颈动脉内膜剥脱术.ppt

颈动脉内膜剥脱术,中国医学科学院，中国协和医科大学 北京协和医院血管外科 刘昌伟 刘暴,背景,颈动脉内膜剥脱术（ Carotid Endarterectomy ，CEA）手术已有50年历史（1954年最早报道） ，90年代初美欧临床实验证实了其优越性。 CEA是西方国家最常见的动脉手术 2000年，美国共计10万例； 近10年来的一系列研究证实了CEA的安全性和有效性，是治疗颈动脉狭窄的“金标准”,脑卒中的发生率-美国,第三位导致死亡的疾病 最主要的成人致残因素 每年新发病约750,000 每年死亡150,000200,000 每年残疾200,000250,000 残疾的脑卒中幸存者4,400,000,脑卒中成为巨大社会负担-美国,每年死亡150,000200,000 每年残疾200,000250,000 残疾的脑卒中幸存者4,400,000 经济负担500亿美元/年,脑卒中的发生率-中国？,每年新发病2,000,000 每年死亡600,000 每年致残700,000 超过20,000,000残疾的脑卒中幸存者,脑卒中预后,30-35%的死亡率 35-40%的残疾 1/3死亡、1/3残疾、1/3康复,Frequency of Stroke by Type,缺血性卒中: 84% 血栓形成: 53% 栓塞: 31% 出血性卒中: 16% 脑内: 10% 蛛网膜下腔: 6%,CEA-有症状颈动脉狭窄-益处?,北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验：（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET) 综合了北美50家医疗中心659例重度颈动脉狭窄（70%99%）的病例资料，患者被随机分为CEA组（CEA +内科治疗组）和对照组（内科治疗组） 研究证实CEA对治疗症状性重度颈动脉狭窄非常有效 （N Engl J Med,1991;325-445）,北京协和医院血管外科 刘昌伟 liucwvip.sina,CEA-有症状颈动脉狭窄-益处?,欧洲颈动脉外科试验协作组（European Carotid Surgery Trial, ECST）： 对10年内2581例颈动脉狭窄病例进行分析，根据颈动脉不同狭窄程度随机分成CEA组（CEA +内科治疗组）和对照组（内科治疗组） 在778例重度狭窄者中，CEA组的致残性和致死性中风在术后3年内的危险明显较对照组为低（2.8%对16.8%，p0.001），其中3年总死亡危险分别为6.0%和11.0%（p0.05）。 证实CEA是治疗重度颈动脉狭窄的最佳治疗方法 (Lancet,1991;337:1235),CEA-无症状颈动脉狭窄获益？,无症状颈动脉粥样硬化的研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）： 综合了北美39家医疗中心1659例ACAS（狭窄程度60%99%） 随机分组情况同NASCET 研究表明CEA对无手术禁忌证的无症状性颈动脉狭窄（60%）者有显著预防中风的疗效。 JAMA 2019; 273: 1421-142,无症状颈动脉狭窄（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）： 联合了30个国家126家医疗中心（1993-2019）3120位无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度60%-99） ACST的亚群分析显示，CEA的益处对年龄小于74岁的患者显著，年龄越小，益处越明显， 但对年龄大于75岁的患者，CEA的益处则不肯定。 对颈动脉狭窄程度而言，狭窄80以下与80%以上的患者均能通过CEA获益，获益程度无差别。 