支气管镜在机械通气患者中的应用.ppt

支气管镜在机械通气患者中的应用,支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用于呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。 近年来，支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视。,支气管镜在机械通气患者中的应用,建立人工气道，包括更换气管导管； 对气道机械性堵塞或肺不张的治疗； 对下呼吸道感染诊治提供有力帮助； 确定咯血患者的出血部位与局部止血； 对烧伤或创伤患者检查及治疗。,支气管镜引导低（无）压气管导管经鼻气管插管,心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。 气管插管成为当今建立人工气道首选方法。,近年来气管插管的三方面改进,一、气管导管的改进 二、气管插管途径的选择 三、气管插管方法的改进,一、气管导管的改进,采用硅胶材料，组织相容好，对声带、气管粘膜损伤小。 2. 采用低（无）压气囊导管，减少了对气管粘膜的压迫。,二、气管插管途径的选择,经口腔气管插管 经鼻腔气管插管,三、气管插管方法的改进,1967年murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后,1972年taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不少报告。,（一）插管操作步骤,1.检查气管导管气囊无 漏气； 2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑； 3.同常规操作方法进镜子 至气管入口； 4.固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入 气管。,（二）优点,1.插管快速、准确、安全。 2.患者痛苦小，易于耐受。 3.可行难度大的气管插管。,（三）经验与体会,1.插管医师应能熟练掌握支气管镜 操作技巧。 2.若发现气囊漏气，应及时更换气 管导管。 3.若发现鼻腔出血应及时处理。,经支气管镜行bal(bl)治疗管腔堵塞,近20年来，治疗性bal及bl方法已成为一项创伤小、安全有效的介入手段。,一、经支气管镜治疗肺不张,(一) 病因,copd急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。,(二)操作方法,1.按支气管镜常规操作 2.吸引痰痂、血凝块 3.注入37生理盐水，每次20ml 4.吸引 （压力100-200mmhg） 5.配以活检钳钳夹,(三)经验与体会,1.bal或bl对因分泌物、血凝块阻 塞大气道所致肺不张的治疗作用立 竿见影。 2.治疗前后常规治疗十分重要。 3.对于机械通气的危重患者，应连接 三通装置以保证通气。,肺不张治疗前后,bl前,bl后,三通装置,三通装置,三通装置,二、经支气管镜治疗重症哮喘,ramirez、obenour、helm等众多学者应用bal法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状明显改善。 millman等报道200例重症哮喘常规治疗不佳，采用bal治疗，病情缓解。,（一）治疗机制,肺不张 感染加重,哮喘持续发作,粘液腺分泌,张口呼吸 大量出汗,失水,痰液干涸 阻塞气道,药物治疗难以控制,(二)适应证,1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。 2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。 3.胸片示肺部感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。,(三)操作方法,1.生命体征的监护。 2.静滴氨茶碱、甲强龙。 3.机械通气（100氧浓度）。 4.吸尽气道分泌物，37生理盐水灌洗，每次25ml50ml，总量200ml300ml，左右两肺可分次进行。,(四)注意事项,1.病人及家属签字。 2.操作快速、准确。 3.记录灌洗及回吸收量。 4.严格无菌操作。 5.加强常规治疗。,支气管镜在下呼吸道感染诊治中的作用,1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一。 2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。,（一）治疗机制,(二)纤支镜吸痰的必要性,1.吸痰更到位 气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。 气道分泌物多聚集在外周。 声门下气囊上滞留的分泌物。 2.减少vap发生 3.留取合格的标本进行病原学诊断。,vap可否干预？,* 最近一项临床研究表明，对机械通气患者采取干预措施后，vap及细菌逆行感染的发生率明显减少。主要干预措施： 1. 声门下吸引 2.半卧位 3.胃动力药使用,*何礼贤等,干预组与对照组胃-肺菌株同源率比例,临床研究结果,可控式痰液收集器,（三）治疗中应注意的几个问题,1.操作方法（同前），严密监护。 2.支气管镜导入部选用大操作孔道。 3.尽量采用三通接头。 4.治疗前混氧浓度100，潮气量增加 30。 5.操作应快速、准确，时间2分钟。,支气管镜在咯血患者中的应用,1.目的 （1）明确出血部位及病因 （2）吸出气道内积血 （3）行局部有效止血,2操作方法,采用大操作孔支气管镜（olympus bf 1t40或bfxt30），必要时采用硬质气管镜。 (1)经支气管镜注入止血药物 4冷盐水灌洗：2050ml 1：2000肾上腺素溶液：12ml 1000uml凝血酶溶液：510ml 2纤维蛋白溶液：510ml 立止血：1ku,（2）经支气管镜球囊填塞止血 fogarty气囊导管(4fr，100cm)。 （3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。,3评价,支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为80100。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。,支气管镜在呼吸道烧伤中的应用,呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素。 呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一。,一、支气管镜导向经鼻气管插管,(一)病理基础,早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞, 危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变34天解除，插管57天拔除。,(二)适应症,有呼吸道烧伤依据 声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀,(三)人工气道的选择,由于气管切开