先剥离。 阴道还纳失败，考虑腹部还纳。,产科出血的抢救-凝血功能障碍,主要 凝血因子缺乏 弥漫性血管内凝血 dic 凝血功能障碍引起的出血：该时多已经处于消耗性低凝或继发性纤溶阶段，临床上可出现不同部位的出血，最多见的是子宫大量出血或少量持续不断的出血。开始还可见到血凝块，但血块很快又溶解，最后表现为血不凝。妊娠期血液高凝状态是促使dic发生的重要因素。,产科出血的抢救-凝血功能障碍,消耗性低凝期实验室检查 血小板进行性下降或100109/l 纤维蛋白原1.5g/l 凝血酶原时间比正常对照延长3秒 试管凝血法：6分钟 纤维蛋白原正常 6-30分钟或凝血后又溶解，纤维蛋白原在1-1.5；30分钟不凝表示纤维蛋白原1g/l aptt延长对照10秒,产科出血的抢救-凝血功能障碍,产科易导致dic的疾病 afe 胎盘早剥 pih 死胎 产科重症感染 重症肝炎 休克晚期,羊 水 栓 塞,休克,dic引起的出血,急性肾功能衰竭,解除肺动脉高压 改善低氧血症,保持呼吸道的通畅 面罩吸氧 或气管插管；,罂粟碱3090mg 10%glu20ml iv,阿托品：1mg 10% glu10ml iv 15-30 min,地塞米松20mg入壶 20mg 静滴,抗过敏、抗休克,防治dic,预防肾功衰、感染,产科处理,肝素：10分钟内； 小剂量12.5mg+5%glu 100ml,6-8h 重复，4h后测凝血时间，2030分钟,低右、纠酸、预防心衰、利尿、 补充凝血因子,羊水栓塞的产科处理,发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，待病情稳定立即结束妊娠，不然病因不除，病情仍有恶化可能。 如在第一产程发病，产妇血压、脉搏平稳后不能立即娩出，则应行剖宫产结束分娩 如在第二产程中发病，则可及时产钳助产娩出胎儿。 产后如有大量阴道出血，短时间内又不能控制时，应在输血与应用止血药物情况下行子宫切除。 正确应用抗菌素; 大剂量、广谱、对肾功能无影响。,羊水栓塞,程序抢救,未开或 不全,剖宫产,无出血,继续保守,开全,产钳,出血,子宫切除,胎盘早剥,是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，伴有死胎时约1/3患者可发生。 如处理较早，在发生胎盘早剥6小时内清除子宫内容物，往往不会发生dic，补足血容量及凝血因子即可收到良好效果，不一定用肝素。 坏死的蜕膜组织，释放出组织凝血活酶,纠正休克,迅速补充血容量， 新鲜血，0.30，大于30/h,及时终止妊娠,阴道 分娩,剖宫产,并发症处理 dic和肾功能衰竭,肝素 补充凝血因子 抗纤溶药 速尿,凝血功能障碍与羊水栓塞的处理流程,产前评估 凝血功能障碍 高危因素（肝功能异常，血小板低，凝血功能异常，妊娠可能引起dic的，胎盘