Lancet 2019; 363:1491-1502,CEA-无症状颈动脉狭窄获益？,NASCET=(1-a/b)100% ECST=(1-a/c)100%,a,b,c,d,颈动脉狭窄程度的判断,AHA制定的手术指征,1、绝对手术指征： 6个月内有TIA症状，颈动脉狭窄度70； 6个月有轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度70。,AHA制定的手术指征,2、相对手术指征： 无症状性颈动脉狭窄度70； 有症状性狭窄度50%-69 无症状性颈动脉狭窄度70，但检查提示颈动脉狭窄病变为不稳定斑块（即狭窄病变处于不稳定状态）。,AHA制定的治疗中心的基本要求,有症状的病例： 围手术期总卒中和死亡率不应超过5%； 无症状病例： 并发症及病死率不应超过3%； 对于初发脑梗塞患者： 不应超过7% 再发的颈动脉狭窄： 不能超过10%。 原则上不鼓励所有医疗机构均开展CEA手术,北京协和医院血管外科CEA的情况,如何提高CEA的安全性？,TIPs-1: 术前开始服用阿司匹林,我们的经验,AAN 推荐,症状性或无症状性颈动脉狭窄患者，在CEA术前即开始口服阿司匹林，术后至少继续口服3个月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等终点事件的发生（Level A)。,CEA术前就开始口服阿司匹林 (75-100 mg/天) ，并持续到CEA术后。,TIPs-2: 麻醉选择-个体化,全麻：可降低脑组织的代谢及增加脑血流，麻醉师可管理病人的气道和呼吸，并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及可暴露良好的手术视野。 颈丛麻醉：颈丛麻醉创伤小，术中病人可以保持清醒状态，便于术中及时了解脑血供情况。 最近几年欧洲进行了一项CEA全球的全麻或颈丛麻醉下的前瞻性多中心临床研究，北京协和医院血管外科会同神经科、麻醉科参加了此项临床研究，最新的研究结果已经在Lancet杂志公布。,TIPs-2: 麻醉-个体化,我们的经验,GALA的最新结果,根据患者的个体情况选择合适的麻醉方式：全麻或区域阻滞麻醉。,TIPs-3: 颈动脉转流管的应用,我们的经验,76.5% 建立转流 术中阻断两次颈动脉； 平均阻断时间3分钟； 23.5% 未建立转流 平均阻断时间12分钟;,优点： 缩短阻断时间； 保证持续脑供血； 为术者争取充裕的操作时间； 缺点： 置管栓塞风险； 内膜损伤； 影响术野操作；,术中颈动脉转流的指征,临床症状（颈丛麻醉下） 脑电/ TCD监测指标 对侧颈动脉狭窄或闭塞 颈动脉反搏压40mmHg,TIPs-4: TCD 监测,神经内科TCD监测 血流监测 微栓监测 过度灌注评估,TCD 监测,TCD 监测,记录: 血流动力学变化； 微栓子信号Microembolic signal ，MES)；,TCD监测的重要性: 判断手术期脑卒中原因； 如果监测到高速率的微栓子信号，可在“最佳窗口期”进行药物治疗； 促进术者的技术改进和提高； 可用作CEA的质量控制手段； 脑血流评价、过渡灌注防范的评估,TCD监测：质量控制体系,避免误解: 术中监测不仅仅是用于确定是否建立转流的阈值！ 术中监测可用作CEA和CAS的术中质量控制手段!,术中TCD监测,图1:TCD监测术前MCA血流速度（90cm/s） 图2:颈动脉阻断时MCA流速（22cm/s）,图3：放置颈动脉转流管后MCA的流速(29cm/s) 图4：术后恢复脑灌注2分 返搏压20/18mmHg，血压160/65mmHg 钟，血压163/65mmHg，MCA流速198cm/s,图5：术后恢复脑灌注15分钟，血压131/55mmHg MCA血流速度136cm/s,TIPs-5：颈动脉补片,我们的经验,补片使用率80.0% 均为人工补片 无早期血栓 无再狭窄； 无感染； 指征: 颈内动脉直径4mm： 可以不使用补片； 颈内动脉直径4mm建议使用补片；,优点：降低再狭窄发生率 缺点：血管缝合时间相对延长；感染的风险； 补片材料选择：人工补片、静脉补片无明显差异；,颈动脉补片在CEA中的应用,应用补片可以减少再狭窄的发生率： 一项前瞻性、随机临床研究中，比较了在CEA中使用聚亚安酯（Polyurethane）补片（206例）与不使用补片（216例）的预后，未使用补片组颈动脉阻断时间显著短于使用补片组，但两组围手术期死亡率和神经系统并发症发生率相似（1.9与3.9，p0.21） 术后3月随访:使用补片组再狭窄率显著低于未使用补片组（1.1与8.9，p0.001）,颈动脉补片在CEA中的应用,一般认为： 颈内动脉在4mm一下的应当应用补片，而颈内动脉大于5mm以上的可以不用补片，直接缝合。,双侧CEA，左侧术后3年、右侧术后2年,未应用补片术后3个月发生再狭窄,TIPs-6：术中脑血流/脑电图监测的应用,术中监测是判断手术中效果的重要指标 北京协和医院血管外科和神经科共同开展了CEA术中TCD监测的临床研究 术中脑电图（EEG）监测也是很重要的监测手段，有助于判断在颈动脉阻断时的脑供血情况，依此可以作为建立术中颈动脉转流的重要依据。,术前、术中及术后Narco trend,栓子脱落,颈动脉颅外段完全闭塞,术后监护、用药,心电监护： 防治心血管事件 控制血压： 防止过度灌注损伤 高危病人应用药物保护（激素、脱水药等） 抗血小板药物： 阿司匹林、波立维 一般不需要抗凝,影响CEA围手术期安全性的因素,术中阻断颈动脉导致颅内缺血 术中微栓脱落致脑栓塞事件 过渡灌注综合征致脑水肿及脑出血高灌注综合征发生率为1044，脑出血的发生率为0.53.3#,放置转流管后,颈动脉阻断前,颈动脉阻断后,#：Karapanayiotides T,et alPostcarotid endartereetomy hyperperfusion or repefusion syndromeStroke 2019; 36：21-26,脑保护装置下的颈动脉腔内介入治疗,北京协和医院血管外科 刘昌伟 刘暴,CAS的历史,1979首次应用颈动脉球囊扩张 1989首次应用颈动脉球扩支架 支架易于受压变形 30天内并发症较高10%,解剖及影像学,局部神经功能损害表现,Motor cortex,Brocas area,Sensary cortex,Wernickes area,Visual cortex,Cerebellum,颈内动脉的分段,颈内动脉的扭曲,颈内动脉及主要分支,颈内动脉及主要分支,Circle of Willis,数字减影,原始图像,数字减影后的图像,颈动脉狭窄腔内支架治疗指征,外科入路困难(狭窄部位较高)的症状性严重狭窄； 伴发内科严重疾病的高危病人； 症状性狭窄有下列之一的： 放疗后再狭窄； CEA后再狭窄； 拒绝CEA； 夹层性狭窄； 纤维肌发育不良； 大动脉炎； 严重狭窄合并对侧闭塞，拟行心脏手术，需要在之前进行治疗； 严重的颈动脉狭窄，发生急性闭塞导致脑卒中； 假性动脉瘤；,病人的选择 导管鞘或导引导管 病变选择 脑保护装置 神经系统检查 预扩张 术前影像检查 支架的选择 (Duplex, MRA, CTA, DSA) 支架类型 术前药物准备 后扩张 抗凝治疗 CAS后神经系统检查 穿刺区域 CAS后的随访,CAS的关键问题,and many more.,病灶选择,溃疡病变也可以选择CAS,CAS溃疡病变,术前准备/术中用药,阿司匹林100mg Qd/波立维75mg Qd,普通肝素5000-10000I.U. ACT 250 300 s,后扩张前阿托品 1mg，2-3min,受体-阻滞剂 (血流动力学不稳定),CAS过程中常用药物,肝素 鱼精蛋白 尿激酶 rt-PA 抗血小板聚集药物,颈动脉超选造影,Judkins Right + Terumo-wire (soft, angled),三种类型主动脉弓所需造影导管,Judkins Right Headhunter H1,Simmons Vitek Headhunter H3,Simmons Vitek Headhunter H3,CAS步骤（1）,病变造影,Terumo软导丝进入颈外动脉,CAS步骤（2）,应用诊断导管进入颈外动脉,换用0.035Terumo硬导丝,CAS步骤（3）,脑保护装置通过狭窄病变,打开脑保护装置,CAS（4）,定位支架,支架释放,CAS步骤（5）,后扩张,收回脑保护装置前造影,CAS步骤（6）,回收脑保护装置,回收脑保护装置后造影,如何选择脑保护装置,逆向血流,MO.MA,“远端保护装置”,“近端保护”,近端血流阻断指征,颈内动脉粥样硬化患者 高栓子风险病变的第一选择 新鲜血栓病变 软溃疡斑块 长的亚闭塞病变 扩散的颈内动脉病变 易碎的, 不稳定的斑块 多普勒超声检查和血管造影 近期经常性的症状 (例如：有“口吃”TIA的病人) 推荐用于严重复杂的解剖结构 很难进入ICA因为ICA-CCA起始部角度很大，或者非常迂曲的ICA。 远端保护没有合适的铆钉区,血液抽吸,3个20cc的注射器通过工作通道做三次缓慢的抽吸. 第三个注射器用来检查斑块，将血液冲到装置所带的滤网中). 如果滤网中没有碎片,可以收缩球囊终止血流阻断, 否则继续进行抽吸,MO.MA 绝对禁忌症,颈外动脉狭窄,颈动脉分叉前狭窄,MO.MA 相对禁忌症,对侧颈动脉闭塞,脑保护伞相对禁忌症,远端颈内动脉病变,远端颈内动脉严重扭曲,栓塞预防,男, 69 yrs TIA 3 周,BUS 颈动脉严重狭窄合并钙化,CT （）,CAS后血流变慢（1）,CAS后血流变慢（2）,CAS后血流变慢（3）,取出脑保护装置！,严重狭窄是否适合用保护伞,男, 74 yrs TIA 4 ds Duplex: 颈动脉接近闭塞,保护伞打开！,颈动脉痉挛Full Basket,Stent / PTA后痉挛,颈动脉痉挛可能的原因,可能的原因: 保护伞堵塞 颈动脉夹层 痉挛,保护伞突然移位,病人的安全高于一切！不要挑战！,术前,主动脉弓形态,术中,术中评估,术中,术中,术中,术中,术中,术中释放脑保护伞,术中送支架,术中释放支架,术中回收滤器,术后,术后,术后,术前、术中及术后Narco trend,栓子脱落,术后,术后出现一过性左侧肢体无力，尿失禁，命名性失语,术前MRI 术后24小时CT,CAS基本要点三大环节,术前： 指征掌握 抗血小板、解痉药； 术中： 操作技术；支架和保护伞的选择； 尽量减少球囊扩张的次数（2次）； 术中抗凝； 允许适当的残余狭窄(10%-20%)； 过犹不及！ 术后： 抗血小板、降脂 严格随访,2009-2019年最新RCT研究进展,ICSS（The International Carotid Stenting Versus Surgery Trial） 症状性病例 围手术期30天内和术后6个月结论 围手术期30天内：CAS在脑卒中、死亡和围手术期心梗发病率明显高于CEA（8.5%VS 5.1%) 术后6个月：CAS发生再狭窄（70%)的比例是CEA的3倍 结论：CEA为首选，CAS仅是一种备用治疗选择（拒绝CEA、药物治疗无效且手术风险极大、解剖因素）,2009-2019年最新RCT研究进展,The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) 始于1992年，由欧洲、澳大利亚和加拿大等22个临床中心联合完成；,1.Ederle J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2019; 4: CD000515. 2. Eckstein HH, et al. Lancet Neurol 2019; 7: 893902.